由照護者主導(dǎo)的推拿及家庭管理對原發(fā)單癥狀性夜遺尿癥患兒治療依從性及效果的影響

熊麗芳，萬洪城，張 敏

原發(fā)性單癥狀性夜遺尿癥(primary monosymptomatic nocturnal enuresis,PMNE)是指≥5歲的兒童，平均每周至少2次睡眠中不能自主控制排尿，并至少持續(xù)3個月，不伴有日間下尿路癥狀，并除外器質(zhì)性疾病[1-2]。全球?qū)W齡兒童PMNE發(fā)病率為10%[3]，其病程較長或反復(fù)發(fā)作。持續(xù)存在的遺尿癥狀將嚴重影響患兒的自尊與自信，因自卑引起一系列的情緒及心理問題，以及如注意力缺陷多動障礙等精神行為發(fā)育障礙，降低了患兒對臨床治療的依從性[4-5]。目前，由于部分家庭及基層醫(yī)院對PMNE的了解重視不夠而延誤治療。國際尿失禁咨詢委員會(ICI)推薦的治療方案主要包括基礎(chǔ)療法、警鈴療法、藥物療法[6]。但因報警器的價格昂貴，易打擾睡眠，起效緩慢[7]；藥物治療則存在明顯的藥物副作用及長期使用出現(xiàn)藥物依賴性，尚需不斷調(diào)整用藥以達到有效藥物濃度等[8]，加之諸多家庭認為藥物對患兒成長發(fā)育存在一定的負面影響，而?？咕芩幬镏委焄9]。上述問題導(dǎo)致作為常規(guī)治療方式的警鈴療法和藥物療法未能得到臨床醫(yī)生及患方的廣泛認知、接受而應(yīng)用受限。推拿法依據(jù)祖國醫(yī)學的臟腑經(jīng)絡(luò)學說，利用推拿手法刺激某些特定穴位，進而達到治療遺尿的目的，就已發(fā)表的驗案、非臨床隨機對照試驗顯示推拿治療兒童PMNE療效確切[10-11]。PMNE的基礎(chǔ)治療、藥物或喚醒治療主要在家庭中完成，并且需要長期隨訪管理指導(dǎo)。照護者良好正確的家庭行為干預(yù)能提高遺尿癥治療的有效率[12-14]。PMNE患兒多為學齡兒童，長期來醫(yī)院治療難免耽誤學業(yè)，讓患兒照護者成為治療者，既能個性化地安排治療時機，又可緩解患兒緊張、恐懼心理而提高其治療依從性[15]?；谝陨涎芯砍晒?，本研究對PMNE患兒實施由照護者主導(dǎo)的推拿及家庭管理，觀察該法對治療依從性及效果的影響。

1 資料與方法

1.1 臨床資料 選取2020年1月—2021年12月在某三級甲等醫(yī)院兒科就診的60例PMNE患兒為研究對象，采用隨機雙盲法分為觀察組和對照組各30例。納入標準：①參照《中國兒童單癥狀性夜遺尿疾病管理專家共識》中的診斷標準，明確診斷為PMNE；②年齡5～12歲；③首次正規(guī)接受PMNE的治療；④尿常規(guī)、泌尿系B超、X線檢查無明顯異常；⑤智商≥75分，具有相應(yīng)的理解、表達能力；⑥患方知情同意參加本研究。排除標準：①因日常喜飲造成的生理性遺尿或由神經(jīng)系統(tǒng)、泌尿系統(tǒng)、內(nèi)分泌系統(tǒng)疾病及蟯蟲刺激所致的遺尿；②伴有日間清醒狀態(tài)下的遺尿史；③近期接受過相關(guān)干預(yù)行為；④伴有嚴重營養(yǎng)不良、佝僂病活動期、神經(jīng)精神疾??；⑤腹部合并有惡性腫瘤、合并有推拿禁忌證、局部皮膚病變或皮損；⑥中途退出，不能完成全程治療和調(diào)查、隨訪。

