ICD-10中R編碼應(yīng)用案例分析

張 睿 楊 帆

南充市中心醫(yī)院病案統(tǒng)計(jì)科, 637000 四川 南充

隨著醫(yī)保支付方式改革的推進(jìn)，2022年某市啟動(dòng)按疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis-related groups，DRGs)付費(fèi)。DRGs付費(fèi)是依據(jù)疾病診斷分組，將病例按照病情的輕重、并發(fā)癥、合并癥、風(fēng)險(xiǎn)、消耗等情況再細(xì)分歸類為各個(gè)疾病診斷組，以組為單位分別確定定額支付標(biāo)準(zhǔn)[1]。我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生部門對(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)與管控大多采集于病案首頁(yè)，病案錄入的準(zhǔn)確性直接關(guān)系著費(fèi)用報(bào)銷匹配度，如果DRGs未入組或組別降低，醫(yī)保付費(fèi)會(huì)低于該病種應(yīng)報(bào)銷費(fèi)用，醫(yī)院將遭受一定的經(jīng)濟(jì)損失[2]。因此作為分組數(shù)據(jù)基礎(chǔ)的病案首頁(yè)疾病及手術(shù)編碼顯得尤為重要，然而有些疾病一時(shí)難以明確診斷，臨床上常用主要癥狀或體征的原因待診作為臨時(shí)診斷[3]，這些臨時(shí)診斷的編碼往往會(huì)被分類于ICD-10中第十八章(R編碼)。為保證編碼正確性，現(xiàn)分析某院R編碼的編碼質(zhì)量并選出典型案例探討。

1 資料與方法

使用某市某三級(jí)甲等綜合醫(yī)院病案管理系統(tǒng)軟件查詢出該院2021年10月1日至12月31日間出院病案中主要編碼是R編碼的病案共437例。提取437份病案，由四川省病案質(zhì)控專家組成員作為編碼審查人員逐份查閱病案，運(yùn)用ICD-10相關(guān)規(guī)則對(duì)這些病案的疾病編碼進(jìn)行審核。以錯(cuò)誤編碼案例作為分析對(duì)象，統(tǒng)計(jì)編碼錯(cuò)誤例數(shù)并總結(jié)錯(cuò)誤類型。

2 結(jié)果

2.1 主要診斷為R編碼的病案錯(cuò)誤率

經(jīng)編碼審核，主要編碼為R編碼的437份病案編碼錯(cuò)誤51例，錯(cuò)誤率11.7%。見表1。

表1 437例主要診斷為R編碼的病案錯(cuò)誤率

2.2 編碼錯(cuò)誤病案的錯(cuò)誤類型和主體責(zé)任人

51例編碼錯(cuò)誤病案的錯(cuò)誤類型分4類。見表2。

表2 編碼錯(cuò)誤病案的錯(cuò)誤類型和主體責(zé)任人

(1)應(yīng)分類至其他章：經(jīng)病理檢查后確定了性質(zhì)的“腫物”“占位”等診斷，未遵循ICD-10各章的分類順序把已明確性質(zhì)的疾病編碼到其他章，仍按“腫物”或“占位”編碼到R編碼。此類錯(cuò)誤30例，主體責(zé)任人是編碼員。

(2)主要編碼選擇錯(cuò)誤：病案中同時(shí)記錄了疾病病因及其癥狀(體征)，編碼員仍選擇癥狀(體征)的R編碼作為主要編碼。此類錯(cuò)誤16例，主體責(zé)任人是臨床醫(yī)師。

(3)漏編碼病因或主要治療情況：病案中僅記錄了癥狀(體征)，未直接列出疾病病因或主要治療情況，編碼員只對(duì)癥狀(體征)編碼到R編碼，漏編碼病因或主要治療情況。此類錯(cuò)誤4例，主體責(zé)任人是編碼員。

(4)其他錯(cuò)誤：使用計(jì)算機(jī)查詢編碼致編碼錯(cuò)誤1例，臨床醫(yī)師和編碼員同為此錯(cuò)誤的責(zé)任人。

3 案例分析

例1 某女性患者，腹痛1月，B超示：子宮內(nèi)膜增厚約1.2 cm。入院行宮腔鏡下子宮內(nèi)膜切除術(shù)后出院，術(shù)后宮內(nèi)組織活檢病理診斷：子宮內(nèi)膜單純性增生。出院診斷：子宮內(nèi)膜增厚。首頁(yè)編碼：R93.803子宮內(nèi)膜增厚。

