醫(yī)院檔案資源的有效管理與開發(fā)利用探討

丁兆君

摘 要：婦幼保健院作為具有顯著獨特功能的醫(yī)院，承擔(dān)著全縣婦女兒童健康保障及基本醫(yī)療的重要責(zé)任。在婦幼保健院的管理中，做好檔案管理是非常重要的工作。管理人員需要對此加強研究，不斷探究科學(xué)、合理的工作方法。本文立足婦幼保健院，對檔案資源的來源和價值做出分析，分別針對檔案資源管理措施和開發(fā)利用路徑展開探討，希望能夠給業(yè)界同人帶來一些參考和啟發(fā)。

關(guān)鍵詞：婦幼保健院;檔案資源;價值;管理措施;開發(fā)利用

檔案資源是一類記錄性文檔，面向不同對象，可以形成不同的檔案資源。比如，醫(yī)院內(nèi)部針對醫(yī)務(wù)人員所形成的人事檔案，在醫(yī)療過程中針對病患所形成的病例檔案、以及各類儀器設(shè)備的管理、檢修檔案等，可以說在醫(yī)院工作中產(chǎn)生了多種多樣的檔案資源。信息化時代，檔案資源所具備的信息價值逐漸顯現(xiàn)出來，檔案管理工作開始從單純的管理轉(zhuǎn)向為更高層次的檔案開發(fā)利用，要將檔案本身所包含的信息價值挖掘出來，運用到相關(guān)的工作當(dāng)中，才能為醫(yī)院的發(fā)展提供有效的支撐作用。

一、婦幼保健院的檔案來源和價值分析

1.檔案來源

婦幼保健院作為醫(yī)療體系中的構(gòu)成一環(huán)，和普通的綜合性醫(yī)院存在一定區(qū)別。我院始建于1953年，是一家以保健為中心，以全生命周期信息管理為主線，集保健、醫(yī)療、預(yù)防、科研、教學(xué)、康復(fù)為一體的二級甲等婦幼保健機構(gòu)，為全縣最具規(guī)模的兒童康復(fù)院區(qū)。現(xiàn)有職工309人，其中衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員253人，高級職稱21人。設(shè)置床位220張，實際開放106張。醫(yī)院以大部制建設(shè)為主軸，設(shè)立孕產(chǎn)保健、婦女保健、兒童保健、醫(yī)技保障四大學(xué)科部，設(shè)有產(chǎn)科、婦科、兒科、新生兒科、中醫(yī)科、內(nèi)科、口腔科等20余個臨床科室和6個輔助科室，大?？?、小綜合的運行模式正在形成。同時，我院是山東省婦幼保健院、市人民醫(yī)院、市婦幼保健院、市康復(fù)醫(yī)院醫(yī)聯(lián)體單位，山東第一醫(yī)科大學(xué)大學(xué)生社會實踐基地。現(xiàn)有兒童保健和婦女保健兩個市級臨床重點?？啤?/p>

結(jié)合我院的實際情況，檔案的來源非常豐富，主要包含了九個大類，分別為醫(yī)療檔案、病案檔案、聲像照片檔案、儀器設(shè)備檔案、基本建設(shè)檔案、教學(xué)科研檔案、黨政群工作檔案、財務(wù)會計檔案以及人事檔案，包含了多方面的檔案類型，讓檔案管理工作具有較高的復(fù)雜性和管理難度。因為檔案類型不同，其產(chǎn)生過程、搜集整理、管理利用等方面都會體現(xiàn)出一定差別，給檔案管理人員帶來了更大的工作困難。

2.檔案價值

信息化時代，信息資源所具備的價值越來越高，尤其是得益于一些信息技術(shù)的發(fā)展，讓各種檔案信息資源開始逐漸體現(xiàn)出很高的價值。因此，婦幼保健院需要充分把握檔案資源的價值形成。

一是醫(yī)療價值。在婦幼保健院會產(chǎn)生很多醫(yī)療檔案、病案檔案等檔案資料，其中病患案例非常具有參考借鑒價值，在后續(xù)遇到類似的病患時，可以參考之前的醫(yī)療檔案，能夠提高醫(yī)療工作的效果，給患者帶來更加高效、高質(zhì)量的醫(yī)療服務(wù)。

