超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯和骼筋膜間隙阻滯在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果比較

金茹 劉鴿

[摘要]目的比較超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯和髂筋膜阻滯在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果。方法選擇徐州仁慈醫(yī)院2020年1—12月?lián)衿谶M(jìn)行老年全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)患者80例，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為股神經(jīng)人路阻滯組（A組，n=40）和髂筋膜間隙入路阻滯組（B組，n=40）。兩組均在超聲引導(dǎo)下進(jìn)行，比較分析兩組患者術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量及不同時(shí)間點(diǎn)心率（HR）、平均脈動(dòng)壓（MAP），比較分析術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)靜態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）、PCA自控使用次數(shù)、不良反應(yīng)發(fā)生率和患者滿意度。結(jié)果B組丙泊酚、瑞芬太尼的術(shù)中用量低于A組（P<0.05），B組術(shù)中15，30 min MAP，術(shù)后6、12、24 h靜態(tài)VAS評(píng)分低于A組（P<0.05）;B組術(shù)后PCA的按壓次數(shù)低于A組（P<0.05 ）。B組并發(fā)癥發(fā)生率低于A組，總滿意度高于A組（P<0.05）。結(jié)論超聲引導(dǎo)髂筋膜間隙阻滯鎮(zhèn)痛在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中的應(yīng)用效果顯著優(yōu)于股神經(jīng)阻滯，可有效降低疼痛程度及不良反應(yīng)發(fā)生情況。

[關(guān)鍵詞]股神經(jīng)阻滯;髂筋膜阻滯;全髖關(guān)節(jié)置換;麻醉效果

[中圖分類號(hào)]R614??? [文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼]A??? [文章編號(hào)]2095-0616（2022）02-0089-04

Comparison of the anesthetic effects of ultrasound-guided femoral nerve block and fascia iliaca compartment block in elderly patients undergoing total hip arthroplasty

JIN Ru??? LIU Ge

Xuzhou Renci Hospital，Jiangsu，Xuzhou 221000，China

[Abstract] Objective To compare the anesthetic effects of ultrasound-guided femoral nerve block （FNB）and fascia iliaca compartment block （FICB）in elderly patients undergoing total hip arthroplasty （THA）. Methods A total of 80 patients undergoing elective THA in our hospital from January to December 2020 were randomly divided into the FNB group （group A，n=40）and the FICB group （group B，n=40）according to the random number table method. The surgeries performed on both groups were under ultrasound guidance. The intraoperative dosage of propofol and remifentanil，and the heart rates （HR）and mean arterial pressure （MAP）at different time points of the two groups were comparatively analyzed. In addition，the postoperative static pain score by Visual Analogue Scale （VAS）at different time points，the number of using patient-controlled analgesia （PCA），the incidence of adverse reactions and patient satisfaction of the two groups were comparatively analyzed. Results The intraoperative dosage of propofol and remifentanil in group B was less than that in group A （P<0.05）. The intraoperative MAP at 15 min and 30 min，and the static VAS scores assessed at 6 h，12 h and 24 h after surgery in group B were lower than those in group A （P<0.05）. The number of pressing the PCA pump after surgery in group B was lower than that in group A （P<0.05）.The incidence of adverse reactions of B group was lower than A group，and the total satisfaction of B group was higher than A group （P<0.05）. Conclusion The analgesic effect of ultrasound-guided FICB is significantly better than that of FNB in patients undergoing THA，and the former can effectively reduce pain and the occurrence of adverse reactions.

[Key words] Femoral nerve block;Fascia iliaca compartment block;Total hip arthroplasty;Anesthetic effect

隨著社會(huì)老齡化的加劇，我國(guó)老年人口數(shù)量增多，老年骨折的患者也逐年增加。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)是重建髖關(guān)節(jié)功能的重要手段，老年患者面臨年齡較大，機(jī)體器官功能下降等自身因素，導(dǎo)致其在圍手術(shù)期不良反應(yīng)增加，術(shù)后并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增大，因此對(duì)于老年患者的手術(shù)麻醉應(yīng)當(dāng)格外關(guān)注[1]。有學(xué)者認(rèn)為，有效的麻醉方式是患者平穩(wěn)渡過(guò)圍手術(shù)期的重要保障，選擇合理的麻醉方案，對(duì)促進(jìn)患者術(shù)后康復(fù)、減少并發(fā)癥的發(fā)生至關(guān)重要[2-3]。近年來(lái)，超聲引導(dǎo)下神經(jīng)阻滯麻醉技術(shù)得到快速的發(fā)展，其具有操作簡(jiǎn)單、穿刺創(chuàng)傷小、持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)等優(yōu)點(diǎn)，已廣泛應(yīng)用于外科手術(shù)中。本研究旨在分析比較超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯和骼筋膜阻滯在老年患者全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的麻醉效果，為臨床應(yīng)用提供參考。

