益氣養(yǎng)陰、活血利水法治療474例氣陰兩虛證糖尿病視網(wǎng)膜病變患者的回顧性分析

蔣鵬飛　李翔　彭俊3　彭清華

〔摘要〕 目的 觀察益氣養(yǎng)陰、活血利水法對糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy， DR）患者的療效。方法 本研究為回顧性研究，根據(jù)DR患者的治療方法將DR患者分為治療組與對照組，對照組388例采用羥苯磺酸鈣聯(lián)合對癥治療，治療組474例在對照組的基礎(chǔ)上聯(lián)合益氣養(yǎng)陰、活血利水中藥治療，療程7～21 d。統(tǒng)計(jì)治療后兩組患者空腹血糖控制情況、最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度、中醫(yī)證候積分、復(fù)發(fā)率等情況。結(jié)果 治療后兩組患者空腹血糖差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），治療后治療組最佳矯正視力、黃斑中心凹厚度、中醫(yī)證候積分、復(fù)發(fā)率優(yōu)于對照組（P<0.05）。結(jié)論 益氣養(yǎng)陰、活血利水法聯(lián)合羥苯磺酸鈣能更好地減輕DR患者視網(wǎng)膜水腫、提高視力、改善中醫(yī)證候。

〔關(guān)鍵詞〕 益氣養(yǎng)陰;活血利水;糖尿病視網(wǎng)膜病變;氣陰兩虛;羥苯磺酸鈣

〔中圖分類號〕R276.7? ? ? ?〔文獻(xiàn)標(biāo)志碼〕A? ? ? ? 〔文章編號〕doi：10.3969/j.issn.1674-070X.2022.04.028

Retrospective analysis on the replenishing Qi， nourishing Yin and promoting blood circulation and diuresis treatment of 474 cases of diabetic retinopathy with Qi-Yin deficiency syndrome

JIANG Pengfei LI Xiang PENG Jun PENG Qinghua

（1. Hunan University of Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 2. Hunan Engineering Technology Research

Center for the Prevention and Treatment of Otorhinolaryngologic Diseases and Protection of Visual Function with Chinese Medicine， Changsha， Hunan 410208， China; 3. The First Affiliated Hospital of Hunan University of Chinese Medicine，

Changsha， Hunan 410007， China）

〔Abstract〕 Objective To observe the curative effect of replenishing Qi， nourishing Yin and promoting blood circulation and diuresis on diabetic retinopathy （DR） patients. Methods This study is a retrospective study. According to the treatment methods of DR patients， DR patients were divided into treatment group and control group. In the control group， 388 cases were treated with calcium dobesilate combined with symptomatic treatment. On the basis of the control group， 474 cases in the treatment group were treated with herbs for replenishing Qi， nourishing Yin and promoting blood circulation and diuresis， and the course of treatment was 7-21 days. After treatment， fasting blood glucose （FBG） control， best corrected visual acuity （BCVA）， central macular thickness （CMT）， TCM syndrome score， and complication recurrence rate in the two groups were counted. Results After treatment， there was no significant difference in FBG between the two groups （P>0.05）. After treatment， the BCVA， CMT， TCM syndrome score and recurrence rate of the treatment group were better than those of the control group （P<0.05）. Conclusion The method of replenishing Qi， nourishing Yin and promoting blood circulation and diuresis combined with calcium dobesilate can better reduce retinal edema， improve vision， and improve TCM syndromes in patients with DR.