二是教學(xué)價值。我院是山東第一醫(yī)科大學(xué)的大學(xué)生社會實踐基地，每年都會有相關(guān)專業(yè)的醫(yī)學(xué)生到我院實習(xí)。積累下來的各種醫(yī)療檔案、病案檔案、聲像照片檔案等都可以作為教學(xué)材料，對前來實習(xí)的大學(xué)生進行教學(xué)。不僅如此，在我院的內(nèi)部教育培訓(xùn)中，也可以對這些檔案資源予以利用，做好內(nèi)部教育培訓(xùn)工作，提高衛(wèi)生人員的專業(yè)素質(zhì)。

三是科研價值。對于婦幼保健院，專業(yè)技術(shù)人員除了做好基本的工作之外，還需要進行學(xué)術(shù)研究和科學(xué)探索，積累下來的各類醫(yī)療相關(guān)檔案，便是開展科研的重要基礎(chǔ)。比如，通過對過往一段時間內(nèi)產(chǎn)婦的分娩醫(yī)療檔案分析，可以對本地區(qū)剖宮產(chǎn)率的變化進行研究。此外，也可以從其他疾病資料、婦女兩癌篩查等方面開展科學(xué)研究。

四是管理價值。提供醫(yī)療保健是保健院的核心工作，但保健院并非只有這些工作，還會涉及醫(yī)院管理、人事管理、財務(wù)管理等方面的管理性工作。在這些工作方面，人事檔案、財務(wù)檔案、黨政群檔案就可以發(fā)揮出相應(yīng)的管理價值。比如，通過對人事檔案的分析，結(jié)合相關(guān)人員的實際工作表現(xiàn)，進行合理的崗位調(diào)整，讓每個人到更加適合的崗位上工作。

二、婦幼保健院做好檔案管理的有效策略

通過上述分析可以看出，婦幼保健院的檔案來源較多，存在多方面的積極價值，需要婦幼保健院的檔案管理工作人員形成清楚認(rèn)識。在此基礎(chǔ)上，就要通過合理的措施手段，進一步做好檔案管理的相關(guān)工作。

1.做好檔案的收集整理和歸檔

在婦幼保健院的檔案管理中，做好檔案的收集整理和歸檔，是最為基本的工作，也是檔案管理的前置性工作。

第一，對于病案檔案的管理，在患者出院之后，病歷要交由科室整理、質(zhì)控，然后在規(guī)定時間交送到病案室，并填寫收取登記本，病案室工作人員做好簽收記錄，確認(rèn)已經(jīng)收到病案，避免病歷丟失。

第二，如果因為某些原因?qū)е箩t(yī)師沒能及時將檢查報告單送交到病案室，那么管理人員需要對未能及時收取的資料做好登記，以免后期遺忘。

第三，主管醫(yī)師需要對檢查報告單注意收取，尤其是存在滯后的更要加強關(guān)注。收取之后，要及時送交到病案室，確保病歷資料的完整。

第四，對于患者出院后病歷未能及時交回病案室的科室，病案室與職能部門要對其進行追蹤、分析、改進管理，保障歸檔率。歸檔回收的病案需要包括出院病歷、借閱歸還、復(fù)印等病案。

第五，病案歸檔要保持細(xì)致認(rèn)真，病案號碼要準(zhǔn)確一致，病案室對交回的出院病歷予以核對，確認(rèn)無誤后，才能入庫。

2.加強檔案信息安全管理

對于婦幼保健院的檔案管理，保證信息安全是當(dāng)前時代背景下需要特別關(guān)注的事項。2021年11月1日，《個人信息保護法》正式實施，從法律層面強調(diào)了對個人信息的保護。婦幼保健院檔案中涉及很多個人信息，如果出現(xiàn)信息安全問題，那么就會產(chǎn)生法律風(fēng)險。因此，作為檔案管理人員，就要從多角度做好檔案信息安全管理。

