MDCQ組相關(guān)案例DRGs入組情況分析

王玉芹 趙欽花 段聰哲 路 堯 胡俊俊

淄博市中心醫(yī)院，255000 山東 淄博

疾病診斷相關(guān)分組(diagnosis related groups, DRGs)實質(zhì)上是一種病例組合分類方案,即根據(jù)住院患者年齡、疾病診斷、合并癥、并發(fā)癥、治療方式、病癥嚴(yán)重程度及轉(zhuǎn)歸和資源消耗等因素，按照ICD-10的診斷和ICD-9-CM-3手術(shù)操作碼，使用聚類方法將臨床特征和醫(yī)療資源消耗情況相似的出院者歸為同一個組，將患者分入若干診斷組進行管理的體系[1]。DRGs被用于付費的同時，也越來越多的被衛(wèi)生行政部門和醫(yī)療機構(gòu)用作住院服務(wù)績效評價的工具。DRGs數(shù)據(jù)來源于病案首頁信息[2]，其中診療信息中診斷及手術(shù)操作的選擇直接決定入組情況。本研究通過分析MDCQ組血液、造血器官及免疫疾病和功能障礙組相關(guān)案例修正編碼前后入組情況，來體現(xiàn)診斷及手術(shù)操作對DRGs入組的影響，強調(diào)提高主要診斷及手術(shù)操作編碼正確率對DRGs合理入組的重要性。文中案例分組結(jié)果依據(jù)CN-DRGs國家臨床版2.0，“參考權(quán)重”根據(jù)某 DRGs數(shù)據(jù)平臺的大數(shù)據(jù)測算(僅供參考)。案例修正疾病及手術(shù)操作參照《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(2016)》《疾病和有關(guān)健康問題的國際統(tǒng)計分類ICD-10》(第2版)、《國際疾病分類手術(shù)與操作ICD-9-CM-3》(2011版)和《病案信息學(xué)》(第2版)。

1 案例1

患者年齡51歲，女性，住院13 d，醫(yī)囑離院，住院總費用21 882.12元，原主要診斷感染性發(fā)熱B99.x01，入SZ15組，參考權(quán)重0.53。

1.1 修正診斷及手術(shù)操作前后入組詳情

根據(jù)DRGs分組原則并結(jié)合臨床實際，對本病例主要診斷、其他診斷及手術(shù)與操作進行調(diào)整修正。見表1。

表1 淋巴、造血和有關(guān)組織其他特指的動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤DRGs入組錯誤調(diào)整方案

1.2 修正主要診斷及主要手術(shù)操作依據(jù)

1.2.1 修正主要診斷依據(jù)

患者反復(fù)發(fā)熱并多處淋巴結(jié)腫大入院，入院后為明確病因行腹股溝淋巴結(jié)切除活檢，病理結(jié)果：結(jié)合免疫組化及EB-DNA陽性考慮EB病毒陽性的淋巴組織增殖性疾病伴淋巴濾泡非典型增生。結(jié)合2016年國衛(wèi)辦醫(yī)辦發(fā)布的《住院病案首頁數(shù)據(jù)填寫質(zhì)量規(guī)范(2016)》針對主要診斷選擇的原則中“第十一條 主要診斷選擇的一般原則 (一)病因診斷能包括疾病的臨床表現(xiàn)，則選擇病因診斷作為主要診斷?！痹摬±龖?yīng)增加EB病毒陽性淋巴增殖性疾病編碼，并將其作為主要診斷。

“EB病毒陽性淋巴組織增殖性疾病”編碼查找過程：查閱ICD-10卷三，以感染、增生、淋巴組織增生未查到合適編碼，查詢EB病毒無此關(guān)鍵詞，最后，以“病—淋巴組織增生性(M9970/0)D47.9”查詢到本診斷的疾病編碼。

在ICD-10疾病分類中D37-D48為動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤，但卷三中通過主導(dǎo)詞“病”檢索到的淋巴組織增生性后括號內(nèi)的M9970/0是良性腫瘤的病理形態(tài)學(xué)編碼,查看ICD-O,淋巴組織增生性下病理形態(tài)學(xué)編碼為M-9970/1 ,考慮卷三存在錯誤，應(yīng)為M9970/1。另外D47.9為淋巴、造血和有關(guān)組織未特指的動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤，考慮其為EB病毒陽性淋巴增殖性疾病，歸類到淋巴、造血和有關(guān)組織其他特指的動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤D47.7。本例將EB病毒陽性淋巴組織增殖性疾病編碼為淋巴、造血和有關(guān)組織其他特指的動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤D47.700。

