DRGs運行下的臨床醫(yī)務(wù)人員知信行現(xiàn)狀調(diào)查分析

王尊暉 李才學(xué)

杭州市兒童醫(yī)院，310014 浙江 杭州

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related group system,DRGs)作為一種科學(xué)有效的醫(yī)療管理工具，通過綜合考慮患者的診療信息和個體特征將病例劃分為不同的組，并對各組設(shè)立不同的權(quán)重以使不同疾病之間、不同醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間具有可比性，廣泛應(yīng)用于公立醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量和服務(wù)績效的考核及醫(yī)保支付費改革。DRGs分組數(shù)據(jù)源于醫(yī)護(hù)人員填寫的住院病案首頁，即對住院過程中診療信息精煉匯總后所形成的病例數(shù)據(jù)摘要，科學(xué)合理的診療實踐、客觀準(zhǔn)確的描述和填寫對DRGs的運行具有重要影響[1]?！爸判小崩碚撃Ｊ郊粗R、信念(或信念和態(tài)度)、行為的理論模式(KAP或KABP)，認(rèn)為健康行為的產(chǎn)生分為知識獲取、信念產(chǎn)生、行為實踐3個連續(xù)過程，知識是基礎(chǔ)、信念是動力、行為是目標(biāo)。只有對DRGs及住院病案首頁填寫知識有了足夠的認(rèn)知，才能支撐并建立起正確、積極的信念，進(jìn)而開展更為科學(xué)、合理的診療實踐及準(zhǔn)確有效的住院病案首頁填寫。本研究基于KAP理論，通過自行設(shè)計的調(diào)查問卷，對臨床醫(yī)護(hù)人員開展橫斷面調(diào)查研究，了解其住院病案首頁填寫和DRGs的相關(guān)知識掌握情況，以及對DRGs運行的認(rèn)可和實踐情況，分析影響認(rèn)知和運行的因素，提出適當(dāng)?shù)慕鉀Q方案，促進(jìn)醫(yī)院DRGs的高效運行。

1 資料與方法

1.1 問卷設(shè)計

基于知信行模式，參照DRGs相關(guān)概念與住院病案首頁填寫要求[2-5]，結(jié)合杭州市某兒童?？漆t(yī)院的病案首頁填寫、病案質(zhì)控及醫(yī)保DRGs運行情況及存在問題，圍繞知識、信念和行為實踐3個模塊設(shè)計問題庫；然后根據(jù)病案管理、醫(yī)療質(zhì)控及DRGs運行管理經(jīng)驗豐富的3位專家對問題的代表性、是否重復(fù)及表述等點評、論證后形成最終問卷。問卷內(nèi)容包括被調(diào)查人員的基礎(chǔ)信息，病案首頁填寫與DRGs相關(guān)知識(知識模塊)，對DRGs運行作用的認(rèn)可(信念模塊)，DRGs運行下的行為實踐(行為模塊)，以及影響學(xué)習(xí)的因素和建議。問卷共設(shè)38個項目，見表1。

表1 調(diào)查問卷內(nèi)容

1.2 項目賦分與計分

知識模塊共設(shè)13個多選題，少選、多選、錯選均不得分，答對得1分，取總分作為知識得分，滿分13分；信念模塊和行為模塊，各設(shè)6個單選題，參照Likert 5級評分法下設(shè)非常不同意、不同意、一般、同意、非常同意5個等級選項，并依次賦予1～5分，取平均分作為該模塊得分，2個模塊滿分均為5分。各模塊得分除以該模塊滿分為得分率，得分率越高越好。總分取知識、信念和行為3個模塊得分之和。

1.3 調(diào)查方法

調(diào)查問卷通過問卷星網(wǎng)站編輯轉(zhuǎn)化為電子版，并通過醫(yī)院內(nèi)部微信工作群轉(zhuǎn)發(fā)問卷填寫鏈接至各科室。調(diào)查以匿名方式由醫(yī)生、護(hù)士和醫(yī)技人員自行填寫，明確調(diào)查的起止時間，并限定1個微信賬號只能填寫1份問卷。共有272人完成調(diào)查，收回有效問卷272份，其中醫(yī)生、護(hù)士、醫(yī)技分別有107人、116人和49人。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法

