肛周膿腫外科治療的研究進(jìn)展

孟令康，朱 丹，朱 勇（通信作者）

（1 南京中醫(yī)藥大學(xué) 江蘇 南京 210000）

（2 南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院肛腸中心 江蘇 南京 210000）

肛周膿腫是肛腺阻塞及感染引起的疾病，以肛門周圍紅腫疼痛為主要臨床表現(xiàn)，好發(fā)于嬰幼兒及青壯年[1-2]。肛周膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是切開(kāi)引流，在大多數(shù)情況下，使用抗生素不會(huì)縮短治療周期，也不會(huì)降低復(fù)發(fā)率。然而，如果肛周膿腫伴有周圍蜂窩織炎，或伴隨全身性疾病則應(yīng)當(dāng)使用抗生素[3]。隨著新技術(shù)、新術(shù)式的發(fā)明和應(yīng)用，現(xiàn)將肛周膿腫的手術(shù)治療進(jìn)展綜述如下。

1.切開(kāi)引流

肛周膿腫的標(biāo)準(zhǔn)治療方法是及時(shí)切開(kāi)引流，膿腫形成后單純使用抗生素治療只會(huì)延誤手術(shù)時(shí)機(jī)，加重病情，手術(shù)的及時(shí)性是影響預(yù)后的顯著因素[4]。但手術(shù)后使用抗生素可降低肛瘺形成率[5]。手術(shù)切口入路及引流方法取決于膿腫的位置及類型，在手術(shù)中應(yīng)注意完全清除感染灶，保護(hù)括約肌的完整性，盡可能保護(hù)肛門功能。（1）皮下膿腫及低位括約肌間膿腫可選擇線性或放射狀切口直接切開(kāi)，切口應(yīng)盡量靠近肛門邊緣以充分引流。高位括約肌間膿腫可選擇沿膿腫做放射狀切口，切開(kāi)部分內(nèi)括約肌擴(kuò)大引流創(chuàng)面，使膿腔引流通暢，但這種手術(shù)方式會(huì)損傷括約肌，對(duì)肛門功能影響較大，所以這一手術(shù)方式仍存在爭(zhēng)議。經(jīng)括約肌間入路適用于高位括約肌膿腫，該術(shù)式在括約肌間溝后方做弧形切口并在膿腔中置引流管或負(fù)壓引流器以持續(xù)引流，避免形成復(fù)雜的瘺管和括約肌不必要的損傷。（2）單側(cè)坐骨直腸窩膿腫易沿著坐骨直腸間隙向?qū)?cè)播散形成馬蹄形膿腫，馬蹄形膿腫可在肛門兩側(cè)和肛門后正中做放射狀切口，食指充分打開(kāi)膿腔纖維間隔使兩側(cè)膿腔與后位相通以引流膿液，切口間作對(duì)口引流[6]。切開(kāi)引流術(shù)是外科最基礎(chǔ)的術(shù)式，該術(shù)式主要目的是排膿后緩解患者當(dāng)前臨床癥狀，待形成肛瘺后再行肛瘺手術(shù)治療，如此患者將遭受二次手術(shù)的痛苦，增加經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。在術(shù)中正確尋找并處理內(nèi)口是手術(shù)成功的關(guān)鍵，李銘德[7]對(duì)98 例肛周膿腫患者行切開(kāi)引流術(shù)，并在術(shù)中對(duì)內(nèi)口進(jìn)行了掛線或切除，一次性治愈率達(dá)到了100%，隨訪2 年無(wú)1 例患者復(fù)發(fā)。若術(shù)者經(jīng)驗(yàn)不足激進(jìn)處理內(nèi)口則容易發(fā)生肛門功能損傷，假道或復(fù)雜性肛瘺等情況。切開(kāi)引流術(shù)雖然簡(jiǎn)單易行，但切口較大，療程較長(zhǎng)，術(shù)后換藥過(guò)程給患者帶來(lái)巨大的痛苦，愈合后瘢痕較重，并不適用于高位的肛周膿腫。

2.新型術(shù)式

2.1 直腸內(nèi)膿腫切開(kāi)引流術(shù)