〔Keywords〕 replenishing Qi and nourishing Yin; promoting blood circulation and diuresis; diabetic retinopathy; deficiency of both Qi and Yin; calcium dobesilate

糖尿病視網(wǎng)膜病變（diabetic retinopathy，DR）是糖尿病的嚴(yán)重并發(fā)癥，是歐美國家致盲的主要原因之一[1]，病程8年以上的糖尿病患者，發(fā)生DR者約50%，隨著病程的延長，DR的發(fā)生率也隨之增高[2]。在DR初期即可發(fā)生視網(wǎng)膜毛細(xì)血管壁周細(xì)胞及內(nèi)皮細(xì)胞的損害，毛細(xì)血管會失去其正常功能，繼而引起微動脈瘤的發(fā)生和毛細(xì)血管通透性增加，導(dǎo)致視網(wǎng)膜水腫、黃斑水腫、視網(wǎng)膜出血等。陰津虧耗是DR的基本病理，陰虛日久耗氣，氣虛無力攝血運(yùn)津，血液、津液等陰液溢出脈外，故視網(wǎng)膜出血、滲出、水腫明顯，氣虛、陰虛互為因果，最終引起氣陰兩虛。水與血在生理上極為相關(guān)[3]，唐容川在《血證論》中說：“血與水皆陰也。水為先天陽氣所化之陰液，血為后天胃氣所化之陰汁”。水與血在病理上一致，《血證論》曰：“水寧則血寧”。離經(jīng)之血便是瘀，視網(wǎng)膜瘀血與水腫膠著眼底，是水血病理的具體表現(xiàn)。因此，DR病理與陰虛、氣虛、血瘀、水腫相關(guān)，在治療上應(yīng)益氣養(yǎng)陰、活血利水。本研究以氣陰兩虛證DR患者為研究對象，回顧性分析了益氣養(yǎng)陰、活血利水法對氣陰兩虛證DR患者空腹血糖（fasting blood glucose， FBG）、最佳矯正視力（best corrected visual acuity， BCVA）、黃斑中心凹厚度（central macular thickness， CMT）、中醫(yī)證候積分的影響，現(xiàn)總結(jié)報道如下。

1 資料與方法

1.1? 一般資料

選取2012年7月至2021年1月在湖南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科住院的DR患者862例，按治療方案的不同分為治療組474例和對照組388例。治療組中男232例，女242例;年齡28～78（54.89±19.47）歲。對照組中男184例，女204例;年齡29～76（56.17±20.34）歲。兩組患者在性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

1.2? 資料納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）有明確的糖尿病病史。（2）病歷記錄的證候符合DR氣陰兩虛證辨證標(biāo)準(zhǔn)[4]，病程較長，視網(wǎng)膜水腫混濁，伴神倦乏力，面色萎黃，多飲多尿而消瘦，甚或四肢不溫，舌淡苔白不潤，脈細(xì)無力。（3）病例資料完整，有DR的確診依據(jù)[5]。（4）無藥、食物過敏史。（5）病例資料中詳細(xì)記錄了空腹血糖、視力、光學(xué)相干斷層成像（optical coherence tomography， OCT）結(jié)果、中醫(yī)證候等。

排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）病例資料中有合并嚴(yán)重基礎(chǔ)疾病、白內(nèi)障、青光眼、眼外傷、眼前節(jié)或眼后節(jié)急慢性炎癥等疾病記錄。（2）病例資料中記載需要長期服用其他藥物。

1.3? 治療方法

1.3.1? 一般治療? 兩組患者均參照《中國2型糖尿病防治指南（2017年版）》[6]予以糖尿病飲食、調(diào)控血糖、降壓和降脂等對癥治療。

1.3.2? 分組方法? 對照組予以羥苯磺酸鈣膠囊治療，對并發(fā)黃斑水腫的患者可予以玻璃體腔注藥術(shù)，對視網(wǎng)膜血管出血的患者可予以視網(wǎng)膜激光光凝術(shù)，對玻璃體積血的患者可予以玻璃體切除術(shù)。

治療組在對照組的基礎(chǔ)上，口服益氣養(yǎng)陰、活血利水方（黃芪30 g，黨參15 g，蒲黃10 g，黃精10 g，生地黃15 g，墨旱蓮10 g，茯苓10 g，益母草12 g，蠐螬3 g）。療程7～21 d。

