淚道置管術(shù)治療淚道阻塞性疾病的效果及影響因素分析

安 力，賈學(xué)斌

（1 大同愛爾眼科醫(yī)院青光眼白內(nèi)障科 山西 大同 037000）

（2 大同市第三人民醫(yī)院耳鼻喉科 山西 大同 037000）

淚道阻塞性疾病屬于一種常見的眼科疾病，其發(fā)病率較高，為患者帶來的痛苦較大[1]?；颊咦枞３０l(fā)生在淚點(diǎn)部位、淚小管部位、淚囊和鼻淚管交界下段部位等等，主要發(fā)病人群為成年女性、老年人。若患者沒有得到及時(shí)的治療，則會致使患者產(chǎn)生急性淚囊炎、慢性淚囊炎，進(jìn)一步成為眼表疾病的誘因，也為內(nèi)眼手術(shù)埋下巨大隱患，屬于內(nèi)眼手術(shù)的禁忌證[2]。當(dāng)前，治療淚道阻塞的治療方法包括外路鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道激光成形術(shù)就、淚道置管術(shù)以及淚道內(nèi)窺鏡結(jié)合淚道激光等等[3]。單一的淚道成形結(jié)合順向置管術(shù)具有簡單的設(shè)備、簡便的操作、較小的創(chuàng)傷以及較低的費(fèi)用等優(yōu)點(diǎn)，得到了廣大醫(yī)生和患者的青睞，被廣泛的應(yīng)用于臨床[4]。淚道置管術(shù)為一種將淚道引流管置在淚道內(nèi)，為淚道微創(chuàng)手術(shù)的方法?？蛇m用于淚道的各段膜性狹窄和阻塞，也可用于中段以下的骨性狹窄和淚道外傷斷裂[5]。其主要作用機(jī)制為引流管對淚道病變部位的支撐作用、隔離作用、擴(kuò)張作用和引流作用，能夠?yàn)闇I道自我康復(fù)提供更加良好的環(huán)境，以及贏得更多的時(shí)間，當(dāng)阻塞和狹窄狀況恢復(fù)通暢以后再將其取出[6]?，F(xiàn)代的淚道置管術(shù)共同特點(diǎn)不是改變淚道的生理解剖，也不改變淚液的排除路徑。近些年來，國內(nèi)外的淚道置管術(shù)在治療淚道疾病方面取得了很大的進(jìn)展。本文選取100 例淚道阻塞性疾病患者，患病眼數(shù)128 眼，分析淚道置管術(shù)治療淚道阻塞性疾病的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.資料與方法

1.1 一般資料

選取2019 年1 月—2020 年1 月大同愛爾眼科醫(yī)院收治的100例具有淚道阻塞性疾病患者，患病眼數(shù)為128眼。納入標(biāo)準(zhǔn)：①術(shù)前檢查、診斷，確診為淚小管阻塞的患者；②認(rèn)知、溝通良好。排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有嚴(yán)重的高血壓、糖尿病者；②具有不適合手術(shù)的嚴(yán)重全身性疾病者；③具有比較明顯的萎縮性鼻炎者；④具有嚴(yán)重的鼻腔疾病者。其中男性患者20 例共20 眼，女性患者80 例共108 眼；年齡20 ～69 歲，平均年齡（42.58±2.44）歲；病程最短3 年，最長19 年，平均（11.28±0.28）年；所有患者均采取淚道沖洗的方法檢查，經(jīng)診斷有60 例患者屬于淚總管阻塞，包含61 眼數(shù)，有40 例患者屬于淚小管阻塞，包含67 眼數(shù)。術(shù)前檢查及手術(shù)操作過程均為同一位醫(yī)生來完成。患者及家屬知情同意，自愿參與，本研究符合《赫爾辛基宣言》要求。

