清肺化痰針刺法聯(lián)合桑白皮湯加味治療重癥肺炎（痰熱壅肺證）的療效研究*

孫 青 錢培培 郝明澤 郭建中

（山東省聊城市第二人民醫(yī)院，山東第一醫(yī)科大學(xué)附屬聊城二院，山東 聊城 252600）

重癥肺炎為臨床危重癥，多由細(xì)菌、病毒等感染所致，病情發(fā)展迅速，常伴有感染性休克、呼吸衰竭、多器官功能衰竭[1]。經(jīng)積極搶救治療后，重癥肺炎的死亡率有所下降，但患者仍易合并呼吸道損傷、免疫功能異常等，嚴(yán)重影響他們的臨床預(yù)后[2]。重癥肺炎在中醫(yī)學(xué)屬于“風(fēng)溫肺熱病”范疇，外邪侵襲是其發(fā)病的重要條件之一，痰、熱、毒、瘀、虛為其病機特點，痰熱壅肺證是最常見證型[3]。桑白皮湯出自《古今醫(yī)統(tǒng)》，功效為清肺降氣、化痰止嗽。研究顯示[4]，桑白皮湯配合西醫(yī)常規(guī)治療慢性阻塞性肺疾病急性加重期（痰熱郁肺證）的療效確切，能顯著改善患者的癥狀、肺功能。也有研究證實對肺炎患者在給予中藥湯劑治療基礎(chǔ)上聯(lián)合針刺的療效更佳，且安全良好[5]。本研究旨在探討清肺化痰針刺法聯(lián)合桑白皮湯加味對重癥肺炎（痰熱壅肺證）的治療效果?，F(xiàn)報告如下。

1 資料與方法

1.1 病例選擇 診斷標(biāo)準(zhǔn)：重癥肺炎診斷參見《中國急診重癥肺炎臨床實踐專家共識》[6]擬定；痰熱壅肺證診斷參見《社區(qū)獲得性肺炎中醫(yī)診療指南（2018修訂版）》[7]擬定。納入標(biāo)準(zhǔn)：符合上述診斷標(biāo)準(zhǔn)；年齡40～70歲；無生命危險；對本治療方案知情，并簽署《同意書》。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴心、肝、腎嚴(yán)重功能不全者；對研究藥品過敏者；伴肺栓塞、肺結(jié)核等肺系疾病者；合并惡性腫瘤者；有胸部手術(shù)者；伴其他感染性疾病者。

1.2 臨床資料 選擇2019年12月至2021年3月在我院就診的重癥肺炎患者88例，按照隨機數(shù)字表法分為對照組與治療組各44例。對照組男性26例，女性18例；年齡52～68.50歲，平均（56.33±6.41）歲；急性生理和慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評分[6]18～26分，平均（22.49±3.04）分。治療組男性 29例，女15例；年齡50.5～70歲，平均（56.41±6.26）歲；APACHEⅡ評分17～27分，平均（22.55±3.11）分。兩組患者的臨床資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準(zhǔn)。

1.3 治療方法 基礎(chǔ)治療：給予吸氧、營養(yǎng)支持、補液以及物理治療等，必要時行小潮氣量機械通氣。對照組[6]給予注射用美羅培南（浙江海正藥業(yè)股份有限公司，批號為080801），1.0 g，加入0.9%氯化鈉注射液100 mL中靜滴，每天3次；注射用阿奇霉素（西安利君制藥有限責(zé)任公司，批號為20160219），每次0.5g，加入5%葡萄糖注射液250 mL靜滴，每天1次，連續(xù)3 d，后改為阿奇霉素（石藥集團歐意藥業(yè)有限公司，批號274111808）0.5 g口服；獲得肺炎病原學(xué)結(jié)果則根據(jù)藥敏試驗結(jié)果行目標(biāo)性治療。雙歧桿菌三聯(lián)活菌散（上海信誼藥廠有限公司，批號為04720150830）2 g口服，每天3次。治療組在對照組的基礎(chǔ)上給予桑白皮湯加味：桑白皮15 g，法半夏12 g，紫蘇子12 g，杏仁10 g，浙貝母 10 g，山梔子12 g，黃芩12 g，黃連12 g，石膏9 g，瓜蔞10 g，桔梗9 g。每天1劑，由本院煎藥室代煎，混合藥液約400 mL，分2次溫服。同時聯(lián)合清肺化痰針刺法，針刺大椎（向上斜刺0.5～1寸）、肺俞（雙側(cè)，斜刺0.5～0.8寸）、膻中（平刺0.3～0.5寸）、尺澤（雙側(cè)，直刺0.3～0.5寸）、合谷（雙側(cè)，直刺0.5～0.8寸）、豐?。p側(cè)，直刺1～1.5寸），局部穴位皮膚常規(guī)消毒，采用一次性無菌針灸針，施以提插捻轉(zhuǎn)瀉法，得氣后留針30 min，每日1次。兩組連續(xù)治療10 d。

