DRGs在胃腸外科住院醫(yī)療服務(wù)績效評價中的應(yīng)用

劉駿峰 劉 莎 辛子藝

中山大學附屬第一醫(yī)院，510080 廣東 廣州

DRGs(diagnosis related groups)中文譯為“疾病診斷相關(guān)分組”，本質(zhì)上是一種病例組合工具。它以出院患者的病案首頁為基礎(chǔ)，綜合考慮了患者的疾病診斷、手術(shù)操作和個體特征，將臨床過程相近和醫(yī)療資源消耗相似的病例分到同一個組，從而讓不同強度和復(fù)雜程度的醫(yī)療服務(wù)之間有可比性[1]。2015年，原國家衛(wèi)生計生委指定北京市公共衛(wèi)生信息中心開展全國DRGs研究與推廣工作，建立CN-DRGs分組方案[2]。CN-DRGs分組方案先在臨床經(jīng)驗論證的基礎(chǔ)上產(chǎn)生若干個核心DRGs，再綜合考慮患者的合并癥、并發(fā)癥和個體特征，經(jīng)過數(shù)據(jù)統(tǒng)計處理形成具體的DRGs分組。2016年，廣東省開始應(yīng)用CN-DRGs分組器對全省二級以上的醫(yī)療機構(gòu)開展住院醫(yī)療服務(wù)綜合評價[3]，已取得良好效果。廣州市某三級甲等綜合醫(yī)院胃腸外科是國家臨床重點?？疲譃锳、B、C 3個病區(qū)，本文運用DRGs相關(guān)指標對該院胃腸外科的醫(yī)療服務(wù)能力進行評價，旨在為醫(yī)療機構(gòu)加強醫(yī)療服務(wù)管理和改善醫(yī)療服務(wù)績效提供依據(jù)。

1 資料與方法

1.1 資料來源

本研究數(shù)據(jù)來自廣州市某三甲醫(yī)院2020年1月1日至12月31日胃腸外科3個病區(qū)6 570例住院病案首頁數(shù)據(jù)，以及經(jīng)CN-DRGs分組器(2018年版)分組后反饋的數(shù)據(jù)。

1.2 研究方法

以CN-DRGs分組器為工具，從能力、效率和安全3個維度，計算某院胃腸外科綜合績效得分，對胃腸外科的住院醫(yī)療服務(wù)績效進行綜合評價。能力指標包括3個指標：DRGs組數(shù)反映收治病例覆蓋的疾病類型范圍；病例組合指數(shù)(CMI)反映各學科收治病例的平均技術(shù)難度；每床位產(chǎn)出權(quán)重反映每床位的住院服務(wù)產(chǎn)出[4-6]。效率指標包括2個指標：費用消耗指數(shù)反映收治同類疾病所需要的費用；時間消耗指數(shù)反映收治同類疾病所需要的時間[7-8]。安全指標用低風險組病死率表示[9-10]。其中DRGs組數(shù)、CMI和每床位產(chǎn)出權(quán)重均為正向指標，費用消耗指數(shù)、時間消耗指數(shù)和低風險組病死率均為負向指標[11]。

運用綜合指數(shù)法進行評價，以全年相關(guān)指標平均值作為標準值，正向指標采用實際值/標準值進行計算，負向指標采用標準值/實際值進行計算。其中，能力綜合指數(shù)=某病區(qū)DRGs組數(shù)/各病區(qū)DRGs組數(shù)平均值×0.1+某病區(qū)CMI值/各病區(qū)CMI平均值×0.8+某病區(qū)每床位產(chǎn)出權(quán)重數(shù)/各病區(qū)每床位產(chǎn)出權(quán)重數(shù)平均值×0.1；效率綜合指數(shù)=各病區(qū)費用消耗指數(shù)平均值/某病區(qū)費用消耗指數(shù)×0.5+各病區(qū)時間消耗指數(shù)平均值/某病區(qū)時間消耗指數(shù)×0.5；安全綜合指數(shù)=1-低風險組病死率×100；綜合指數(shù)=能力綜合指數(shù)×0.8+效率綜合指數(shù)×0.1+安全綜合指數(shù)×0.1。綜合指數(shù)越大反映該病區(qū)醫(yī)療服務(wù)績效評價結(jié)果越好；反之，反映該病區(qū)醫(yī)療服務(wù)績效評價結(jié)果越差[12-13]。所有的權(quán)重系數(shù)均通過德爾菲法確定。具體過程為向5名DRGs領(lǐng)域的專家就相關(guān)權(quán)重系數(shù)征求書面意見，然后將各位專家的意見匯總后形成圖表，再分發(fā)給各位專家進行下一輪征詢，通過3～4輪的征詢，直到每位專家不再修改自己的意見為止。