1.4? 觀察指標(biāo)及方法

1.4.1? FBG、BCVA與CMT檢測? 記錄病例資料中的FBG、BCVA與CMT。

1.4.2? 中醫(yī)證候積分? 主癥視物模糊、眼底出血、視網(wǎng)膜水腫按無、輕、中、重分別計(jì)0、2、4、6 分;次癥神倦乏力、氣短懶言、面色萎黃、四肢不溫按無、輕、中、重分別計(jì)0、1、2、3分;積分越高則癥狀越嚴(yán)重[7]。根據(jù)病例資料中的中醫(yī)證候，對主癥和次癥的分值進(jìn)行評價。

1.4.3? 行激光、注藥、玻璃體切除手術(shù)人數(shù)? 記錄兩組患者第2次入院行激光、注藥、玻璃體切除手術(shù)的人數(shù)。

1.4.4? 復(fù)發(fā)率情況? 對于第2次入院的患者，觀察其復(fù)發(fā)情況，復(fù)發(fā)率=（加重人數(shù)/第2次入院）×100%。

1.5? 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

用SPSS 23.0進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)處理，計(jì)量資料以“x±s”表示，同一時間組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料采用χ2檢驗(yàn)。P<0.05認(rèn)為差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1? 兩組患者FBG情況

兩組患者治療前后及組間的FBG差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表1。

2.2? 兩組患者BCVA結(jié)果

兩組患者治療后BCVA均優(yōu)于治療前（P<0.05），治療組BCVA優(yōu)于對照組（P<0.05）。見表2。

2.3? 兩組患者CMT結(jié)果

兩組患者治療后CMT均低于治療前（P<0.05），治療組CMT低于對照組（P<0.05）。見表3。

2.4? 中醫(yī)證候積分

兩組患者治療后中醫(yī)證候積分均低于治療前（P<0.05），治療組中醫(yī)證候積分低于對照組（P<0.05）。見表4。

2.5? 兩組患者復(fù)發(fā)率比較

治療組474例中再次入院者265例，較第1次入院好轉(zhuǎn)者169例，癥狀加重者96例，復(fù)發(fā)率為36.23%;對照組388例中再次入院者204例，較第1次入院好轉(zhuǎn)者79例，癥狀加重者125例，復(fù)發(fā)率為61.27%。治療組復(fù)發(fā)率低于對照組（P<0.05）。見表5。

2.6? 兩組患者再次入院行激光、注藥、玻璃體切除手術(shù)人數(shù)

治療組注藥人數(shù)及玻璃體切除手術(shù)人數(shù)低于對照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表6。

3 討論

DR發(fā)展到后期，視網(wǎng)膜毛細(xì)血管受損，新生血管不斷增加，視網(wǎng)膜出血后破碎的紅細(xì)胞自視網(wǎng)膜浸潤到玻璃體腔內(nèi)，引起玻璃體積血，血液滲入玻璃體，可牽拉視網(wǎng)膜，引起視網(wǎng)膜脫離等嚴(yán)重后果[8]。DR是糖尿病的并發(fā)癥，故也可稱為“消渴目病”，早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中就有對消渴病的論述，認(rèn)為消渴病多因過食肥甘厚味、情志失調(diào)等引起，如《素問·奇病論》中說：“此人必數(shù)食甘美而多肥也，肥者令人內(nèi)熱，甘者令人中滿，故其氣上溢，轉(zhuǎn)為消渴”。《靈樞·五變》中說：“怒則氣上逆，胸中蓄積，血?dú)饽媪?，髖皮充肌，血脈不行，轉(zhuǎn)而為熱，熱則消肌膚，故為消癉?！钡偶嘘P(guān)于消渴目病的記載較少。

