甲狀腺癌術后甲狀旁腺功能減退1例的藥學監(jiān)護

林海敏 吳嘉瑜

[摘要]目的依據(jù)1例甲狀腺癌術后甲狀腺旁腺功能減退患者探討其藥學監(jiān)護切入點。方法對1例甲狀腺癌術后甲狀腺功能減退患者通過進行血鈣檢測并對其用藥方案進行分析，同時根據(jù)左甲狀腺素鈉片與維生素D等的合理應用情況進行藥學分析。結果患者在住院后，臨床藥師通過對其開展依從性教育，左甲狀腺素鈉片、碳酸鈣D3片以及骨化三醇軟膠囊等的合理使用及相互作用作為藥學監(jiān)護的切入點，使其合理用藥情況得到有效保證，經(jīng)住院治療后其甲狀腺功能減退的情況得到顯著改善，臨床效果較好，患者預后狀況相對較好。結論本病例通過采用左甲狀腺素鈉、鈣劑以及維生素D進行治療，使其甲狀腺功能得到顯著改善，預后狀況良好，在臨床治療期間臨床藥師通過對其進行藥學監(jiān)護，能夠為后期用藥方案的調整提供有效參考。

[關鍵詞]甲狀腺癌;甲狀旁腺功能減退;維生素D;左甲狀腺素鈉片

[中圖分類號]R736.1??? [文獻標識碼]A??? [文章編號]2095-0616（2022）02-0197-04

Pharmacological monitoring on hypoparathyroidism in a patient undergoing thyroid cancer surgery

LIN Haimin??? WU Jiayu

1. Department of Pharmacy，F(xiàn)oshan Hospital of Traditional Chinese Medicine in Guangdong Province，Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China;2. Department of Vascular and Thyroid Surgery，the First People's Hospital of Foshan City in Guangdong Province，Guangdong，F(xiàn)oshan 528000，China

[Abstract] Objective To investigate the entry point of pharmacological monitoring on hypoparathyroidism for a patient undergoing thyroid cancer surgery. Methods A patient with hypoparathyroidism after thyroid cancer surgery was tested for blood calcium and the corresponding medication regimen was analyzed，and pharmacological analysis was conducted based on the rational application of levothyroxine sodium tablets and vitamin D，etc. Results Upon admission of the patient，the clinical pharmacist ensured the rational use of medication through compliance education and taking the rational use and interaction of levothyroxine sodium tablets，calcium carbonate D3 tablets，and calcitriol soft capsules as the entry point for pharmacological monitoring. The hypoparathyroidism improved significantly after hospitalization，with relatively sound clinical efficacy and good prognosis. Conclusion The thyroid function of this patient is significantly improved with good prognosis after being treated with levothyroxine sodium，calcium agent and vitamin D. Meanwhile，the pharmacological monitoring conducted by the clinical pharmacist during clinical treatment can provide effective references for the adjustment of medication regimen in the future.

[Key words] Thyroid cancer;Hypoparathyroidism;Vitamin D;Levothyroxine sodium tablets

近年來，受各種因素的影響致使甲狀腺癌的發(fā)病率呈遞增趨勢，對人們的身體健康及生命安全均產(chǎn)生不利影響[1]。臨床中主要借助外科手術對甲狀腺癌患者進行治療，伴隨著醫(yī)療技術的進步其手術的有效性與安全性均明顯提高，但喉返神經(jīng)及甲狀腺損傷等術后并發(fā)癥情況仍在部分患者中存在，影響其預后[2]。據(jù)調查顯示，0.4%～33%的患者在術后出現(xiàn)永久性甲狀旁腺功能減退。該疾病主要以手足及面部肌肉存在針刺麻木等臨床表現(xiàn)為主，病情嚴重者會因膈肌痙攣而導致死亡[3-4]。臨床治療期間，對于甲狀旁腺功能減退患者而言，需長期進行維生素D與鈣劑補充，但若劑量過大則會導致患者出現(xiàn)泌尿系統(tǒng)結石及血管硬化;而劑量不足則會引發(fā)四肢抽搐及手足麻木無法緩解等情況，不利于其術后恢復[5]。因此，本研究通過對1例甲狀腺癌術后甲狀旁腺功能減退者的具體情況進行分析，以探討其藥學監(jiān)護的切入點，進而為臨床提供參考?，F(xiàn)報道如下。