此例術(shù)后病理檢查明確疾病性質(zhì)為“子宮內(nèi)膜單純性增生”，主要診斷編碼應(yīng)分類至其他章，正確編碼是N85.0子宮內(nèi)膜腺性增生。

例2 某男性患兒，5歲，因“反復(fù)夜間打鼾6+月”入院，鼻咽側(cè)位X光片：腺樣體顯著肥大。出院診斷：鼾癥；腺樣體肥大。首頁(yè)主要編碼：R06.501鼾癥。

正常生理情況下，兒童6～7歲時(shí)腺樣體發(fā)育為最大，10歲以后逐漸萎縮，到成人則基本消失，腺樣體肥大多發(fā)生在3～5歲兒童。鼻部臨床表現(xiàn)睡眠時(shí)發(fā)出鼾聲、張口呼吸等癥狀[4]。此例患兒鼾癥的病因是腺樣體肥大，主要診斷應(yīng)選擇J35.200腺樣體肥大。

例3 某男性患兒，3 d前因“闌尾炎”于某院行“闌尾切除術(shù)”，術(shù)后腹痛3 d入院，下腹超聲：考慮炎性改變，腹腔少量積液。予以抗感染治療后出院。出院診斷：腹腔積液；闌尾炎術(shù)后。首頁(yè)主要編碼：R18.x00腹水。

此例“腹水”是“腹腔感染”的癥狀，且發(fā)生于近期“闌尾炎術(shù)后”，運(yùn)用醫(yī)學(xué)知識(shí)不難看出感染原因可能是以下3種情況：(1)術(shù)后醫(yī)療并發(fā)癥；(2)闌尾炎殘余感染；(3)2者皆有。詢問醫(yī)師感染原因?yàn)殛@尾炎術(shù)后腹腔殘余感染，故推斷出此例腹腔積液的形成過程如下：闌尾炎→腹膜炎→腹腔積液。作為病因的“腹膜炎”未記錄于病案中，卷三中查：腹膜炎-急性K65.0，核對(duì)第一卷，編碼正確。綜上，此例漏病因編碼K65.000急性腹膜炎；附加編碼R18.x00腹水、Z90.800器官后天性缺失，其他的。

例4 某老年女性患者，因“胃癌多程化療后”入院，給予患者靜脈補(bǔ)鈉、補(bǔ)液、扶正免疫等處置后出院。出院診斷：惡病質(zhì)；胃癌化療后。首頁(yè)主要編碼：R64.x00惡病質(zhì)。

惡性腫瘤患者非第1次入院，要按治療的情況來選擇主要編碼[5]。查閱此例診療全過程，惡性腫瘤患者本次入院實(shí)際予以靜脈注射治療以改善身體機(jī)能，卷三中查：療法-靜脈注射，未報(bào)告診斷的Z51.8，核對(duì)第一卷，編碼正確。綜上，此例漏主要治療情況的編碼Z51.800其他特指的醫(yī)療照顧；附加編碼R64.x00惡病質(zhì)、C16.900(M8000/3)胃惡性腫瘤。

例5 某男性患者，因“1天前突發(fā)頭暈伴走路不穩(wěn)”入院，頭部MRI：腦干、雙側(cè)額顳頂葉、側(cè)腦室旁白質(zhì)、基底節(jié)多發(fā)缺血。出院診斷：短暫性腦缺血發(fā)作。首頁(yè)編碼R29.803短暫性單癱。

醫(yī)師在計(jì)算機(jī)程序中輸入“短暫性”的漢語拼音首字母“DZX”，直接使用檢索出第一條編碼R29.803短暫性單癱，編碼員亦未仔細(xì)審核編碼。此例正確編碼是G45.900短暫性大腦缺血性發(fā)作。

4 討論

4.1 編碼員未認(rèn)真查閱病案

病理診斷不僅是臨床上為醫(yī)師明確疾病性質(zhì)的重要依據(jù)，還為編碼員正確編碼提供重要參考。編碼員編碼時(shí)只看出院記錄，不重視查閱病案中活組織檢查或其他檢查報(bào)告，往往容易忽略重要診療信息,將已確定疾病性質(zhì)的病例編碼至第十八章。如例1術(shù)后活檢已確診的子宮內(nèi)膜單純性增生，首頁(yè)仍編碼為R93.803子宮內(nèi)膜增厚。