1.2.2 修正主要手術(shù)操作的依據(jù)

患者入院后為明確淋巴結(jié)腫大原因行腹股溝淋巴結(jié)切除活檢，根據(jù)淋巴結(jié)構(gòu)手術(shù)編碼原則：單純淋巴結(jié)構(gòu)的切除為活組織檢查，分類于40.11；若治療性的切除，編碼為40.2[3]。故將該患者腹股溝淋巴結(jié)切除術(shù)40.2400修正為腹股溝淋巴結(jié)活組織檢查40.1104。

1.3 案例DRGs入組影響因素分析

因此，主要是主要診斷選擇錯誤導(dǎo)致了本案例入組錯誤，主要診斷為感染性發(fā)熱B99.x01時，DRGs入組SZ15組(其他感染性及寄生蟲性疾患，不伴并發(fā)癥與合并癥)，參考權(quán)重0.53；調(diào)整主要診斷為淋巴、造血和有關(guān)組織其他特指的動態(tài)未定或動態(tài)未知的腫瘤D47.700后，DRGs入組QJ15(血液、造血器官及免疫系統(tǒng)其他手術(shù)，不伴并發(fā)癥與合并癥)，參考權(quán)重1.11。故，臨床醫(yī)師主要診斷選擇錯誤，編碼員主要診斷編碼錯誤導(dǎo)致該例進入完全不同的DRGs組。

2 案例2

患者年齡44歲，男性，住院12 d，醫(yī)囑離院，住院總費用36 025.40元，原主要診斷縱隔腫瘤 D38.301，入EB25組，參考權(quán)重3.23。

2.1 修正診斷及手術(shù)操作前后入組詳情

根據(jù)DRGs分組原則并結(jié)合臨床實際，對本病例主要診斷及手術(shù)與操作進行調(diào)整修正。見表2。

表2 胸腺良性腫瘤DRGs入組錯誤調(diào)整方案

2.2 修正診斷及手術(shù)操作依據(jù)

2.2.1 修正主要診斷依據(jù)

患者查體發(fā)現(xiàn)前縱隔腫物3 d入院，入院后完善相關(guān)檢查，在胸腔鏡下行縱隔腫瘤切除術(shù)。術(shù)后病理示(前上縱隔)胸腺組織廣泛性脂肪化生，其內(nèi)殘余多灶性胸腺組織伴部分向微小胸腺腺瘤分化(最大直徑0.2 cm),部分以胸腺上皮增生為主，部分以T淋巴組織增生為主?？v隔內(nèi)組織和器官較多，胎生結(jié)構(gòu)來源復(fù)雜，所以縱隔區(qū)腫瘤種類繁多，常見的縱隔腫瘤包括神經(jīng)源性腫瘤、畸胎瘤與皮樣囊腫、胸腺瘤、縱隔囊腫、胸內(nèi)異位組織腫瘤和淋巴源性腫瘤等[4]?？紤]患者前縱隔腫瘤為胸腺微小腺瘤，將縱隔腫瘤具體診斷為胸腺腺瘤。根據(jù)2015年版WHO胸腺上皮性腫瘤分類情況，明確微小胸腺瘤為良性腫瘤[5]，查閱ICD-10卷三：胸腺瘤(良性)(M8580/0)D15.0，核對卷一發(fā)現(xiàn)D15.0胸腺良性腫瘤符合該病人診斷情況。

2.2.2 修正主要手術(shù)依據(jù)

患者胸部CT檢查前上縱隔腫物入院，臨床醫(yī)師書寫的手術(shù)名稱為胸腔鏡下前縱隔腫瘤切除術(shù)，但通過術(shù)后病理可以明確切除的是胸腺組織。相較于縱隔，胸腺屬于更小的解剖部位,臨床通常以胸骨角與第4胸椎下緣的水平連線為界，把縱隔分為上下2部分，下縱隔再以心包前后界分為前縱隔、中縱隔和后縱隔，胸腺瘤多位于前上縱隔。故將該患者胸腔鏡下縱隔病損切除術(shù)34.3x04修正為胸腔鏡下胸腺病損切除術(shù)07.8300x002。