1.2 方法

（1）手術(shù)器材準(zhǔn)備：在手術(shù)過程中可以用到的器材有淚小點(diǎn)擴(kuò)張針、淚道探針、淚道沖洗針和淚道引流管（兩端屬于金屬探針，中間屬于軟性硅膠管，探針的四周環(huán)繞硅膠，探針的頭端鈍圓，另外還配有探針取出鉤，并且使用帶鉤的鈍性頭端與長柄構(gòu)成），準(zhǔn)備前鼻鏡、槍狀鑷子和鼻竇內(nèi)窺鏡等等。（2）手術(shù)的具體操作步驟：①指引患者采取仰臥位的姿勢，進(jìn)行常規(guī)的消毒鋪巾。②給予患者利多卡因和腎上腺素進(jìn)行局部麻醉，將患者的下鼻道與下鼻甲黏膜收縮，5 min 后再采取利多卡因進(jìn)行神經(jīng)麻醉和梨狀孔浸潤麻醉。③使得患者淚小點(diǎn)與淚小管得到充分?jǐn)U張，使用空心淚道沖洗探針進(jìn)行淚道探通，并將探針的一頭向淚小點(diǎn)的1 ～2 mm 處插入，當(dāng)有抵觸感覺時(shí)，將探針轉(zhuǎn)變成為水平方向并深入到淚小管，并且到達(dá)骨壁時(shí)稍微向后退，再將探針向上轉(zhuǎn)90°，隨后向下通過淚囊和鼻淚管進(jìn)入到下鼻道，探通以后進(jìn)行淚道沖洗，并且保證有沖洗液進(jìn)鼻，將淚道探針留置在淚道內(nèi)5 min。④將淚道探針退出，淚道引流管的一頭使用相同的方法向淚道內(nèi)插進(jìn)并且進(jìn)入下鼻道。⑤利用鼻竇內(nèi)窺鏡進(jìn)行檢查，在下鼻道中可以見到引流管，使用探針取出鉤勾住引流管的頭端，并且將其從鼻孔處勾出。⑥淚道引流管的另一端使用同樣的方法插入淚道并進(jìn)入下鼻道且從鼻孔勾出。⑦將淚道引流管的金屬探針拔出，僅僅剩下硅膠管留置在淚道內(nèi)。⑧從鼻孔內(nèi)穿出的硅膠管兩端打結(jié)并將其留在鼻腔中。（3）手術(shù)以后的用藥和拔管：手術(shù)以后為患者口服抗生素3 ～5 d，抗生素眼液4 次/d，進(jìn)行1 個(gè)月的滴眼，手術(shù)以后使用慶大霉素8萬U 聯(lián)合地塞米松5 mg 聯(lián)合0.9%5 mL 氯化鈉溶液沖洗淚道，1 周以內(nèi)沖洗3 次，1 月之內(nèi)每周進(jìn)行1 次沖洗，以后的3 個(gè)月內(nèi)每2 周進(jìn)行1 次沖洗，3 ～6 個(gè)月以后在此基礎(chǔ)上，在內(nèi)暇處上下淚小點(diǎn)之間將引流管剪斷，并從鼻腔拔掉引流管，拔管以后利用典必殊滴眼液沖洗淚道，第1 個(gè)月2 周之內(nèi)進(jìn)行1 次，以后每個(gè)月進(jìn)行1 次，并進(jìn)行延續(xù)隨訪3 ～12 個(gè)月。

1.3 觀察指標(biāo)

（1）當(dāng)患者拔管以后，淚道沖洗通暢，淚溢狀況消失表示患者痊愈；淚溢狀況明顯減輕，淚道沖洗的阻力比較大，部分患者出現(xiàn)反流的狀況表示有效；當(dāng)患者拔管以后淚溢癥狀沒有任何的改變并且有加重，淚道沖洗不通表示無效?？傆行?（治愈+有效）例數(shù)/本組總例數(shù)×100%。（2）觀察并比較患者的治療效果與不同阻塞部位、不同年齡和不同病程的影響程度。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 16.0 統(tǒng)計(jì)軟件分析所有數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的計(jì)量資料采用（± s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以頻數(shù)（n）和百分率（%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2.結(jié)果