2 結(jié)果

2.1 綜合指數(shù)評價結(jié)果

能力方面，胃腸外科3個病區(qū)中，B病區(qū)的入組病例數(shù)最多，分析病例數(shù)為2 435例；收治病例疑難程度最高，CMI值為2.22；同時每床位產(chǎn)出權(quán)重也是最大，達到142.36。A病區(qū)覆蓋的DRGs組數(shù)最大，為90組。效率方面，胃腸外科3個病區(qū)時間消耗指數(shù)均低于全省平均水平，表現(xiàn)優(yōu)異，其中C病區(qū)時間消耗指數(shù)最低，為0.48；胃腸外科3個病區(qū)費用消耗指數(shù)均高于全省平均水平，其中A病區(qū)的費用消耗指數(shù)最高，為1.33。安全方面，胃腸外科3個病區(qū)2020年均未出現(xiàn)低風險組死亡病例。將上述DRGs指標經(jīng)過綜合指數(shù)法處理后，綜合指數(shù)B病區(qū)排名第1，A病區(qū)第2，C病區(qū)第3。醫(yī)療服務(wù)能力綜合指數(shù)按降序排名為B病區(qū)(1.099)、A病區(qū)(0.983)、C病區(qū)(0.901)；醫(yī)療服務(wù)效率綜合指數(shù)按降序排名為C病區(qū)(1.034)、B病區(qū)(1.017)、A病區(qū)(0.950)；醫(yī)療服務(wù)安全綜合指數(shù)均為滿分。見表1。

表1 某院胃腸外科各病區(qū)醫(yī)療服務(wù)績效指標結(jié)果

2.2 病種結(jié)構(gòu)比較

選取胃腸外科出院人數(shù)累計構(gòu)成比超過80%的DRGs組，共6組，占比最高的DRGs組為RE19-惡性增生性疾病的化學治療及/或分子靶向治療，構(gòu)成比53.35%。A病區(qū)構(gòu)成比前3位的DRGs組由高到低為：RE19組、GB23組和GB15組，占比分別為57.28%、9.30%和7.76%；B病區(qū)構(gòu)成比前3位的DRGs組由高到低為：RE19組、GB23組和GB15組，占比分別為52.90%、13.14%和6.90%；C病區(qū)構(gòu)成比前3位的DRGs組由高到低為：RE19組、GE15組和GB23組，占比分別為49.65%、12.90%和8.06%。見表2。

表2 某院胃腸外科出院人數(shù)累計構(gòu)成比前80%DRGs組構(gòu)成情況

2.3 效率指數(shù)方面

胃腸外科時間消耗指數(shù)為0.50，其中構(gòu)成比例最高的RE19組時間消耗指數(shù)為0.19(-4.39 d)。所有DRGs組的時間消耗指數(shù)均低于廣東省平均值。見表3。

胃腸外科費用消耗指數(shù)為1.29，其中構(gòu)成比例最高的RE19組費用消耗指數(shù)為0.94(-773.37元)。除RE19組的費用消耗指數(shù)低于廣東省平均值外，其余DRGs組均高于廣東省平均值。見表3。

表3 某院胃腸外科時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)

3 討論

3.1 綜合績效分析

綜合指數(shù)排第1的病區(qū)為B病區(qū)，其能力指標排第1，效率指標排第2，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例；提示科室的績效評價良好，應(yīng)在保持能力優(yōu)勢的前提下，采取措施提高時間效率和費用效率。綜合指數(shù)排第2的病區(qū)為A病區(qū)，其能力指標排第2，其中DRGs組數(shù)最大，效率指標排第3，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例；提示科室應(yīng)增加收治病例難度和提高時間效率和費用效率。綜合指數(shù)排第3的病區(qū)為C病區(qū)，能力指標排第3，效率指標排第1，安全指標方面未出現(xiàn)低風險組死亡病例；提示科室應(yīng)在保持效率優(yōu)勢的前提下，擴大收治范圍和增加收治病例難度。鄭博聞等[14]在泌尿科住院醫(yī)療服務(wù)DRGs評價中也做過類似的討論。DRGs使得醫(yī)療服務(wù)績效評價在橫向和縱向2個維度都具有可比性，既能幫助科室發(fā)現(xiàn)自身的優(yōu)勢與不足，從而有針對性地予以調(diào)整和控制；也為醫(yī)療機構(gòu)提高醫(yī)療服務(wù)能力提供數(shù)據(jù)支持，從而更多地進行資源整合和重新分配。