1??? 資料與方法

1.1??? 病例資料

患者于1月前發(fā)現(xiàn)頸前1處無痛性腫物，于2020年10月9日入院，體格檢查顯示：體溫36℃，脈搏80次/min，呼吸18次/min，血壓120/80 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）;?？茩z查結果示：左側甲狀腺4 cm×2 cm×2 cm，右側甲狀腺6×4×3 cm，中下極結節(jié)3 cm×2 cm。此外，患者全身皮膚黏膜無黃染，無皮下出血、皮疹，無瘢痕及皮下結節(jié)，頸軟無抵抗，氣管居中，頸動脈搏動無異常，頸靜脈無怒張，肝靜脈回流征為陰性，胸廓無異常，呼吸運動無異常，肋間隙無異常，叩診清音、呼吸規(guī)整，雙肺存在清晰呼吸音，雙肺均未見干、濕性啰音，無胸膜摩擦音。中下極結節(jié)質中、邊界清晰，表面光滑，無壓痛，并可隨吞咽動作上下活動，無頸部淋巴結腫大。經(jīng)初步診斷為：甲狀腺腫物。

1.2??? 方法

1.2.1??? 治療經(jīng)過??? 在入院后經(jīng)對患者進行血鈣檢測顯示為2.35 mmol/L，對應治療措施為：左甲狀腺素鈉片（德國默克公司，國藥準字H20060090）100 μg/d，碳酸鈣D片（惠氏制藥有限公司，國藥準字H10950029），600 mg，2次/d、骨化三醇軟膠囊（青島正大海爾制藥有限公司，國藥準字H20030491）0.25 μg，3 次/d;治療40 d 后，經(jīng)復查顯示其游離三碘甲腺原氨酸（free triiodothyronine，F(xiàn)T）值為4.42 pmol/L，游離四碘甲腺原氨酸（free tetraiodothyronine，F(xiàn)T）值為23.87 pmol/L，促甲狀腺激素（thyroid-stimulating hormone，TSH）值為2.402 pmol/L，經(jīng)檢查顯示，患者的FT、FT指標正常，但臨床中普遍認為將TSH控制在0.1以下相對較好，若該指標較高則需增加左甲狀腺素鈉片的用藥劑量。因此，將左甲狀腺素鈉片劑量調整為125 μg/d，其他用藥不變，同樣治療40 d后經(jīng)復查顯示：FT 值為6.08 pmol/L，F(xiàn)T 值為27.85 pmol/L，TSH值為0.178 pmol/L，雖TSH指標降低，但FT值卻升高，因此建議將左甲狀腺素鈉片用藥劑量調整為100 μg/d與125 μg/d交替使用，治療3個月后復查顯示：FT 值為4.16 pmol/L，F(xiàn)T 值為21.12 pmol/L，TSH值為4.581 pmol/L。經(jīng)上述方案治療后各指標均處于正常范圍之內(nèi)，但TSH仍相對較高，因此建議將左甲狀腺素片更換為左甲狀腺素鈉片（Berlin-Chemie AG，國藥準字HJ20160235），用藥劑量125 Ng/d，治療3個月后復查：FT值為5.65 pmol/L，F(xiàn)T 值為25.05 pmol/L，TSH 值為0.443 pmol/L。經(jīng)檢測發(fā)現(xiàn)FT指標存在明顯升高趨勢，對患者甲狀腺功能的改善并不理想，因此建議仍采用左甲狀腺素鈉片治療。