彭清華教授認(rèn)為氣陰兩虛、水血互結(jié)是DR的主要病機(jī)[9]，氣陰兩虛證也是臨床常見的DR證型，故提出以益氣養(yǎng)陰、活血利水法治療DR[10]，以黃芪、黨參為君藥，以蒲黃、茯苓、黃精、生地黃為臣藥，佐以益母草、墨旱蓮、蠐螬等藥。黃芪、黨參補(bǔ)氣攝血，使血不溢出脈外;蒲黃止血化瘀;黃精、茯苓健脾益氣運(yùn)濕，能促進(jìn)DR視網(wǎng)膜水腫的吸收;生地黃滋陰明目;益母草活血利水，現(xiàn)代藥理研究證明益母草含多種生物堿、苯甲酸、亞麻酸等，能改善血液的濃、黏、凝、集狀態(tài)[11];墨旱蓮滋陰止血，《本草正義》曰：“入腎陰而生長毛發(fā)，又能入血，為涼血止血之品”。蠐螬有破血逐瘀、明目退翳之效，早在《神農(nóng)本草經(jīng)》中就作為蟲草類藥材被記載，現(xiàn)代藥理研究發(fā)現(xiàn)蠐螬對視網(wǎng)膜的瘀血有較好的治療作用[12]，其所含的維生素A、維生素B可預(yù)防脈絡(luò)膜新生血管（choroidal neovascularization， CNV）的發(fā)生[13]，蠐螬提取物中精氨酸、甘氨酸、天門冬氨酸、絲氨酸肽對實(shí)驗(yàn)性CNV有抑制作用[14]。諸藥合用，共奏益氣養(yǎng)陰、活血利水之功。臨床研究表明，益氣養(yǎng)陰、活血利水法能降低DR患者玻璃體液中IL-6、VEGF、TNF-α、sICAM-1、HIF1-α的表達(dá)，減輕黃斑水腫，提高視力[15-18]。

羥苯磺酸鈣能抑制慢性高血糖導(dǎo)致的氧化應(yīng)激及炎癥反應(yīng)，使下游炎癥因子表達(dá)下降，改善周細(xì)胞丟失及緊密連接蛋白結(jié)構(gòu)，保護(hù)微血管，維持血-視網(wǎng)膜屏障穩(wěn)態(tài)，改善微循環(huán)，控制眼底病變，延緩DR的進(jìn)展，從而改善視力。本研究發(fā)現(xiàn)，兩組治療后FBG較治療前均無明顯改變，兩組相比也無明顯差異，表明益氣養(yǎng)陰、活血利水法對DR患者空腹血糖無明顯影響，兩組患者病歷中也未發(fā)現(xiàn)有明顯的并發(fā)癥，在一定程度上可以說明益氣養(yǎng)陰、活血利水法的安全性。DR可造成視網(wǎng)膜出血、滲出，嚴(yán)重影響視力，因此，本研究對兩組患者視力進(jìn)行了分析，發(fā)現(xiàn)治療后兩組患者視力均較治療前有明顯改善，而治療組的視力優(yōu)于對照組，說明益氣養(yǎng)陰、活血利水法聯(lián)合羥苯磺酸鈣較單純使用羥苯磺酸鈣能更好地提高視力。此外，治療后治療組患者CMT厚度低于對照組，說明治療組視網(wǎng)膜滲出、水腫的吸收情況優(yōu)于對照組。對DR患者氣陰兩虛證主要證候的分析發(fā)現(xiàn)，與對照組相比，治療組中醫(yī)證候積分明顯降低，說明治療組中醫(yī)證候改善更明顯，益氣養(yǎng)陰、活血利水法聯(lián)合羥苯磺酸鈣較單純使用羥苯磺酸鈣能更好地改善DR的主要中醫(yī)證候。

綜上，益氣養(yǎng)陰、活血利水法聯(lián)合羥苯磺酸鈣可提高DR患者視力，促進(jìn)視網(wǎng)膜水腫吸收，改善中醫(yī)證候，值得在臨床推廣。

參考文獻(xiàn)

[1] KOWLURU R A. Mitochondrial stability in diabetic retinopathy：Lessons learned from epigenetics[J]. Diabetes， 2019， 68（2）： 241-247.