1.2 研究對象基線資料 60例PMNE患兒的社會人口學調(diào)查資料包括年齡、性別、體質(zhì)指數(shù)、病程、疾病嚴重程度、家庭環(huán)境、主要照護者文化程度等項目進行統(tǒng)計分析，結(jié)果顯示兩組研究對象基線資料均衡，差異均無統(tǒng)計學意義(P>0.05)，具有可比性，見表1。本次研究經(jīng)本院醫(yī)學研究倫理委員會審核，相關(guān)數(shù)據(jù)未涉及患方隱私，研究內(nèi)容符合倫理原則，批準實施。

表1 兩組患兒一般資料比較(n=60) 單位：例

1.3 方法

1.3.1 對照組 按照國際小兒尿控協(xié)會(ICCS)指導(dǎo)方針推薦，將教育和鼓勵療法以及對兒童的行為建議作為一線治療[16]，實施包含心理干預(yù)及激勵、作息飲食調(diào)節(jié)、排尿訓練、覺醒訓練的基礎(chǔ)治療。建立《PMNE治療手冊》，在治療日程表格中菜單式展示當前治療階段每日所需執(zhí)行的項目，執(zhí)行后標記。①心理干預(yù)。正面告知患兒，PMNE是兒童成長過程中的一個階段，是一種疾病過程，醫(yī)院和家庭將會保守其遺尿的秘密，只要本人正確面對，積極配合治療，定能治愈，以降低患兒的心理負擔，消除不良情緒。患兒與照護者共同參與疾病的治療，有助于培養(yǎng)照護者的耐心，同時有利于維護患兒自尊、增強責任感和自信。②飲食與作息調(diào)節(jié)?；純喝臻g正常飲食、飲水；晚餐定時宜早，清淡偏干少鹽少油，晚餐及以后忌奶類、茶、咖啡、巧克力和柑橘類水果；晚餐后不劇烈活動或過度興奮；睡前2～3 h不再進食和大量飲水，睡前排空膀胱，保持規(guī)律的定時作息習慣。③排尿訓練。排尿控制是通過后天學習逐漸掌握的條件反射，通過正確的排尿訓練，有利于排尿控制[17]。鼓勵患兒日間積極飲水并盡量憋尿，延長排尿間隔時間，盡可能地縮減排尿次數(shù)。排尿時僅排出少量尿液即中止排尿10 s再繼續(xù)排尿，如此循環(huán)有規(guī)律地實施排尿訓練，每天練習1次排尿及終止排尿動作，有效鍛煉膀胱括約肌功能[18]。④覺醒訓練。通過模擬自然膀胱漲滿刺激覺醒排尿的模式，訓練膀胱充盈覺醒反應(yīng)以改善睡眠覺醒障礙[19]。因PMNE患兒的覺醒反應(yīng)閾明顯高于正常兒童[20]，多有夜間不易覺醒狀況，故盡量培養(yǎng)午睡習慣。夜間喚醒兒童排尿并不會因睡眠中斷導(dǎo)致不良后果。夜間睡前避免劇烈活動和興奮情緒使其安然入睡，利于夜間因尿意覺醒。照護者在夜間患兒膀胱充盈至即將發(fā)生遺尿前接近尿床的時間點將患兒完全喚醒，使其在清醒狀態(tài)下排尿，由此逐漸建立起患兒膀胱擴張和大腦覺醒之間的聯(lián)系，引導(dǎo)患兒在夜間必須排尿的時段產(chǎn)生警覺，待膀胱擴張到一定程度時就能自行覺醒。如患兒被喚醒后意識仍不清醒，照護者再用溫和的聲音、溫度、光線等形式完全喚醒患兒讓其自行如廁排尿。照護者通過夜間觀察記錄患兒遺尿情況，掌握遺尿的時間、規(guī)律，建立喚醒時間表，進而在患兒遺尿前0.5～1.0 h設(shè)置鬧鈴喚醒自己后再完全喚醒患兒如廁排尿。42～56 d后逐漸延長喚醒時間，使患兒建立一個長效、規(guī)律的排尿習慣。后期則由鬧鈴直接喚醒患兒[21]。⑤激勵療法。告知患方，上述簡單措施可實現(xiàn)15%～20%病例的癥狀好轉(zhuǎn)，且不需要進一步干預(yù)[22]。照護者按照患兒《PMNE治療手冊》個性化治療日程表格中羅列出的每日需達成事項逐項實施后標記，當患兒積極有效完成時給予口頭表揚并在表格相應(yīng)處粘貼紅色大拇指圖形，累積一定數(shù)量的“大拇指”后可滿足患兒的一個心愿，如此使患兒獲得信心和成就感，利于患方建立長期的治療依從性。