1??? 資料與方法

1.1??? 一般資料

選取徐州仁慈醫(yī)院于2020年1—12月收治的80例全髖關(guān)節(jié)置換老年患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字表法分為A組和B組，每組各40例。本研究經(jīng)醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者均知情同意。

納入標(biāo)準(zhǔn)：①擇期進(jìn)行全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)的老年患者;②患者臨床資料完整;③患者及家屬均自愿簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①伴有其他嚴(yán)重?fù)p傷者;②伴有凝血功能障礙以及免疫系統(tǒng)疾病者;③長(zhǎng)期應(yīng)用鎮(zhèn)痛類藥物者;④具有嚴(yán)重臟器功能衰竭等相關(guān)麻醉禁忌者。

1.2??? 方法

患者術(shù)前均常規(guī)禁食6～8 h、禁飲4 h，入室后行心電監(jiān)測(cè)，開(kāi)放靜脈通路，輸注乳酸鈉林格溶液，建立并監(jiān)測(cè)有創(chuàng)動(dòng)脈血壓。兩組患者均實(shí)施全身麻醉，誘導(dǎo)平穩(wěn)后置入氣管導(dǎo)管，雙肺呼吸音對(duì)稱，進(jìn)行機(jī)械通氣。手術(shù)過(guò)程中通過(guò)調(diào)節(jié)靶控灌注維持丙泊酚（Fresenius Kabi AB生產(chǎn)，北京費(fèi)森尤斯卡比醫(yī)藥有限公司分裝，J20171055，規(guī)格：20 ml：0.2 g）及瑞芬太尼（國(guó)藥集團(tuán)工業(yè)有限公司廊坊分公司，H20123422，規(guī)格：1 mg）的濃度，將腦電雙頻指數(shù)范圍維持在40～60間，間斷給予羅庫(kù)澳銨（浙江仙琚制藥股份有限公司，H20123188，規(guī)格：2.5 ml：25 mg）灌注。

A組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯，取患者平臥位，穿刺部位消毒后進(jìn)行鋪巾。將超聲高頻探頭橫向放置于腹股溝韌帶上，在股動(dòng)脈外側(cè)定位股神經(jīng)，應(yīng)用22 G短斜面穿刺針，在股神經(jīng)的外側(cè)上、下方分別注入0.298%羅哌卡因（山西普德藥業(yè)有限公司，H20090270，規(guī)格：89.4 mg）15 ml，使股神經(jīng)充分被藥液包繞。

B組患者實(shí)施超聲引導(dǎo)下骼筋膜間隙阻滯，取患者平臥位，穿刺部位消毒后進(jìn)行鋪巾。將超聲高頻探頭橫向放置于腹股溝韌帶上，辨認(rèn)股動(dòng)靜脈后，將超聲探頭向外側(cè)移動(dòng)找到縫匠肌與骼肌，并確認(rèn)骼筋膜。然后調(diào)整探頭垂直于腹股溝韌帶，應(yīng)用22 G短斜面穿刺針刺入骼筋膜下，回抽無(wú)血流出后，注入0.298%的羅哌卡因2 ml，確認(rèn)穿刺針處于骼筋膜間隙內(nèi)后，繼續(xù)注入羅哌卡因28 ml，保證藥液在骼筋膜間隙內(nèi)充分?jǐn)U散。

1.3??? 觀察指標(biāo)

①藥物用量：比較分析術(shù)中丙泊酚、瑞芬太尼的用量。②麻醉效果：比較分析手術(shù)開(kāi)始后15、30、60 min平均動(dòng)脈壓（MAP）及心率（HR）;分析術(shù)后6、12、24 h靜態(tài)疼痛視覺(jué)模擬評(píng)分（VAS）及術(shù)后PCA自控使用次數(shù)。③并發(fā)癥發(fā)生率：詳細(xì)記錄和統(tǒng)計(jì)患者手術(shù)以后寒戰(zhàn)、惡心、嘔吐以及尿潴留等并發(fā)癥的發(fā)生情況。④患者滿意度：應(yīng)用科室自擬調(diào)查問(wèn)卷分析評(píng)估患者對(duì)于鎮(zhèn)痛效果的滿意度情況，量表發(fā)放80份，回收率為100%，量表信度為0.912，劃分為非常滿意、滿意以及不滿意，>90為非常滿意、60～90分為滿意，<60分為不滿意。滿意度=（非常滿意+滿意）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.4??? 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