表2 多元線性回歸自變量賦值

2 結(jié)果

2.1 基本情況

此次調(diào)查共有272人參與，以女性為主，有225(82.72%)人；學(xué)歷本科及以上258人(94.85%)；醫(yī)生和護(hù)士223人(81.99%)；中高級職稱139人(51.10%)；22人(8.09%)有管理職務(wù)；183人(67.28%)參加過DRGs及住院病案首頁相關(guān)培訓(xùn)。醫(yī)務(wù)人員趨于年輕化，中位年齡32(28,37)歲，中位工齡7(4,14)年。完成問卷填寫中位用時6.08(3.95,10.09)min。見表3。

2.2 知信行得分

知信行調(diào)查總平均得分(11.01±2.24)分，除性別外的其他因素對總分均有影響(P<0.05)。在有序變量年齡、學(xué)歷、職稱、工齡、職工參與DRGs相關(guān)培訓(xùn)次數(shù)和問卷填寫用時的組內(nèi)，隨變量取值的遞增平均得分也相應(yīng)增加；不同培訓(xùn)次數(shù)組間兩兩比較均存在統(tǒng)計學(xué)差異。不同崗位中醫(yī)生得分、不同科室中內(nèi)科片得分均高于其他組。

知識、信念和行為3個模塊平均得分依次為(3.58±1.78)分、(3.57±0.88)分、(3.86±0.60)分，得分率分別為27.55%、71.45%和71.22%。知識得分和信念得分在不同年齡、學(xué)歷、科室、崗位、用時間存在統(tǒng)計學(xué)差異；有無職務(wù)和不同工齡僅在知識得分上存在統(tǒng)計學(xué)差異；不同培訓(xùn)次數(shù)在知識、信念和行為3個模塊得分上均存在統(tǒng)計學(xué)差異。見表3。

表3 知信行得分在各組間比較

2.3 知信行總分影響因素的多元分析

以總分為因變量，以年齡、學(xué)歷、科室、崗位、職稱、職務(wù)、工齡、培訓(xùn)次數(shù)和用時共9個變量為自變量納入多元線性回歸模型，進(jìn)行得分影響因素的分析，并以調(diào)整R2擇優(yōu)選擇模型。在最優(yōu)模型中，初始9個自變量中僅培訓(xùn)次數(shù)和學(xué)歷對總分有影響(P<0.05)，且培訓(xùn)次數(shù)對總分影響更大(b′=0.29)。見表4。

表4 總分影響因素的多元線性回歸分析

2.4 影響學(xué)習(xí)的因素和期望的學(xué)習(xí)途徑

198(72.79%)人認(rèn)為DRG版本太多，概念難理解是影響住院病案首頁及DRGs相關(guān)知識學(xué)習(xí)的首要因素，且有59(21.69%)人僅單選這一項。期望學(xué)習(xí)途徑的調(diào)查中，選擇線上視頻課程的人數(shù)最多，有187(68.75%)人；單選線下講座和單選微信圖文各有17(6.25%)人。見表5。

表5 影響學(xué)習(xí)的因素和期望的學(xué)習(xí)途徑(n=272)

3 討論

3.1 臨床醫(yī)務(wù)人員知識掌握水平有待提升

鄭建等[4]對其院內(nèi)DRGs結(jié)余為負(fù)值的臨床科室醫(yī)生調(diào)查發(fā)現(xiàn)，基礎(chǔ)知識、醫(yī)保付費、首頁填報和績效考核4個維度的知識得分均分在2.64～3.17之間，即知識得分率為52.8%～63.4%。本調(diào)查發(fā)現(xiàn)院內(nèi)醫(yī)、護(hù)、技人員的知識得分率僅27.55%，表明在前期的宣傳動員和知識培訓(xùn)上存在不足。調(diào)查還發(fā)現(xiàn)，知識得分在不同年齡、學(xué)歷、職稱、工齡、培訓(xùn)次數(shù)、崗位上有所差異，高年資、高學(xué)歷具有較高得分可能與其接觸DRGs機(jī)會較多有關(guān)；臨床醫(yī)生作為患者診療的負(fù)責(zé)人，對于醫(yī)療質(zhì)量、患者安全以及服務(wù)效率都起著至關(guān)重要的作用，其得分明顯高于護(hù)理和醫(yī)技人員。健康行為改變理論指出，知識是基礎(chǔ)，影響信念及行為的形成，研究中未發(fā)現(xiàn)知識得分與信念、行為得分存在較強的相關(guān)性；然而，在實際工作中若沒有足夠的知識理論做支撐不利于提升DRGs的運行效率。