該手術(shù)方法是使用探針經(jīng)內(nèi)口探查膿腔后用電刀縱行切開(kāi)，沿切口將腸壁兩側(cè)做擴(kuò)大切除，產(chǎn)生足夠的空腔利于引流。Patrick 等[8]回顧性分析了109 例接受直腸內(nèi)膿腫切開(kāi)引流術(shù)的膿腫患者，平均隨訪時(shí)間為13.6 周的治愈率達(dá)到了90.6%。該術(shù)式適用于肛提肌上膿腫，成功率高，避免使用了昂貴的醫(yī)療耗材，術(shù)后大便失禁的風(fēng)險(xiǎn)低，是治療肛提肌上膿腫的理想方法。該術(shù)式在直腸腔內(nèi)做切口，將肛門括約肌的損傷程度降到最小，但是該術(shù)式損傷了腸壁，有發(fā)生腸瘺和再次感染的風(fēng)險(xiǎn)，其安全性仍有待商榷。

2.2 括約肌間探查術(shù)聯(lián)合括約肌間瘺管結(jié)扎術(shù)（ligation of intersphincteric fistula tract, LIFT）或內(nèi)口關(guān)閉術(shù)

該術(shù)式具體方法是沿括約肌間溝或膿腫最高點(diǎn)切開(kāi)引流，在括約肌間溝做弧形切口進(jìn)行探查，若發(fā)現(xiàn)括約肌間有明確的瘺管，則使用3-0 可吸收線將其內(nèi)口側(cè)瘺管縫扎，此為L(zhǎng)IFT 術(shù)。若括約肌間有膿腫但未發(fā)現(xiàn)瘺管，將內(nèi)括約肌和內(nèi)口進(jìn)行縫扎，若括約肌間未發(fā)現(xiàn)瘺管和膿腫，則縫扎齒線水平的可疑內(nèi)口。若膿腔較深可放置引流管，最后縫合括約肌間溝的切口。Rojanasakul[9]在2007 年提出LIFT 術(shù)，該術(shù)式用于治療經(jīng)括約肌型肛瘺和復(fù)雜性肛瘺成功率高，安全有效。他從2014 年將該術(shù)式用于治療肛周膿腫，回顧性分析了86 例行LIFT 術(shù)式患者，其中66 例患者存在明確瘺管，隨訪90 d 的結(jié)果表明，治愈率為86%，其余20 例患者術(shù)中未見(jiàn)明顯瘺管，行LIFT 術(shù)后，治愈率在70%，所有患者均無(wú)肛門失禁[10]。LIFT 手術(shù)具有肛門功能保護(hù)好，術(shù)后疼痛輕，切口小，恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)[11-12]，但目前國(guó)內(nèi)教科書中肛周膿腫屬于該術(shù)式的禁忌證，尚無(wú)LIFT 術(shù)式用于肛周膿腫的報(bào)道，因此缺乏大樣本的臨床數(shù)據(jù)研究。Rojanasakul 醫(yī)生作為L(zhǎng)IFT 手術(shù)的發(fā)明者和推廣者，擁有豐富的肛腸外科經(jīng)驗(yàn)[13]，但是肛周膿腫尚沒(méi)有形成增厚的纖維管壁，術(shù)中識(shí)別瘺管較為困難，激進(jìn)探查可能會(huì)損傷括約肌形成假道，所以其他外科醫(yī)生應(yīng)用此術(shù)式能否達(dá)到文獻(xiàn)所報(bào)道的治愈率仍然是一個(gè)疑問(wèn)，仍需大量臨床研究去驗(yàn)證這一術(shù)式的可推廣性、安全性及有效性。

2.3 內(nèi)口燒灼+瘺管搔刮術(shù)（emptying regularly of fistula tracts and curettage of tracts, PERFACT）