2.1 128 只病眼治療療效

全部患者的手術(shù)都順利完成，在128 只眼中的治療中，其中治愈率為70 眼（54.69%），有效53 眼（41.41%），無效5 眼（3.91%），治療的總有效率為96.09%。

2.2 不同阻塞部位對患者淚道阻塞的治療療效比較

治療后，雖然淚總管阻塞的總有效率高于淚小管阻塞的總有效率，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 不同阻塞部位對淚道阻塞治療的效果比較[n（%）]

2.3 不同年齡對患者淚道阻塞的治療療效比較

治療后，顯然青年組（20-45 歲）治療總有效率高于中老年組（46-69 歲）治愈率，但是差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 不同年齡對淚道阻塞治療的效果比較[n（%）]

2.4 不同病程對患者淚道阻塞的治療療效比較

病程＜10 年的治療總有效率高于病程＞10 年的治療總有效率，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05），見表3。

表3 不同病程對患者淚道阻塞的治療效果比較[n（%）]

3.討論

淚道阻塞為一種常見的和多發(fā)的淚道疾病，通常情況下多發(fā)生在中年的患者中，少數(shù)發(fā)生在青年患者中，其中50 歲左右的患者發(fā)生率為最高，約占比例為75%～80%[7]。部分患者主要使用抗生素滴眼液滴眼、淚道探通和淚道沖洗的辦法，針對這些處理措施，能夠有效的緩解患者臨床癥狀，并且具有非常高的復(fù)發(fā)概率，需要重復(fù)治療，大大增加了患者的負(fù)擔(dān)和痛苦，為患者的經(jīng)濟(jì)方面、身體方面和心理方面都帶來了沉重的壓力[8]。近幾年，淚道置管術(shù)的技術(shù)日益成熟，被臨床逐漸得到應(yīng)用，本醫(yī)院也有應(yīng)用，并且獲得了較為滿意的效果。自從1713 年以來Anel 試創(chuàng)，1857 年Bowman 研制適用探針，淚道置管術(shù)已經(jīng)有百余年歷史，置入的材料經(jīng)歷了豬鬃、馬尾、禽翎以及金屬等，直至20 世紀(jì)末，伴隨著淚道置管術(shù)應(yīng)用專用的置管工具和淚道引流管，而且與淚道激光、內(nèi)窺鏡以及核磁技術(shù)共同應(yīng)用，意味著現(xiàn)代淚道置管術(shù)的開始。其中手術(shù)的方法大概分為外路鼻腔淚囊吻合術(shù)、淚道激光成形術(shù)、淚道置管術(shù)、淚道內(nèi)窺鏡以及淚道激光等[9]。這4 種手術(shù)的方法各有所長，各有所短。（1）外路鼻腔淚囊吻合術(shù)是在內(nèi)眥皮膚作一切口，能夠使淚液與分泌物從新的通道流入鼻腔。不足之處在于會使得患者留存面部瘢痕，改變了正常的解剖。（2）淚道激光成形術(shù)則是使用高峰值與高重復(fù)頻率激光，能夠在非常短的時(shí)間內(nèi)釋放，有非常低的局部熱效應(yīng)，能夠很好的作用于病變部位，使得淚道再成形，而不足的是術(shù)后淚道創(chuàng)面出現(xiàn)反應(yīng)性水腫，產(chǎn)生創(chuàng)面粘連，致使再次阻塞。（3）淚道內(nèi)窺鏡是與淚道激光術(shù)相聯(lián)合，能夠在直視下觀察到淚道阻塞位置與解剖形態(tài)，可以進(jìn)行針對性治療。但不足的是設(shè)備非常昂貴，操作技術(shù)的要求苛刻以及操作復(fù)雜等，因此對此項(xiàng)手術(shù)給予了限制。（4）淚道置管術(shù)是在不改變生理結(jié)構(gòu)的情況下，能夠?qū)I道黏膜保持完整性，其具有操作簡單、淚道硅膠置管相容性比較好以及在帶管過程中沒有組織刺激性和排斥反應(yīng)的優(yōu)點(diǎn)[10]。不足的是臨床上采取淚道置換術(shù)治療淚道阻塞患者，術(shù)后產(chǎn)生的并發(fā)癥有常見的淚道假道、記憶針芯出鼻腔困難和淚點(diǎn)撕裂等等。