2.3 案例DRGs入組影響因素分析

主要診斷和主要手術(shù)調(diào)整影響了本案例入組情況。主要診斷為縱隔腫瘤D38.301，主要手術(shù)為胸腔鏡下縱隔病損切除術(shù)34.3x04時，DRGs入組EB25(縱隔手術(shù)，不伴重要并發(fā)癥與合并癥)，參考權(quán)重3.23；調(diào)整主要診斷為胸腺良性腫瘤D15.000，主要手術(shù)為胸腔鏡下胸腺病損切除術(shù)07.8300x002時，DRGs入組QC15(胸腺手術(shù)，不伴重要并發(fā)癥與合并癥)，參考權(quán)重3.73。因此，臨床醫(yī)師主要診斷和主要手術(shù)書寫不規(guī)范，編碼員未對主要診斷和主要手術(shù)編碼根據(jù)臨床知識進行修正，該例進入完全不同的DRGs組。

3 案例3

患者年齡64歲，男性，住院10 d，醫(yī)囑離院，住院總費用42 898.86元，原主要診斷脾惡性腫瘤C26.100，入QB19組，參考權(quán)重3.34。

3.1 修正診斷及手術(shù)操作前后入組詳情

根據(jù)DRGs分組原則并結(jié)合臨床實際，對本病例主要診斷、其他診斷進行調(diào)整修正。見表3。

表3 脾緣區(qū)B細胞淋巴瘤DRGs入組錯誤調(diào)整方案

3.2 修正診斷依據(jù)

脾B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤雖然是惡性，但不能直接歸入脾惡性腫瘤。腫瘤的編碼方法不同于一般疾病，它需要首先確定形態(tài)學(xué)的主導(dǎo)詞，查找形態(tài)學(xué)的編碼，然后再根據(jù)指示查找部位編碼。這種查找步驟不能顛倒，因為有4種情況是腫瘤的部位編碼直接在形態(tài)學(xué)后面給出，4種情況中有1種是無法區(qū)分部位的腫瘤，其中淋巴瘤就屬于該情況。首先根據(jù)該病例病理結(jié)果：非霍奇金淋巴瘤“脾臟B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤”，確定形態(tài)學(xué)主導(dǎo)詞淋巴瘤，但三卷中淋巴瘤主導(dǎo)詞下未找到相關(guān)的脾B細胞邊緣區(qū)淋巴瘤的形態(tài)學(xué)編碼，查找ICD-O，在淋巴瘤，邊緣區(qū)下找到脾，B細胞形態(tài)學(xué)為M-9689/3，再查找卷三淋巴瘤，發(fā)現(xiàn)其下無M-9689/3該形態(tài)學(xué)編碼?？紤]WHO不斷更新淋巴瘤分類信息，卷三并未隨之更新，故卷三淋巴瘤下并未將其所有分型涵蓋。查找國家臨床版2.0疾病字典庫病理形態(tài)學(xué)編碼，M96890/3為脾緣區(qū)B細胞淋巴瘤，C83.810為脾緣區(qū)B細胞淋巴瘤，符合該病例診斷情況。

3.3 案例DRGs入組影響因素分析

通過表3可見，主要診斷調(diào)整影響了本案例入組情況，主要診斷為脾惡性腫瘤C26.100時，DRGs入組QB19(脾切除術(shù))，參考權(quán)重3.34；調(diào)整主要診斷為脾緣區(qū)B細胞淋巴瘤C83.810時，DRGs入組RA13(淋巴瘤、白血病等伴重大手術(shù)，伴并發(fā)癥與合并癥)，參考權(quán)重4.09。手術(shù)相同的情況下，主要診斷不同，進入完全不同的DRGs組，該病例臨床診斷脾淋巴瘤，但由于編碼員對淋巴瘤編碼錯誤，從而導(dǎo)致該案例入組錯誤。

DRGs的數(shù)據(jù)基礎(chǔ)來源于病案首頁，核心數(shù)據(jù)來源于病案首頁的診療信息，不管是用于醫(yī)保付費還是績效評價，都需要醫(yī)療機構(gòu)加大對病案首頁準(zhǔn)確完整填寫的督導(dǎo)力度，出臺病案首頁考核相關(guān)文件，保證病案首頁填寫質(zhì)量可持續(xù)改進；臨床醫(yī)師重視病案首頁的填寫，正確規(guī)范填寫主要診斷和手術(shù)操作[6-8]；編碼人員不斷學(xué)習(xí)編碼理論知識和臨床知識，加強與臨床醫(yī)師溝通，持續(xù)提升編碼的準(zhǔn)確性；只有這樣，才能保證病案首頁的數(shù)據(jù)質(zhì)量，確保DRG醫(yī)保付費或績效評價的正常運行。