[2] ZHOU P， XIE W J， MENG X B， et al. Notoginsenoside R1 ameliorates diabetic retinopathy through PINK1-dependent activation of mitophagy[J]. Cells， 2019， 8（3）： 213.

[3] 彭清華.眼科活血利水法的研究[M].北京：中國中醫(yī)藥出版社，2018：2-3.

[4] 李傳課.中醫(yī)眼科學(xué)[M].2版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2011：615-617.

[5] 趙堪興，楊培增.眼科學(xué)[M].8版.北京：人民衛(wèi)生出版社，2013：217-219.

[6] 中華醫(yī)學(xué)會糖尿病學(xué)分會.中國2型糖尿病防治指南（2017年版）[J].中國實(shí)用內(nèi)科雜志，2018，38（4）：292-344.

[7] 鄭筱萸.中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則（試行）[M].北京：中國醫(yī)藥科技出版社，2002：233-237.

[8] 閻? 靜，吳建華.PDT聯(lián)合雷珠單抗對PCV合并玻璃體積血患者視力和術(shù)后并發(fā)癥的影響[J].國際眼科雜志，2018，18（12）：2209-2212.

[9] 彭清華.糖尿病視網(wǎng)膜病變中西醫(yī)結(jié)合研究現(xiàn)狀[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2021，41（6）：660-662.

[10] 曾志成，彭? 俊，蔣鵬飛，等.益氣養(yǎng)陰活血利水復(fù)方聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普治療糖尿病性黃斑水腫療效觀察[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2019，39（3）：270-274.

[11] 蔣鵬飛，彭? 俊，彭清華.彭清華益氣養(yǎng)陰活血利水法治療視網(wǎng)膜脫離術(shù)后經(jīng)驗(yàn)[J].中華中醫(yī)藥雜志，2020，35（7）：3433-3436.

[12] 蔣鵬飛，彭? 俊，吳大力，等.蠐螬提取物對兔光損傷視網(wǎng)膜變性Caspase 8、Bax、Bid及Caspase 3表達(dá)的影響[J].中華眼科醫(yī)學(xué)雜志（電子版），2019，9（2）：83-89.

[13] 張慶鎬，樸奎善，李基俊，等.蠐螬礦物元素和維生素含量分析[J]. 微量元素與健康研究，2002，19（1）：30-31.

[14] 何? 花，張? 虹，王志濤，等.精氨酸-甘氨酸-天門冬氨酸-絲氨酸肽對實(shí)驗(yàn)性脈絡(luò)膜新生血管的抑制作用[J].中華眼科雜志，2006（9）：825-831.

[15] 劉? 培，彭? 俊，李書楠，等.益氣養(yǎng)陰活血利水法聯(lián)合康柏西普對非增殖期糖尿病視網(wǎng)膜病變患者視網(wǎng)膜電圖的影響[J].陜西中醫(yī)，2020，41（6）：728-732.

[16] 陳? 梅，曾志成，彭? 俊，等.益氣養(yǎng)陰活血利水復(fù)方聯(lián)合玻璃體腔注射康柏西普對糖尿病黃斑水腫患者玻璃體液HIF-1α和VEGF表達(dá)影響[J].中國中西醫(yī)結(jié)合雜志，2020，40（2）：149-153.

[17] 曾志成，彭? 俊，歐? 晨，等.益氣養(yǎng)陰活血利水復(fù)方聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射曲安奈德對非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者TNF-α、sICAM-1的影響[J].中華中醫(yī)藥雜志，2019，34（12）：6017-6021.

[18] 曾志成，彭? 俊，李文杰，等.中藥湯劑口服聯(lián)合玻璃體內(nèi)注射曲安奈德對非增生性糖尿病視網(wǎng)膜病變黃斑水腫患者血清及玻璃體液IL-6、VEGF表達(dá)的影響[J].湖南中醫(yī)藥大學(xué)學(xué)報，2019，39（1）：68-72.