1.4 觀察指標(biāo) 1）生理學(xué)指標(biāo)、年齡、格拉斯評分、嚴(yán)重器官系統(tǒng)功能不全評分參照APACHEⅡ評分[6]。2）體溫、白細(xì)胞計數(shù)、胸部X線、動脈血氧飽和度、氣管分泌物評分參照臨床肺部感染評分（CPIS）[8]。3）痰熱壅肺證癥狀評分參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）》[9]標(biāo)準(zhǔn)。4）血清C反應(yīng)蛋白（CRP）和降鈣素原（PCT）水平：在治療前及治療結(jié)束后晨起患者空腹時抽取靜脈血約3 mL，3 000 r/min離心10 min，冷藏血清待測，運用酶聯(lián)免疫吸附法在多功能生化儀（美國Vitors-250）上檢測。

1.5 療效標(biāo)準(zhǔn) 按照《中醫(yī)病證診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》[10]擬定。顯效：癥狀及陽性體征消失，X線復(fù)查肺部病灶基本被吸收，痰熱壅肺證減分率≥70%。有效：癥狀體征有所好轉(zhuǎn)，X線復(fù)查肺部病灶未完全吸收，痰熱壅肺證減分率≥30%，＜70%。無效：癥狀體征無好轉(zhuǎn)，痰熱壅肺證減分率＜30%。痰熱壅肺證減分率=（發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促的治療前總評分-發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促的治療后總評分）（/發(fā)熱、咳嗽、痰壅、氣促的治療前總評分）?？傆行?顯效率+有效率。

1.6 統(tǒng)計學(xué)處理 應(yīng)用SPSS21.0統(tǒng)計軟件。計量資料以（）表示，比較均行t檢驗；計數(shù)資料用率表示，比較行χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組治療前后APACHEⅡ及CPIS評分比較 見表1。治療后，兩組APACHEⅡ及CPIS評分顯著降低（P＜0.01），且治療組顯著低于對照組（P＜0.01）。

表1 兩組治療前后APACHEⅡ及CPIS評分比較（分，±s）

表1 兩組治療前后APACHEⅡ及CPIS評分比較（分，±s）

注：與本組治療前比較，*P＜0.01；與對照組治療后比較，△P＜0.01。下同。

組別 時間APACHEⅡCPIS治療組（n=44）對照組（n=44）治療前治療后治療前治療后22.55±3.11 14.93±2.18*△22.49±3.04 18.03±2.51*6.90±0.82 3.44±0.41*△6.94±0.79 4.71±0.55*

2.2 兩組治療前后痰熱壅肺證癥狀評分比較 見表2。治療后，兩組痰熱壅肺證癥狀評分明顯減少（P＜0.01），且治療組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表2 兩組治療前后痰熱壅肺證癥狀評分比較（分，±s）

表2 兩組治療前后痰熱壅肺證癥狀評分比較（分，±s）

組別 時間 發(fā)熱 咳嗽 痰壅 氣促治療組（n=44）對照組（n=44）治療前治療后治療前治療后3.26±0.38 1.13±0.16*△3.30±0.40 1.65±0.25*3.23±0.37 1.21±0.16*△3.19±0.36 1.71±0.26*3.23±0.39 1.15±0.18*△3.27±0.38 1.68±0.27*3.18±0.38 1.14±0.14*△3.21±0.39 1.63±0.22*

2.3 兩組治療前后血清CRP和PCT水平比較 見表3。治療后，兩組血清CRP和PCT水平明顯降低（P＜0.01），且觀察組明顯低于對照組（P＜0.01）。

表3 兩組治療前后血清CRP和PCT水平比較（±s）

表3 兩組治療前后血清CRP和PCT水平比較（±s）

組別治療組（n=44）對照組（n=44）時間治療前治療后治療前治療后CRP（mg/L）71.30±7.99 15.40±1.91*△71.44±7.93 22.95±3.01*PCT（ng/mL）2.79±0.33 0.44±0.06*△2.85±0.34 0.64±0.08*