2??? 結(jié)果

2.1??? 兩組患者一般資料比較

本研究共納入80例患者，兩組患者性別比例、年齡、體重、身高及手術(shù)時(shí)間差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見(jiàn)表1。

2.2??? 兩組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量比較

B組患者術(shù)中丙泊酚和瑞芬太尼用量低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表2。

2.3??? 兩組患者術(shù)中MAP和HR比較

B組患者術(shù)中15、30 min MAP低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表3。

2.4??? 兩組患者術(shù)后VAS以及PCA次數(shù)比較

B組患者術(shù)后6、12、24 h評(píng)估靜態(tài)VAS評(píng)分低于A組（P<0.05）;B組術(shù)后PCA的按壓次數(shù)低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表4。

2.5??? 兩組患者術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較

手術(shù)后，A組應(yīng)用麻醉措施后并發(fā)癥發(fā)生率為40.0%，高于B組的17.5%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見(jiàn)表5。

2.6??? 兩組患者麻醉效果滿意度比較

B組患者麻醉效果滿意度為85.0%，高于A組的65.0%，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05），見(jiàn)表6。

3??? 討論

老年患者因年齡較大，身體功能下降，同時(shí)可能伴有糖尿病、高血壓、心臟病等疾病，在手術(shù)時(shí)若血壓、心率等指標(biāo)變化較大，容易引發(fā)危險(xiǎn)。全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)術(shù)中創(chuàng)傷較大，疼痛較為明顯，使用過(guò)多的靜脈麻醉藥物對(duì)老年患者肝腎功能、心肺功能均有可能造成較為顯著的影響，增加并發(fā)癥的發(fā)生，因此對(duì)手術(shù)麻醉的要求較高[4-5]。

近年來(lái)，區(qū)域神經(jīng)阻滯發(fā)展較為迅速，同時(shí)超聲引導(dǎo)技術(shù)的使用在臨床麻醉中，能夠更為直觀地觀測(cè)穿刺部位周圍結(jié)構(gòu)位置關(guān)系，在穿刺過(guò)程中可以動(dòng)態(tài)地觀察穿刺深度和局麻藥擴(kuò)散程度，相對(duì)于傳統(tǒng)的盲穿，有效提升了定位的準(zhǔn)確性，能夠減少失誤次數(shù)，進(jìn)一步提高了區(qū)域神經(jīng)阻滯的可靠性和安全性[6]。區(qū)域神經(jīng)阻滯技術(shù)相較于腰硬聯(lián)合麻醉、全身麻醉等麻醉方式，具有更加穩(wěn)定的血流動(dòng)力學(xué)波動(dòng)[7]，將其應(yīng)用于全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)當(dāng)中，能夠減少阿片類藥物的使用，有效降低手術(shù)并發(fā)癥的發(fā)生率[8]。有學(xué)者研究報(bào)道患者術(shù)后恢復(fù)時(shí)間也相對(duì)比較短，進(jìn)一步實(shí)現(xiàn)了加速康復(fù)外科（ERAS）的理念[9-10]。

與股神經(jīng)阻滯相比較，骼筋膜間隙神經(jīng)阻滯不僅能夠阻滯股神經(jīng)，還能夠同時(shí)阻滯股外側(cè)皮神經(jīng)和閉孔神經(jīng)[11]，對(duì)于降低老年患者全髖關(guān)節(jié)置換手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥的發(fā)生有良好的預(yù)防作用[12]。本研究比較了超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯和骼筋膜阻滯兩種麻醉方式應(yīng)用于老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的效果。本研究顯示，實(shí)施超聲引導(dǎo)下骼筋膜阻滯患者術(shù)中的丙泊酚和瑞芬太尼用量明顯少于股神經(jīng)阻滯術(shù)中用量（P<0.05），其術(shù)后VAS評(píng)分降低，PCA次數(shù)以及不良反應(yīng)例數(shù)減少，患者滿意度高。該結(jié)果與張高嬌等[13-15]研究的超聲引導(dǎo)下骼筋膜間隙阻滯的VAS評(píng)分、并發(fā)癥發(fā)生率低等結(jié)果一致。這一結(jié)果表明，實(shí)施超聲引導(dǎo)下骼筋膜阻滯術(shù)能夠降低麻醉藥物對(duì)患者的影響，減少患者的應(yīng)激反應(yīng)，更有利于手術(shù)的進(jìn)行，提升手術(shù)效果。同時(shí)患者術(shù)后的疼痛感得到有效緩解，可早期下床，減少靜脈血栓的形成，有助于術(shù)后患者的恢復(fù)性鍛煉，有利于患者的康復(fù)。