1.3.2 觀察組 觀察組在對照組方法的基礎(chǔ)上實施由患兒照護者主導(dǎo)的推拿及家庭管理。①照護人教育。PMNE患兒由于多種因素影響，排尿習慣尚未建立完善，首先應(yīng)對患兒照護者進行專業(yè)的行為訓練[23]，增強照護者對治療的信心和動力。向其講解行為矯正的基本技術(shù)和積極的教育、溝通方式，掌握正確的行為管理。除了通過病史、癥狀選擇適宜的治療和判斷預(yù)后外，還需向照護者了解家庭對兒童的管理，糾正不當方式，尋求適當?shù)慕鉀Q辦法和技巧；從而改善患方認知和配合，獲取最佳治療效果。②環(huán)境改善。環(huán)境影響包含居住環(huán)境、家庭環(huán)境和社會環(huán)境的影響等。患兒日常飲食起居須有照護者關(guān)注，居所夜間如廁方便。家庭需認識到患兒夜間遺尿并非犯錯，避免批評指責，通過照護者語言、表情、行為等方面對患兒逐步產(chǎn)生積極的心理影響,緩解親子間的沖突埋怨,支持鼓勵其正常學習和生活。且癥狀較重的患兒不能住校、參加學校夏令營等集體活動，校方也應(yīng)尊重患兒的疾病隱私，給予保密和特殊關(guān)愛，引導(dǎo)患兒融入正常的學習、交往[24]。③照護者實施推拿法。醫(yī)生按王立新[25]推拿技術(shù)實施推拿，同時培訓其照護者，待照護者掌握操作后可每日居家實施。在患兒晨起排泄后，由照護者依次按揉百會、足三里、三陰交、遺尿點各約1 min(每分鐘120次)，手法柔和適中，緩慢施力，力度以稍帶動皮下組織即可；患兒仰臥，照護者用一手中指按人中，另一手食、中、無名指并攏，用三指指腹并攏按丹田；二手同時用力逐漸向下按壓，力度以指下可觸及腹腔臟器為宜；在按壓的同時，囑患兒深吸一口氣用力作鼓腹動作，稍停留約5 s后兩手同時逐漸抬起，讓患兒呼氣，放松腹部，稍停留數(shù)秒后進行下一輪，如此反復(fù)操作30次；患兒俯臥，照護者用雙手拇指同時用力按壓腎俞穴，力度以局部皮膚凹陷3～5 mm為宜；稍停留約5 s后兩手同時逐漸抬起，停留數(shù)秒后進行下一輪，如此反復(fù)操作30次；患兒俯臥，在其八髎穴處涂少許冬青膏(或滑石粉)，用手掌面在八髎穴上作擦法至局部發(fā)熱為止。推拿法每日1次，20 d為1個療程。當患兒夜間能自行覺醒排尿后仍需繼續(xù)治療1周，以鞏固療效。

1.4 觀察指標及評價標準

1.4.1 治療依從性 以《PMNE治療手冊》中的執(zhí)行頻次為計。完全依從:治療措施按要求執(zhí)行，執(zhí)行率≥90%；基本依從：治療措施基本按要求執(zhí)行，但有間斷或漏執(zhí)行，執(zhí)行率60%～89%；部分依從：治療措施的執(zhí)行率30%～59%；不依從：治療措施的執(zhí)行率<30%。治療依從率=完全依從+基本依從/總例數(shù)×100%。

1.4.2 治療效果 判斷治療效果的觀察時間定義為治療12周后。評價13～16周的尿床次數(shù)，根據(jù)ICCS的療效評價標準[26]，治療成功(treatment success,TS)：連續(xù)干床14 d；完全有效(full response,FR):尿床次數(shù)減少90%以上；部分有效(partial response，PR)：尿床次數(shù)減少50%～89%；無效(no response,NR):尿床次數(shù)減少<50%。治療有效率=TS+FR+PR/總例數(shù)×100%。