一是要從物理層面做好安全管理。所謂物理層面，是指對檔案信息載體的安全做好管理。比如，對于病案室或者檔案庫要安裝好防盜設(shè)施，避免出現(xiàn)檔案失竊問題。還要做好防水、防火、防蟲蛀、防鼠、防霉等安全保護措施，確保檔案信息載體的安全。對于數(shù)字類的檔案媒介，需要對相關(guān)的儲存硬件做好防護，避免出現(xiàn)損壞。

二是要從檔案信息層面做好安全管理。在檔案信息層面，安全管理需要從多個方面落實：（1）對于病案資料的瀏覽查閱，除了醫(yī)療人員、質(zhì)檢人員和患者之外，其他任何機構(gòu)或個人在未經(jīng)授權(quán)的情況下不得擅自查閱病案資料。（2）對于醫(yī)療糾紛或案件，在沒有做出鑒定之前，任何個人不得擅自轉(zhuǎn)借、轉(zhuǎn)抄或復(fù)印病案資料。（3）醫(yī)務(wù)人員借閱病案資料時，需要按照流程辦理相應(yīng)的借閱手續(xù)，并且要對病案資料妥善保管，不得涂改、轉(zhuǎn)借、拆散、復(fù)印和遺失。（4）住院病歷因醫(yī)療活動或復(fù)印打印而需要帶離病區(qū)時，需要由專門的醫(yī)護人員負(fù)責(zé)攜帶和保管。（5）一般情況下不允許外借病案資料，如果公安機關(guān)、司法機關(guān)因為執(zhí)法需求而需要借閱、復(fù)印病案資料時，需要公安或司法機關(guān)出具相應(yīng)的法定證明以及有效身份證件，之后才能提供相應(yīng)的檔案資料借閱或復(fù)印服務(wù)。需要注意，遇到這種情況時，公安及司法機關(guān)所提供的材料和證明，需由院辦和醫(yī)務(wù)科審核，檔案管理人員不得擅自做主。（6）病案資料復(fù)印件，在申請人核對無誤之后，要有病案室蓋章生效。

3.做好檔案庫房的管理

檔案在完成搜集整理和歸檔之后，需要將其上架入庫，集中到檔案庫房統(tǒng)一保存。由于檔案庫房是檔案資料的集中保管場所，因此需要對檔案庫房做好管理。

第一，需要安排專職的檔案管理人員，對檔案庫房進行專門管理，非管理人員不得擅自進入。

第二，需要在檔案庫房內(nèi)安裝環(huán)境監(jiān)測傳感器，如溫度傳感器、濕度傳感器等，對檔案庫房的環(huán)境溫度、濕度等做好監(jiān)測，并根據(jù)溫濕度的變化，采取合理措施對檔案庫房的內(nèi)部環(huán)境予以調(diào)節(jié)，確保處于良好的狀態(tài)，避免對檔案資料造成損壞。

嚴(yán)禁將易燃易爆物品帶入檔案庫房內(nèi)部，也禁止在檔案庫房內(nèi)吸煙、飲食、喝水等。避免引發(fā)火災(zāi)，或者是污損檔案資料。

要對檔案庫房的安全措施定期展開檢查。比如，對于滅火器要每月檢查一次，確認(rèn)滅火器的效用是否正常。再如，對于監(jiān)控系統(tǒng)也要定期檢查，確認(rèn)監(jiān)控畫面是否正對目標(biāo)，聲音是否正常等。

4.加強病歷檔案質(zhì)量管理

第一，對于臨床科室及醫(yī)務(wù)人員，要按規(guī)定格式和內(nèi)容書寫門（急）診病歷和住院病歷。安排專人（質(zhì)控醫(yī)師、質(zhì)控護士）負(fù)責(zé)本科病歷質(zhì)量，包括基礎(chǔ)、環(huán)節(jié)和終末質(zhì)量的檢查把關(guān)。上級醫(yī)師要指導(dǎo)和檢查下級醫(yī)師病歷的書寫，及時修改、補充和簽名。收到病歷修改通知后，需要24小時內(nèi)完成。