綜上所述，與超聲引導(dǎo)下股神經(jīng)阻滯相比，骼筋膜間隙阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)老年患者的麻醉效果更好，術(shù)中藥物用量較少，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更優(yōu)，有效降低VAS評(píng)分，且不良反應(yīng)發(fā)生率較低，患者滿意度較高，值得臨床借鑒推廣。但本研究樣本量偏小，下一步還要進(jìn)一步加大研究樣本量，為臨床麻醉工作提供充足的依據(jù)。

[參考文獻(xiàn)]

[1]吳俊山，張銓，胡貴，等.超聲引導(dǎo)下穿刺定位行腰叢-坐骨神經(jīng)阻滯麻醉在高齡人工膝關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用效果[J].中國(guó)當(dāng)代醫(yī)藥，2018，25（33）：122-124.

[2]趙俊鋒，陳丹祎.不同麻醉方法對(duì)老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者術(shù)后深靜脈血栓形成的影響[J].血栓與止血學(xué)，2019，25（6）：990-991.

[3]盧永媚，李艷華.老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的麻醉研究進(jìn)展[J].現(xiàn)代醫(yī)藥衛(wèi)生，2019，35（4）：547-550.

[4] McGraw-Tatum，Molly A，Niclole E.A Prospective，Randomized Trial Comparing Liposomal Bupivacaine vs Fascia Iliaca Compartment Block for Postoperative Pain Control in Total Hip Arthroplasty[J].JOURNAL OF ARTHROPLASTY，2017，32（7）：2081-2085.

[5]黃曉萍，喻耀華.骼筋膜間隙阻滯聯(lián)合全身麻醉對(duì)髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛及炎癥應(yīng)激介質(zhì)分泌的影響[J].海南醫(yī)學(xué)院學(xué)報(bào)，2018，24（5）：604-607.

[6]陳慧，胡曉斌.超聲引導(dǎo)下骼筋膜阻滯麻醉在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2019，24 （6）：1284-1286.

[7] Williams Huw，Paringe Vishal，Shenoy S.Standard preoperative analgesia with or without fascia iliaca compartment block for femoral neck fractures[J].Journal of Orthopaedic Surgery，2016，24（1）：31-35.

[8]嚴(yán)偉，楊同文.超聲引導(dǎo)下行骼筋膜阻滯麻醉臨床效果對(duì)比觀察[J].人民軍醫(yī)，2019，62 （2）：151-154.

[9]葉琴，許宏春，吳樂(lè)，等.不同鎮(zhèn)痛方式對(duì)老年患者髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后快速康復(fù)的影響[J].湖北民族大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2020，37 （4）：28-32.

[10]秦文東，姚鶯，白剛.超聲引導(dǎo)下腰叢復(fù)合坐骨神經(jīng)阻滯對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)麻醉效果及術(shù)后疼痛的影響[J].廣西醫(yī)科大學(xué)學(xué)報(bào)，2018，35 （9）：1270 —1273.

[11]單濤，孟慶勝，尹駿，等.超聲引導(dǎo)連續(xù)前路腰方肌阻滯用于全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果[J].中華麻醉學(xué)雜志，2019，39 （7）：840-843.

[12]高翔，夏曉瓊，王亮，等.三種常見(jiàn)麻醉方式對(duì)全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)的老年患者術(shù)后轉(zhuǎn)歸的影響[J].臨床麻醉學(xué)雜志，2018，34（7）：669-672.

[13]張高嬌，林小雷，張歸帆.超聲引導(dǎo)下骼筋膜間隙阻滯在老年全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者中鎮(zhèn)痛應(yīng)用[J].浙江創(chuàng)傷外科，2021，26（2）：354-355.

[14]樊雅玲，鄭崗，陳旭，等.超聲引導(dǎo)下不同人路持續(xù)骼筋膜間隙阻滯在全髖關(guān)節(jié)置換術(shù)中的應(yīng)用[J]. 臨床麻醉學(xué)雜志，2019，35 （3）：247-252.

[15]趙峰，楊光，黃禮兵，等.骼筋膜腔阻滯聯(lián)合喉罩在老年患者髖部骨折術(shù)中的臨床應(yīng)用[J].東南國(guó)防醫(yī)藥，2018，20 （6）：52-55.