3.2 臨床醫(yī)務(wù)人員信念和行為仍需強化

信念及行為實踐與DRGs運行結(jié)果直接相關(guān)。研究發(fā)現(xiàn)，信念與行為得分率均較高且存在中等程度的相關(guān)性，表明醫(yī)務(wù)人員對DRGs的運行具有較強的認(rèn)可和較為積極主動的作為。信念得分隨年齡、學(xué)歷的增長呈下降趨勢，可能是年輕人對新的理論更易接受、應(yīng)對更為積極；醫(yī)生的得分最低，可能與其直接進(jìn)行患者診療的決策及病案首頁的填報、知曉DRGs運行的基礎(chǔ)和實踐的難度有關(guān)。

在行為得分上，與參與培訓(xùn)次數(shù)存在一定的相關(guān)性，隨著參與培訓(xùn)次數(shù)的增加行為得分也相應(yīng)增加。培訓(xùn)通常會介紹病例按DRGs考核和支付管理的重要性和具體實踐，故在參加培訓(xùn)后可能會對病例的診療更為細(xì)心，得分也更高。行為得分在其他變量的不同取值間不存在統(tǒng)計學(xué)差異，均呈現(xiàn)較高得分，表明臨床醫(yī)務(wù)人員在具體患者診療和住院病案首頁填寫的實踐上更加積極細(xì)心。

3.3 多途徑開展差異化的學(xué)習(xí)培訓(xùn)很有必要

多元線性回歸分析結(jié)果表明，在眾多變量里僅培訓(xùn)次數(shù)和學(xué)歷對總分的影響存在統(tǒng)計學(xué)差異。多元分析能較好地控制混雜因素和變量間的相互影響，提示DRGs運行下對醫(yī)務(wù)人員知信行影響較大的是參與培訓(xùn)的次數(shù)和參與人員的學(xué)歷，其他變量可能是通過影響這2個因素來影響總分的。

學(xué)習(xí)培訓(xùn)是獲取知識、形成正確信念和開展積極行為實踐的有效方式之一。研究發(fā)現(xiàn)，尚有31.56%的調(diào)查對象從未參加過DRGs及住院病案首頁相關(guān)培訓(xùn)，46.10%僅參加過1次或2次培訓(xùn)；20.59%認(rèn)為不重要，與工作關(guān)系不密切，表明醫(yī)院內(nèi)開展培訓(xùn)次數(shù)偏少及個別人員尚未認(rèn)識到DRGs管理的重要性。DRG版本多、概念難理解是影響學(xué)習(xí)的主要因素。當(dāng)下醫(yī)院處在全國三級公立醫(yī)院績效考核、浙江省醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量及績效服務(wù)評價和浙江省DRGs點數(shù)付費改革三方基于DRGs考核評價系統(tǒng)同時運行，每個系統(tǒng)雖遵循相同的分組邏輯，但在分組的細(xì)節(jié)、評價的指標(biāo)上有所差異[5]，這在客觀上也增加了學(xué)習(xí)和辨別的難度。

基于研究中發(fā)現(xiàn)的知識得分較低、開展培訓(xùn)次數(shù)偏少、學(xué)習(xí)途徑多樣化等問題，提示今后應(yīng)持續(xù)性、高頻次、多途徑地開展相關(guān)培訓(xùn)，并及時強化培訓(xùn)知識的考核和運用，以提升“知信行”的轉(zhuǎn)化力度，促進(jìn)DRGs的高效運行。此外，培訓(xùn)內(nèi)容應(yīng)結(jié)合不同臨床醫(yī)務(wù)人員的具體工作而有所傾向和側(cè)重[6]。

綜上所述，基于DRGs的考核評價和支付費改革，最終落實到對每個住院患者的診療活動上，醫(yī)護(hù)技在其中扮演著重要角色[2]。通過對杭州市某兒童?？漆t(yī)院的研究發(fā)現(xiàn)，培訓(xùn)次數(shù)對知信行得分的影響最大，故針對不同人群多途徑開展持續(xù)性的、高頻次的DRGs相關(guān)知識培訓(xùn)，開展院內(nèi)各層級的DRGs運行分析報告會，提升臨床醫(yī)務(wù)人員基礎(chǔ)知識儲備，使其對DRGs運行及重要性形成正確認(rèn)知，調(diào)動并發(fā)揮個人的主觀能動性，變被動管理為主動參與。同時，完善和優(yōu)化基于DRGs管理的科室及個人服務(wù)績效考核[7]，有利于促進(jìn)和鞏固DRGs在院內(nèi)的科學(xué)推廣和應(yīng)用。