第二，病案室要負(fù)責(zé)病歷首頁醫(yī)療信息的核查，做好疾病和手術(shù)名稱編碼的錄入，保證準(zhǔn)確性。要組織出院病案質(zhì)量檢查，做好結(jié)果分析，總結(jié)問題，并通知相關(guān)科室醫(yī)師在允許的時間內(nèi)修改病歷。

第三，醫(yī)務(wù)科要加強對住院病歷的環(huán)節(jié)質(zhì)量控制，要制定并組織落實病歷管理的規(guī)章制度和檢查評價標(biāo)準(zhǔn)，要對臨床醫(yī)師、新進人員、進修醫(yī)師做好病歷書寫培訓(xùn)，還要定期進行質(zhì)量檢查。

第四，門診部要負(fù)責(zé)門（急）診病歷的管理與檢查，護理部要負(fù)責(zé)病歷中護理內(nèi)容質(zhì)量管理，信息科要負(fù)責(zé)提供電子信息技術(shù)支持。質(zhì)控辦負(fù)責(zé)對住院病歷開展終末質(zhì)量監(jiān)管，匯總檢查結(jié)果并反饋給臨床科室。

5.全面推動數(shù)字化檔案建設(shè)

在婦幼保健院的檔案管理中，還需要注意全面推動數(shù)字化檔案建設(shè)，要從傳統(tǒng)紙質(zhì)檔案的形式脫離出來，以數(shù)字化形式構(gòu)建檔案，不僅可以大量節(jié)約紙張的使用，還可以提高檔案資料的收集、整理和歸檔效率，優(yōu)化保存保管的質(zhì)量。因此，一方面婦幼保健院要全面推動數(shù)字化檔案系統(tǒng)建設(shè)，并且與當(dāng)前醫(yī)院的電子診療系統(tǒng)、醫(yī)院信息化管理系統(tǒng)相結(jié)合，打通數(shù)據(jù)接口，讓數(shù)字化檔案系統(tǒng)可以直接從電子診療系統(tǒng)、信息化管理系統(tǒng)中獲取相應(yīng)的檔案資料，實現(xiàn)自動化的檔案收集和整理。另一方面要對過往的紙質(zhì)檔案資料進行數(shù)字化構(gòu)建，通過數(shù)字化掃描、人工錄入等方式，將以往的紙質(zhì)檔案轉(zhuǎn)化為數(shù)字化檔案。通過數(shù)字化檔案建設(shè)，推動檔案管理進入數(shù)字化時代，大大提升檔案管理的效率和質(zhì)量。

三、婦幼保健院實現(xiàn)檔案資源開發(fā)利用的途徑

除了對檔案資源做好管理之外，還需要加強對檔案資源的開發(fā)利用，要將檔案資源的價值發(fā)揮出來，不能使其沉睡在檔案庫，要讓各類檔案資源為婦幼保健院的工作開展和經(jīng)營發(fā)展形成積極的推動作用。

1.利用醫(yī)療檔案促進醫(yī)療科技創(chuàng)新

婦幼保健院需要不斷提高自身的醫(yī)療水平，加強醫(yī)療科技的創(chuàng)新，給醫(yī)院發(fā)展提供更強有力的技術(shù)支持。首先，就需要從醫(yī)院層面出發(fā)，構(gòu)建起專門的醫(yī)療科研工作小組，依據(jù)醫(yī)院積累的檔案資源，確定具體的科研主題，然后從豐富的檔案資源中，篩選出和科研主題相關(guān)的檔案資料。其次，醫(yī)療科研小組人員通過對這些醫(yī)療檔案資料的分析研究，對患病規(guī)律、診療方法、設(shè)備使用等針對性展開醫(yī)療創(chuàng)新研究，提出全新的醫(yī)療科技。這樣基于醫(yī)療檔案展開醫(yī)療科研，可以幫助婦幼保健院不斷提高自身的醫(yī)療專業(yè)水平。同時，科研的推進還可以實現(xiàn)科研成果轉(zhuǎn)化，為醫(yī)院帶來相應(yīng)的經(jīng)濟效益。