1.2.2??? 藥學監(jiān)護??? ①左甲狀腺素鈉片的合理應用，在對甲狀腺術后甲狀旁腺功能減退患者的治療中，促甲狀腺激素抑制療法是較為常用的治療方案，通過將TSH值控制在正常范圍之內(nèi)或者低于限值，能夠防止出現(xiàn)甲狀腺激素缺乏的情況，還能夠對腫瘤復發(fā)或轉移情況進行有效抑制。而左甲狀腺素鈉片是經(jīng)由人工合成的一種外源性左甲狀腺素，其成分與甲狀腺自然分泌的四碘甲狀腺原氨酸相似，并能夠在外周器官中轉化為游離三碘甲狀腺原氨酸，通過與受體結合，對甲狀腺功能進行有效調節(jié)。另外，經(jīng)口服左甲狀腺素鈉片治療后在機體內(nèi)轉化的游離三碘甲狀腺原氨酸還具有改善交感-腎上腺系統(tǒng)感受性等功能，與甲狀腺素片比較，其生物學效果更加顯著。在本研究中通過依據(jù)患者甲狀腺激素水平對左甲狀腺素鈉片服用劑量進行調整發(fā)現(xiàn)，在治療期間左甲狀腺素鈉片用藥劑量為100 μg/d與125 μg/d交替使用的情況，其效果較好，能夠促使患者的各項甲狀腺激素水平均恢復正常，而將治療藥物更換為左甲狀腺素鈉片后其效果并不理想。分析其原因可能為，在對甲狀腺癌術后甲狀旁腺功能減退患者的治療中，采用左甲狀腺素鈉片治療能夠使其增效功能得到充分發(fā)揮，機體水鹽代謝得到明顯改善，并能夠在機體內(nèi)有效轉化為游離三碘甲狀腺有氨酸，通過與受體結合，對下丘腦-腺垂體-甲狀腺軸系統(tǒng)功能進行有效調節(jié)，最終達到改善機體甲狀腺功能的效果。另外，采用左甲狀腺素鈉片治療期間其效果較好，其應用的安全性相對較高。②合理應用維生素D，普通維生素D與活性維生素D類似物均為維生素D的主要成分。對甲狀旁腺功能減退者治療期間，可將活性維生素D作為首選治療藥物，分析其原因主要為，應用普通維生素D治療期間為保證血鈣指標處于正常范圍內(nèi)，則需采用超生理劑量進行治療，但上述情況極易導致25-羥維生素D水平出現(xiàn)異常升高。另外，普通維生素D治療期間的起效時間為14 d左右，不利于血鈣指標的快速升高及應用劑量調整，因此，建議對患者采用活性維生素D進行補充。活性維生素D主要包含阿法骨化醇與骨化三醇，其中骨化三醇無需在體內(nèi)轉化則可被機體充分利用，阿法骨化醇則屬于1-羥基維生素D，人體服用后需經(jīng)肝臟轉化為骨化三醇才達到被機體吸收的效果，兩種藥物藥效發(fā)揮的時間均為2 d左右，有助于血鈣水平的迅速升高[6-9]。同時，在機體內(nèi)維生素D還具有對其他生理功能進行有效維持的作用，因此，在對機體進行活性維生素D補充的同時可給予普通維生素D聯(lián)合補充。臨床藥師建議患者采用普通維生素D與活性維生素D相結合的治療方案，從而有助于保證機體內(nèi)維生素D儲備充足。但為避免不良情況出現(xiàn)，患者在接受上述藥物治療期間，應對其血鈣及血磷水平進行密切監(jiān)測，在患者血鈣達標前監(jiān)測頻率為2周/次，血鈣達標后則可每月復查一次。若患者血鈣指標仍未達到正常水平，則可緩慢增加骨化三醇的應用劑量，若該指標已超出正常范圍或存在高鈣血癥，則應及時與主治醫(yī)師進行溝通，以便采取減少藥量或停藥等針對性處理方案。此外，還應叮囑患者食用低磷、高鈣類食物，不宜多食肉類、蛋黃及乳制品。