PERFACT 術(shù)式將內(nèi)口處的黏膜進(jìn)行燒灼，定期搔刮膿腔以產(chǎn)生新鮮的肉芽組織。Garg[14]在2016 年的一項(xiàng)前瞻性研究中發(fā)現(xiàn)，8 例肛提肌上膿腫患者接受這一手術(shù)的治療，在中位隨訪時(shí)間9 個(gè)月的治愈率是80%，患者在48 h 內(nèi)即可回歸工作。該手術(shù)具有操作時(shí)間短，恢復(fù)時(shí)間快，失禁率低等優(yōu)點(diǎn)。但在他們的2021 年一項(xiàng)回顧性研究發(fā)現(xiàn)，隨著隨訪時(shí)間的延長(zhǎng)，PERFACT 手術(shù)的長(zhǎng)期治愈率下降到50%，Garg 認(rèn)為這是由于內(nèi)口愈合后，使尚未痊愈的括約肌間隙形成一個(gè)封閉的空間，無(wú)法保持引流通暢導(dǎo)致延遲性復(fù)發(fā)[15-16]。PERFACT 術(shù)未損傷括約肌，對(duì)肛門功能起到了較好的保護(hù)，但長(zhǎng)期治愈率下降，并且患者需要定期搔刮膿腔，較為痛苦，受患者依從性影響較大，因此仍需長(zhǎng)期的、大量的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)來(lái)證實(shí)該術(shù)式的療效。

2.4 經(jīng)肛括約肌間切開(kāi)術(shù)（transanal opening of the intersphincteric space, TROPIS）

TROPIS 術(shù)式由印度醫(yī)生Garg 在2015 年提出[16]，具體方法是經(jīng)內(nèi)口將括約肌間隙完全切開(kāi)，切除部分內(nèi)括約肌，搔刮炎性壞死組織，清除感染灶，保持括約肌間隙曠置引流，必要時(shí)使用置管引流，直至創(chuàng)面愈合。Garg等[17]在2017年一項(xiàng)前瞻性研究納入16例膿腫患者，隨訪6 ～21 個(gè)月，完全愈合率為84.6%。他們?cè)?021 年回顧性分析了122 例行TROPIS 術(shù)的患者，其中有10 例因復(fù)發(fā)再次接受了TROPIS 術(shù)后痊愈，在中位隨訪時(shí)間為36 個(gè)月的總治愈率達(dá)到了87%[16]。研究表明該方法對(duì)馬蹄形膿腫治療效果顯著，對(duì)合并原發(fā)性瘺管的膿腫提供了一種一次性根治的外科治療方法。在另一項(xiàng)樣本量為258 例行TROPIS 手術(shù)的回顧性研究分析表明，在中位隨訪時(shí)間為33 個(gè)月的總治愈率達(dá)到了90.6%。Garg 認(rèn)為TROPIS 術(shù)式克服了現(xiàn)有手術(shù)無(wú)法處理括約肌間隙瘺道這一主要缺點(diǎn)[15]，同時(shí)該術(shù)式未損傷外括約肌，肛門功能得到了最大程度的保護(hù)，合并原發(fā)瘺管的膿腫即可在一期手術(shù)后得到根治。該術(shù)式要求在術(shù)中找到內(nèi)口，能否找到內(nèi)口是影響術(shù)后復(fù)發(fā)的關(guān)鍵因素[18]，如果周圍組織水腫嚴(yán)重，往往很難找到內(nèi)口，對(duì)手術(shù)醫(yī)生來(lái)說(shuō)是一個(gè)比較大的挑戰(zhàn)。目前臨床上還未廣泛應(yīng)用，仍需多中心的隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)進(jìn)一步研究。

2.5 改良Hanley 手術(shù)

Sancho-Muriel 等[19]通過(guò)對(duì)會(huì)陰間隙進(jìn)行外科解剖，在尸體模型上模擬馬蹄形膿腫最佳的引流方式，在2018 年提出改良Hanley 手術(shù)，該手術(shù)通過(guò)在尾骨和肛門之間做小切口，通過(guò)肛尾韌帶引流肛管后深間隙，在膿腔內(nèi)放置引流管，在兩側(cè)坐骨直腸窩做兩個(gè)單獨(dú)的切口，切口間放置橡皮筋引流。該術(shù)式保留了完整的括約肌，降低了肛門失禁的風(fēng)險(xiǎn)，充分引流膿腔減少二次手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)。但是該術(shù)式尚處在臨床試驗(yàn)階段，缺乏數(shù)據(jù)支持，仍需要繼續(xù)研究。