2.4 兩組臨床療效比較 見表4。治療組的總有效率明顯高于對照組（P＜0.05）。

表4 兩組臨床療效比較（n）

3 討 論

重癥肺炎的病位在肺，中醫(yī)學(xué)認(rèn)為肺主氣、司呼吸、外合皮毛，外感溫?zé)峄蝻L(fēng)溫邪毒首先犯肺，肺氣郁閉不宣，郁而化熱，熱傷肺津，煉液成痰，或者素有宿痰，內(nèi)蘊日久化熱，痰與熱結(jié)，壅阻于肺，發(fā)展為痰熱壅肺之證[10]。因此，中醫(yī)治宜清熱解毒、宣肺化痰。桑白皮湯加味方中桑白皮宣肺化痰，利氣平端，為君藥；黃芩、黃連、山梔子清肺瀉熱；輔以浙貝母、紫蘇子、法半夏降氣消痰，止咳平喘；瓜蔞清熱滌痰、寬胸散結(jié)，且可導(dǎo)痰熱從大便而下；杏仁降利肺氣以宣上；石膏為清泄肺胃之熱以生津，使宣肺而不助熱，清肺而不留邪，肺氣肅降有權(quán)，喘急可平；桔梗宣肺化痰，且引諸藥入肺經(jīng)，為佐使藥；諸藥配伍，共奏清熱解毒、宣肺化痰之功效。

針刺療法中大椎是三陽督脈之會，針刺能夠益衛(wèi)固表、振奮全身陽氣，發(fā)揮止咳平喘等作用；肺俞為肺臟的背俞穴，為肺脈經(jīng)氣轉(zhuǎn)俞之所，刺激具有解表通絡(luò)、宣肺止咳的功效，且采取瀉法，具有清熱作用；膻中是八會穴之氣會，是宗氣聚會處，刺激可通暢上焦之氣機，達(dá)通絡(luò)理氣祛痰之功；尺澤為肺經(jīng)合穴，刺激能激發(fā)經(jīng)氣，使肺的宣發(fā)與肅降功能協(xié)調(diào)，從而宣降肺氣、止咳平喘；合谷針刺用瀉法，能夠清熱宣肺，以及清陽明之邪熱；豐隆為足陽明胃經(jīng)的腧穴、絡(luò)穴，是治療一切痰病的基礎(chǔ)選穴，有祛痰、和胃降逆、健脾益胃的作用，通過調(diào)理太陰以運化、瀉陽明以清熱的作用來起效。本研究治療結(jié)果顯示，治療后，兩組APACHEⅡ、CPIS、痰熱壅肺證癥狀評分顯著降低，且治療組顯著低于對照組；治療組的總有效率明顯高于對照組。表明在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加清肺化痰針刺法聯(lián)合桑白皮湯加味治療重癥肺炎（痰熱壅肺證），可進一步改善患者的臨床癥狀體征和中醫(yī)證候，提高治療效果。

肺部感染、炎性因子大量釋放是重癥肺炎的主要病理改變[11]。CRP是由肝臟合成的急性相時蛋白，在機體發(fā)生急性感染時明顯增加[12]。PCT為一種無激素活性的降鈣素前體炎癥標(biāo)志物，可反映機體嚴(yán)重感染時的狀態(tài)，其升高程度與炎癥尤其是細(xì)菌感染有著密切關(guān)系[13]。CRP和PCT是重癥肺炎患者病情評估的有效指標(biāo)，也與患者的臨床預(yù)后也存在明顯相關(guān)性[14-15]。本研究治療結(jié)果顯示，治療后，兩組血清CRP和PCT水平明顯降低，且觀察組明顯低于對照組。提示在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上增加清肺化痰針刺法聯(lián)合桑白皮湯加味干預(yù)重癥肺炎患者可進一步抑制炎癥反應(yīng)，從而發(fā)揮一定的治療效果。

綜上，在西醫(yī)常規(guī)治療基礎(chǔ)上，清肺化痰針刺法聯(lián)合桑白皮湯加味治療重癥肺炎（痰熱壅肺證），有助于患者癥狀體征和中醫(yī)證候的改善，提高臨床療效，抑制炎癥反應(yīng)，具有良好的臨床推廣價值。