2??? 結果

患者在住院后，臨床藥師通過對其開展依從性教育，左甲狀腺素鈉片、碳酸鈣D片以及骨化三醇軟膠囊等的合理使用及相互作用作為藥學監(jiān)護的切入點，使其合理用藥情況得到有效保證，經(jīng)住院治療后其甲狀腺功能減退的情況得到顯著改善，臨床效果較好，患者預后狀況相對較好。

3??? 討論

近年來，甲狀腺癌屬于一種發(fā)病率相對較高的惡性腫瘤疾病，對人們的身體健康及生命安全均造成嚴重威脅。目前，對其發(fā)病率升高的原因尚無準確定論，手術切除是對甲狀腺癌患者進行治療的常用方案，伴隨醫(yī)療技術的進步與發(fā)展，該項手術操作的安全性也得到同步提高，但仍有部分患者在術后出現(xiàn)喉返神經(jīng)、喉上神經(jīng)及甲狀旁腺損傷等情況。

臨床中，甲狀旁腺功能減退是甲狀腺癌患者經(jīng)手術治療后較為常見的并發(fā)癥，分析其原因為手術致使甲狀旁腺受損從而導致其甲狀旁腺素分泌降低[10]。甲狀旁腺素缺乏極易導致骨轉化減弱，降低骨吸收活性，致使鈣離子無法經(jīng)骨庫釋放以便對血液循環(huán)中鈣的含量進行有效補充。另外，甲狀旁腺素缺乏還能夠致使腎臟排磷量降低，血清磷水平升高，從而導致腸鈣吸收減少，降低腎小管對于鈣的重吸收，最終引發(fā)低血鈣、高血磷癥狀情況出現(xiàn)[11]。低鈣血癥患者的臨床表現(xiàn)為手足和面部肌肉痙攣、口周或者指端刺痛、麻木等，伴隨著病情進展甚至會出現(xiàn)手足搐溺，部分患者還會存在癲癇或者驚厥樣全身抽搐[12]。另外，還可能引發(fā)呼吸抑制及心血管系統(tǒng)癥狀等情況出現(xiàn)，如低血壓、QT間期延長以及充血性心力衰竭等不良情況出現(xiàn)，低鈣血癥還能夠引發(fā)低鉀血癥、堿中毒及低鎂血癥等情況出現(xiàn)[13-14]。有效預防甲狀腺癌術后低鈣血癥情況出現(xiàn)，有學者則建議患者術后給予常規(guī)維生素制劑與鈣劑補充，但也有學者認為上述方案能夠引發(fā)高鈣血癥情況，因此，在手術過程中應密切關注患者甲狀旁腺素的變化情況，以便預防性給予鈣劑及維生素D治療[15]。

本文中甲狀腺癌術后甲狀旁腺功能減退患者，對其進行TSH抑制治療及甲狀旁腺功能的管理所花費時間均較長，其控制不佳的原因主要是在其出院后并未定期復查，并擅自調整用藥方案，進而導致其潛在風險增加。在其住院后通過臨床醫(yī)師開展依從性教育及用藥指導，其合理用藥情況得到顯著改善，經(jīng)一段時間治療后其相關臨床癥狀均有所緩解，治療效果較好。針對臨床醫(yī)生而言，對于接受甲狀腺癌手術治療后發(fā)生甲狀旁腺功能減退者，應積極開展對其治療期間的依從性教育，將鈣劑與維生素D的合理應用及其相互之間的作用作為藥學監(jiān)護的主要切入點，以便保證藥物的合理應用，提升其臨床療效的同時減少甚至避免不良情況出現(xiàn)。

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