1.5 統(tǒng)計學方法 將本次調(diào)查所得數(shù)據(jù)錄入Excel進行整理分析，應(yīng)用SPSS 19.0軟件進行統(tǒng)計學分析，定性資料用例(%)表示，采用χ2檢驗，檢驗水準α=0.05，以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結(jié)果

表3 兩組病人治療效果比較 單位：例(%)

3 討論

PMNE屬于發(fā)育行為疾病。中醫(yī)學認為，遺尿的發(fā)生與膀胱、肺、脾、腎、三焦等有關(guān)。小兒為稚陰稚陽之體，先天稟賦不足，腎氣不充；下元虛寒，腎氣不足，膀胱氣化功能失調(diào)，閉藏失職不能制約水道，故而遺尿[27]。目前西醫(yī)對于其發(fā)病機制尚未完全明確，多認為與抗利尿激素分泌異常、神經(jīng)系統(tǒng)發(fā)育不成熟或遲緩、膀胱功能紊亂、睡眠覺醒障礙、神經(jīng)內(nèi)分泌因素及遺傳、精神心理等因素有關(guān)[28]。此外，養(yǎng)育方式不當，缺乏規(guī)范排尿訓練以及其他社會心理影響(如環(huán)境變化、驚嚇、長期焦慮緊張)都可能導(dǎo)致排尿習慣發(fā)生改變[29]。PMNE易被家庭忽略，流行病學統(tǒng)計顯示，PMNE發(fā)病率高，就診率低。雖然每年的自然緩解率約為15%[30]，但若不進行治療，尤其嚴重的遺尿癥狀可一直延續(xù)至成年期的概率為2%～3%[31]，即使不會對患兒造成急性傷害，但其慢性病程將嚴重影響患兒身心健康及家庭生活質(zhì)量[32]，故應(yīng)重視普及診療和健康隨訪管理相關(guān)知識，積極治療。

患兒排尿行為受大腦皮層高級中樞控制的同時，再經(jīng)過家庭的排尿模式訓練和社會行為教育，如定時把尿、坐盆排尿訓練、如廁習慣培養(yǎng)等，逐漸養(yǎng)成感覺尿意、適度控制，在合理時間、合適地點實施排尿行為，從不加控制的嬰幼兒排尿模式經(jīng)過一系列機能發(fā)育、行為訓練等共同作用，最終形成符合社會規(guī)范的成熟排尿模式[33]。推拿為我國傳統(tǒng)的中醫(yī)外治療法，通過對經(jīng)絡(luò)、穴位的刺激調(diào)控機體達到陰陽氣血平衡[34]，其操作簡便，對環(huán)境和設(shè)備器材要求相對較低，治療后無副作用[35]，患兒在診療中極少出現(xiàn)抗拒排斥行為，依從性也較其他療法更高。本研究對PMNE患兒實施由照護者主導(dǎo)的推拿聯(lián)合家庭管理，使得觀察組各項治療措施的依從率及總依從率高于對照組，觀察組TS、FR的例數(shù)及治療有效率高于對照組，差異均具有統(tǒng)計學意義(均P<0.05)。提示：由照護者主導(dǎo)的推拿及家庭管理能提高PMNE患兒治療依從性和治療效果，促使其逐漸形成正常的臟腑節(jié)律，從而提高排尿行為控制能力。

本研究為單中心取樣，納入研究的樣本量相對較少，存在一定的局限性，下一步實施多中心大樣本量的重復(fù)驗證，延長觀察隨訪時間，強化結(jié)論的可靠性，定期收集治愈患兒的統(tǒng)計信息，比較后續(xù)復(fù)發(fā)情況，進而論證研究成果的可推廣性。PMNE的診療需根據(jù)患兒年齡、病情和生活環(huán)境、區(qū)域內(nèi)醫(yī)療單位情況制訂分級診療和管理方案，基層醫(yī)院、兒科醫(yī)生、家庭醫(yī)生共同參與完成診治與隨訪管理工作，隨著研究的擴大深入，將對PMNE患兒按下元虛寒、肺脾氣虛、心腎失交及肝經(jīng)濕熱型分型辨證施治[36]，選擇適宜的個性化中醫(yī)推拿法及家庭干預(yù)管理，形成更規(guī)范的PMNE中醫(yī)治療方案。