本文共選取100例淚道阻塞患者，患病眼數(shù)為128眼，采用淚道置換術(shù)為治療方法，其主要的治療機(jī)制為引流管對淚囊與淚道阻塞部位的支撐作用、隔離作用和擴(kuò)張、引流功能，根據(jù)淚道藥液的沖洗，淚道內(nèi)注入藥液的綜合治療過程，為淚道自我康復(fù)取得更好的環(huán)境，贏得更多的時(shí)間，并將置入的引流管取出。其中在128 眼中，隨訪中發(fā)現(xiàn)治愈的例數(shù)為70 眼，有效例數(shù)為53 眼，無效5 眼，治療的總有效率為96.09%。在淚道置管中多數(shù)患者采用硬膜外麻醉導(dǎo)管，由于在進(jìn)行硬膜外麻醉導(dǎo)管的過程中，淚小點(diǎn)非常容易被撐豁，嚴(yán)重者會導(dǎo)致撕裂，對患者術(shù)后效果有很大影響。本院采取的硅膠置管進(jìn)行手術(shù)具有以下幾點(diǎn)優(yōu)勢：（1）本手術(shù)屬于微創(chuàng)手術(shù)，其手術(shù)的時(shí)間比較短，痛苦比較少，而且術(shù)后還不能留下瘢痕。（2）由于淚道引流管分為兩端金屬探針和中間硅膠管組成，探針的周圍使用硅膠包繞，使得管壁更加光滑，使其更方便、更容易插入淚道，并且能夠保證無菌、保證無毒、保證無刺激性，能夠很好的適應(yīng)淚道生理彎曲，進(jìn)一步解決了淚道阻塞問題，而且對于正常淚道具有比較小的損傷。置入淚道以后本身不能出現(xiàn)顯著的炎癥反應(yīng)，對于受損淚道組織的增殖過程也不能夠加重或者延長。（3）在進(jìn)行手術(shù)的過程中，硅膠管在鼻腔中打結(jié)，不容易脫出。（4）淚道中置入的硅膠管屬于一種良好的支撐物，對淚道管腔能夠起到擴(kuò)張的作用，避免淚道的創(chuàng)面出現(xiàn)再一次粘連情況，并且對淚道管壁結(jié)締組織環(huán)繞硅膠管生長具有促進(jìn)作用，使其能夠形成通道，拔管以后也不容易產(chǎn)生再一次阻塞問題。近些年來應(yīng)用淚道置管術(shù)治療淚道阻塞患者、治療慢性淚囊炎患者的療效顯著，手術(shù)成功率比較高[11]。

本文結(jié)果顯示，淚總管阻塞的患者治療總有效率96.72%高于淚小管阻塞的患者的95.52%，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。主要是因?yàn)闇I小管比較狹窄，位置表淺，并且結(jié)膜囊相通，非常容易受到炎癥的影響，浚通后會產(chǎn)生再粘連的狀況。此外，年輕患者的治療總有效率高于中老年患者，但差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。主要是因?yàn)榍嗄昊颊咧霉芎箴つど掀さ纳L能力比較強(qiáng)大，拔管以后黏膜組織不容易粘連。病程因素對治療總有效率的影響較大，病程＜10 年的患者的治療總有效率高于病程＞10 年病程患者，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。主要是由于病程＞10 年的患者，術(shù)眼上下淚小點(diǎn)都比較狹窄，說明病情更加嚴(yán)重，導(dǎo)致患者的治療效果不理想。

綜上所述，伴隨著人們生活水平的不斷提升，其對自身的健康需求也越來越高，需要治療淚道阻塞以及慢性淚囊炎的患者也越來越多。應(yīng)用淚道置換術(shù)的治療方法是可行的，其具有簡單的操作、較低的手術(shù)費(fèi)用，更能另廣大患者滿意，且病程為影響手術(shù)效果的主要因素，值得臨床應(yīng)用。