2.6 三間隙引流術(shù)（three-cavity clearance, TCC）

該術(shù)式將黏膜下間隙、括約肌間隙及括約肌外間隙分別切開(kāi)并充分引流。陳滟等[20]在2016 年首次報(bào)道了這種方法治療25 例肛周膿腫，成瘺率僅為12%，無(wú)一例患者出現(xiàn)大便失禁。劉瀏榮等[21]回顧性分析了48 名接受了TCC 手術(shù)的患者發(fā)現(xiàn)，術(shù)后疼痛緩解快，創(chuàng)面愈合時(shí)間快，肛瘺形成率低，并且肛門功能Wexner 評(píng)分較傳統(tǒng)的切開(kāi)引流術(shù)更高。張心怡等[22]進(jìn)行了TCC 術(shù)治療肛周膿腫多中心隨機(jī)對(duì)照研究發(fā)現(xiàn)，該手術(shù)與切開(kāi)引流術(shù)相比住院時(shí)間更短，術(shù)后疼痛更輕，成瘺率和復(fù)發(fā)率更低。因此該術(shù)式可降低肛瘺形成率，減輕術(shù)后疼痛，無(wú)括約肌損傷，更好地保護(hù)肛門功能，有較大的臨床應(yīng)用前景。

2.7 針刺拔罐術(shù)

該術(shù)式通過(guò)使用手術(shù)刀片將腫塊刺破使膿性分泌物自然排出，通過(guò)拔罐的負(fù)壓作用以充分引流，每2 ～3 d重復(fù)抽吸一次直至沒(méi)有膿液引出。Fan 等[23]對(duì)15 例淺表性膿腫患者進(jìn)行針刺拔罐治療后全部恢復(fù)良好。該術(shù)式只適用于淺表的膿腫，術(shù)后切口小，瘢痕少，功能保護(hù)好。但是該術(shù)式?jīng)]有處理患者內(nèi)口，僅通過(guò)負(fù)壓引流，存在引流不暢的問(wèn)題，術(shù)后仍有復(fù)發(fā)及成瘺的風(fēng)險(xiǎn)，仍需要臨床數(shù)據(jù)去驗(yàn)證針刺拔罐術(shù)式的有效性。

3.小結(jié)

肛周膿腫的治療目標(biāo)是充分引流的同時(shí)盡可能保護(hù)肛門功能，減少?gòu)?fù)發(fā)，降低成瘺率，普遍采用的手術(shù)方式是切開(kāi)引流術(shù)，術(shù)中根據(jù)內(nèi)口的情況決定是否掛線，切開(kāi)引流術(shù)為外科最經(jīng)典的術(shù)式，在治療肛周膿腫仍然發(fā)揮著重要作用，但是在治療過(guò)程中為患者帶來(lái)巨大的痛苦，生活質(zhì)量急劇下降，愈合后手術(shù)瘢痕不美觀，甚至對(duì)肛門功能有不同程度的影響。微創(chuàng)手術(shù)是外科的發(fā)展趨勢(shì)，近年來(lái)發(fā)明的新術(shù)式秉持微創(chuàng)理念，讓手術(shù)切口微型化，保留括約肌的術(shù)式不斷涌現(xiàn)，提高了手術(shù)成功率和患者術(shù)后的生活質(zhì)量，但是各類新術(shù)式應(yīng)用于臨床時(shí)間較短，臨床療效仍有較大的爭(zhēng)論，所以還需進(jìn)一步完善臨床試驗(yàn)去驗(yàn)證臨床效果，隨著外科技術(shù)和生物材料的不斷發(fā)展，對(duì)解剖結(jié)構(gòu)的認(rèn)識(shí)不斷加深，醫(yī)生應(yīng)從解剖層次的角度去探索新術(shù)式，根據(jù)病灶位置與解剖的關(guān)系選擇合適的手術(shù)入路，同時(shí)新技術(shù)和新材料的應(yīng)用，也讓肛周膿腫的外科治療方法有了更廣闊的探索空間。