2.利用醫(yī)療檔案保護醫(yī)患雙方權(quán)益

在當(dāng)前社會背景下，醫(yī)院還需要加強對醫(yī)患糾紛的防范。醫(yī)患糾紛的出現(xiàn)不但會影響到醫(yī)院正常經(jīng)營，還可能會導(dǎo)致醫(yī)院的名譽受損。在出現(xiàn)醫(yī)患糾紛的時候，醫(yī)療檔案、病案檔案、聲像照片檔案以及醫(yī)院內(nèi)部監(jiān)控等，都會是用于解決糾紛的重要證據(jù)。因此，對于醫(yī)院來說，在發(fā)生醫(yī)患糾紛的時候，一定要對這些方面的檔案資源進行利用，從中找出相應(yīng)的關(guān)聯(lián)證據(jù)，盡快解決糾紛，保護醫(yī)患雙方的合法權(quán)益。例如，某地一產(chǎn)婦，到婦幼保健院分娩，在入院診斷時就發(fā)現(xiàn)已經(jīng)出現(xiàn)重度胎盤早剝、子癇前期等癥狀，主治醫(yī)師告知產(chǎn)婦有胎窘，會危及產(chǎn)婦生命，但產(chǎn)婦拒絕住院并簽字，最終發(fā)生胎死情況，并且產(chǎn)婦也發(fā)生重大風(fēng)險，經(jīng)過救治保住生命。后來產(chǎn)婦認(rèn)為是醫(yī)院醫(yī)療過失導(dǎo)致胎死，要求醫(yī)院賠償。但醫(yī)院認(rèn)為已經(jīng)盡到了義務(wù)，不存在任何責(zé)任，雙方發(fā)生糾紛。在這個案例中，醫(yī)院最終通過查體、超聲波影像資料、產(chǎn)婦簽字等檔案資料，充分證明醫(yī)院盡到了相關(guān)義務(wù)，風(fēng)險的產(chǎn)生原因在于產(chǎn)婦本身，保護了院方的合法權(quán)益不受侵犯。

3.利用財務(wù)檔案優(yōu)化醫(yī)院經(jīng)營管理

除了對醫(yī)療檔案進行運用外，婦幼保健院的檔案管理還需要注重對財務(wù)檔案的運用。目前，婦幼保健院已經(jīng)進入了高速發(fā)展階段，迫使其需要做好財務(wù)方面的工作，降低成本，提升收入，只有取得合理的收入，才能為醫(yī)院的持續(xù)運轉(zhuǎn)和發(fā)展提供資金支持。為了優(yōu)化經(jīng)營管理，就要對財務(wù)檔案做好利用。首先，可以通過對財務(wù)檔案的分析，了解醫(yī)院的整體收支情況，確定當(dāng)前經(jīng)營狀態(tài)處在什么水平。其次，要對醫(yī)院的經(jīng)營成本加強分析，通過梳理財務(wù)檔案中的支出項目，確定經(jīng)營成本的主要構(gòu)成。最后，針對各項經(jīng)營成本支出，提出優(yōu)化方案，通過合理的措施降低經(jīng)營成本。

4.利用人事檔案優(yōu)化醫(yī)院人事管理

婦幼保健院檔案的開發(fā)利用，還需要注意到人事管理方面的工作。人力資源作為醫(yī)院的重要資源，如何發(fā)揮出人力資源的最大價值，是值得考慮的問題。因此，可以對人事檔案予以利用，優(yōu)化醫(yī)院的人力資源管理工作。比如，可以通過對人事檔案的分析，了解到每個醫(yī)務(wù)人員的其他專業(yè)才能，為其安排一些新的工作事務(wù)，或者可以基于人事檔案分析，組建起醫(yī)院人才儲備隊伍，基于人事檔案選擇具有一定專業(yè)水平和潛力的人員，作為儲備人才隊伍，支撐醫(yī)院的長遠(yuǎn)發(fā)展。

四、結(jié)語

做好檔案資源管理，對于婦幼保健院的發(fā)展具有重大作用。作為檔案管理人員需要從檔案的管理和開發(fā)利用兩個層面切入，通過合理措施，優(yōu)化相關(guān)工作的開展，將檔案資源的價值作用充分發(fā)揮出來。

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（作者單位：費縣婦幼保健院）