3.2 收治結(jié)構(gòu)分析

胃腸外科收治病種，主要集中在RE19、GB23、GB15、GB25、GE15和GR15組，這些DRGs組占胃腸外科分析病例數(shù)的80%以上，各病區(qū)收治病種各有側(cè)重。其中A病區(qū)側(cè)重于收治腫瘤化療和胃腸道腫瘤手術(shù)患者，B病區(qū)側(cè)重于收治腫瘤化療和胃腸道腫瘤手術(shù)患者，C病區(qū)側(cè)重于收治腫瘤化療、腹股溝疝手術(shù)和腸道腫瘤手術(shù)患者。不同病區(qū)對自身科室發(fā)展有著不同的目標，利用DRGs指標可以發(fā)現(xiàn)本病區(qū)在學科中的定位，從而為調(diào)整病區(qū)發(fā)展戰(zhàn)略提供數(shù)據(jù)支持。3個病區(qū)都存在腫瘤化療患者占比過高的問題，影響了手術(shù)患者的收治。醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)在搭建日間化療中心的基礎(chǔ)上，把腫瘤化療患者分流到日間化療中心進行門診治療，從而讓相關(guān)病區(qū)有能力收治更多的手術(shù)患者，實現(xiàn)科室的發(fā)展目標。

3.3 效率指數(shù)分析

2020年胃腸外科時間效率方面表現(xiàn)較好，所有DRGs組的時間消耗指數(shù)均低于廣東省平均值。2020年胃腸外科的費用效率表現(xiàn)較差。表現(xiàn)較差的3個組分別是GB23、GR15和GE15，提示科室應(yīng)重點針對這3個DRGs組進行費用管控。科室可以根據(jù)效率指標精準定位效率表現(xiàn)較差的DRGs組，在保證醫(yī)療安全的前提下，采取措施提高效率[15]。

通過對各病區(qū)同一DRGs組的時間消耗指數(shù)和費用消耗指數(shù)進行對比分析發(fā)現(xiàn)，在收治GB23組患者時，時間效率最高的是B病區(qū)，C病區(qū)次之；費用效率最高的是C病區(qū)，B病區(qū)次之。在收治GB15組患者時，時間效率和費用效率最高的都是C病區(qū)。在收治GB25組患者時，時間效率和費用效率最高的都是C病區(qū)。在收治GE15組患者時，時間效率和費用效率最高的都是B病區(qū)。在收治GR15組患者，時間效率和費用效率最高的都是C病區(qū)。根據(jù)上述結(jié)果，B病區(qū)應(yīng)提高GB23和GE15組患者的收治比例；C病區(qū)應(yīng)提高GB15、GB25和GR15組患者的收治比例。

3.4 對醫(yī)院管理的啟示

DRGs是以住院病案首頁數(shù)據(jù)為基礎(chǔ)而建立的一種病例組合工具，規(guī)范臨床醫(yī)師病案書寫, 保證住院病案首頁數(shù)據(jù)的準確性，是DRGs 分組準確的重要前提。根據(jù)2020年國家病案質(zhì)控中心基線調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，全國病案首頁主要診斷編碼正確率僅為65%，提高病案首頁主要診斷編碼正確率成為2021年國家醫(yī)療質(zhì)量安全十大改進目標之一。因此，必須面向臨床醫(yī)師開展主要診斷和主要手術(shù)操作選擇原則的相關(guān)培訓，進一步完善本機構(gòu)編碼員培訓計劃，加強編碼人員規(guī)范化培訓，持續(xù)提高編碼員的編碼水平，注意加強編碼員與臨床醫(yī)師的緊密協(xié)作與溝通。同時加強信息系統(tǒng)建設(shè)，建立符合DRGs病案首頁數(shù)據(jù)應(yīng)用的質(zhì)控體系，加強住院病案首頁數(shù)據(jù)的日常監(jiān)測與質(zhì)控，指導臨床科室利用DRGs 分組數(shù)據(jù)進行醫(yī)療質(zhì)量管理，實現(xiàn)對病案首頁數(shù)據(jù)質(zhì)量的持續(xù)改進，提升醫(yī)療服務(wù)水平。

運用綜合指數(shù)法對醫(yī)院各病區(qū)的DRGs指標進行分析，使得各病區(qū)的住院醫(yī)療服務(wù)績效評價能夠有效地進行橫向比較，不同科室的醫(yī)療服務(wù)績效評價具有可比性和可操作性。DRGs指標能夠從多個維度對科室的醫(yī)療服務(wù)績效進行分析，為醫(yī)院績效評價和精細化管理提供數(shù)據(jù)支持