4.2 臨床醫(yī)師不了解主要診斷選擇規(guī)則

臨床醫(yī)師書寫病案時(shí)習(xí)慣把疾病的重要癥狀或典型臨床表現(xiàn)作為主要診斷，他們認(rèn)為這些癥狀“更嚴(yán)重”。如：醫(yī)師對(duì)支氣管擴(kuò)張伴咯血、膿毒癥伴感染性休克、肝硬化失代償期伴黃疸等病例，幾乎毫無例外都將咯血、感染性休克、黃疸作為主要診斷。對(duì)于此類病案，編碼員要仔細(xì)分辨主要治療的疾病，若主要治療病因而非癥狀，則應(yīng)運(yùn)用主要診斷選擇規(guī)則調(diào)整主要診斷，不能一味盲目遵從臨床醫(yī)師，否則很容易造成DRG入組錯(cuò)誤。如例2原主要編碼R06.501在CHS-DRG中入DZ1組(其他頭頸、耳、鼻、咽、口疾患)，而其正確編碼J35.200入DV1組(頭頸、耳、鼻、咽、口非惡性增生性疾患)。

4.3 編碼員欠缺醫(yī)學(xué)知識(shí)及分類規(guī)則知識(shí)

醫(yī)院目前使用的疾病診斷名稱多數(shù)以國(guó)際疾病命名、國(guó)際或國(guó)內(nèi)的書刊雜志、各專業(yè)組織普遍采用或社會(huì)廣泛認(rèn)可的命名形式為準(zhǔn)，與ICD-10的分類軸心、命名規(guī)則不一致[6]。部分病例的病因或主要治療情況未在病案中列出，對(duì)這些病例編碼員需要仔細(xì)查閱病案，分析病因或主要治療情況才能正確編碼，這對(duì)編碼員臨床醫(yī)學(xué)知識(shí)和分類規(guī)則知識(shí)的儲(chǔ)備量是巨大考驗(yàn)。為提高編碼準(zhǔn)確率，編碼員不僅要努力學(xué)習(xí)分類規(guī)則知識(shí)，還應(yīng)注意在工作中不斷總結(jié)積累經(jīng)驗(yàn)，參加臨床查房、講座，遇到問題隨時(shí)請(qǐng)教臨床醫(yī)師，查閱相關(guān)資料以不斷學(xué)習(xí)臨床知識(shí)[7]。結(jié)合醫(yī)學(xué)知識(shí)，對(duì)于病案中未列出主要治療的疾病，需要增加病因編碼時(shí)，積極與臨床醫(yī)師溝通，在征得臨床醫(yī)師同意后，補(bǔ)充主要治療疾病的編碼。漏編碼病因或主要治療情況往往會(huì)造成DRG入組錯(cuò)誤，如例3原編碼R18.x00在CHS-DRG中入XS1組(體征及癥狀)，而經(jīng)修改后K65.000入GZ1組(其他消化系統(tǒng)診斷)。

4.4 編碼工作粗心大意

1例編碼錯(cuò)誤因臨床醫(yī)師直接在計(jì)算機(jī)檢索診斷編碼，不經(jīng)核對(duì)就草率使用，編碼員錄入病歷時(shí)缺乏工作責(zé)任心，未仔細(xì)審核編碼造成錯(cuò)誤。由此也引起入組錯(cuò)誤。原編碼R29.803在CHS-DRG中入BZ1組(神經(jīng)系統(tǒng)其他疾患)，修改后G45.900入BR2組(腦缺血性疾患)。

4.5 編碼質(zhì)控流于形式

審核中發(fā)現(xiàn)很多編碼錯(cuò)誤可以在編碼質(zhì)控中發(fā)現(xiàn)并修正，但病案科目前編碼質(zhì)控僅對(duì)漏編碼作簡(jiǎn)單登記，未切實(shí)審核編碼質(zhì)量，工作重心放在了寫質(zhì)控報(bào)告以應(yīng)付上級(jí)和醫(yī)院評(píng)審的檢查，質(zhì)控工作流于形式，未使編碼質(zhì)量得以提升。病案科應(yīng)首先重視非編碼員素質(zhì)“硬傷”導(dǎo)致的錯(cuò)誤，如主要編碼選擇錯(cuò)誤、忽視病理診斷等。每日隨機(jī)抽取30份出院病案由編碼經(jīng)驗(yàn)豐富的編碼員逐份查閱診療全過程來質(zhì)控編碼，嚴(yán)格按照ICD-10編碼查找步驟查詢編碼，在避免低級(jí)錯(cuò)誤的基礎(chǔ)上，逐步提升編碼質(zhì)量，從而保證病例正確入DGR組。