長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付問題研究

孟佳娃 胡靜波

【關(guān)鍵詞】長期護(hù)理保險(xiǎn) 待遇給付分級護(hù)理 競爭機(jī)制

【中圖分類號】D669.6

【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】A

據(jù)國家統(tǒng)計(jì)局?jǐn)?shù)據(jù)，截至2019年底，我國60歲及以上人口為2.54億人，其中失能、半失能老年人達(dá)4000余萬人。隨著我國老齡化趨勢的不斷加深，失能、半失能老人也日益增多，從而衍生出一系列民生問題，長期護(hù)理保險(xiǎn)也應(yīng)運(yùn)而生。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度以長期處于失能狀態(tài)的參保人群為保障對象，重點(diǎn)解決重度失能人員基本生活照料和與基本生活密切相關(guān)的醫(yī)療護(hù)理等所需費(fèi)用。其中，待遇給付是長期護(hù)理保險(xiǎn)實(shí)現(xiàn)可持續(xù)運(yùn)行的關(guān)鍵?，F(xiàn)階段，我國長期護(hù)理保險(xiǎn)還有很大的發(fā)展空間，就實(shí)際情況而言，長期護(hù)理保險(xiǎn)給付水平還有待提升，社區(qū)居家項(xiàng)目、服務(wù)市場等各方面競爭力相對較弱，醫(yī)療、養(yǎng)老以及護(hù)理費(fèi)用等問題也有待進(jìn)一步解決。

2016年，我國開始在15個(gè)城市、2個(gè)重點(diǎn)聯(lián)系省份開展長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)。近年來，在其他非試點(diǎn)城市逐步擴(kuò)大，長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)項(xiàng)目以基本生活照料項(xiàng)目為主，以常用的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目為輔。根據(jù)長期護(hù)理保險(xiǎn)申請規(guī)則，申請人要接受老年人護(hù)理需求測評，并根據(jù)自我照顧能力、疾病狀況等，獲得相應(yīng)水平的長期護(hù)理保險(xiǎn)。目前，長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付有以現(xiàn)金給付為主，以實(shí)物、服務(wù)為主和混合給付。現(xiàn)階段我國主要實(shí)行的待遇給付方式是費(fèi)用報(bào)銷，實(shí)際上為現(xiàn)金給付模式，但是我國長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)形式、給付方式還不能與實(shí)際需求相匹配，使得長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付面臨現(xiàn)實(shí)困境。

一是給付水平與現(xiàn)實(shí)需求契合度還有待提升。在人口老齡化的現(xiàn)實(shí)背景下，我國老年人護(hù)理需求不斷增加，從而愈發(fā)凸顯出老年人護(hù)理服務(wù)需求的不足。近年來，我國雖然加大了對多層次養(yǎng)老服務(wù)體系建設(shè)的投資力度，完善了配套設(shè)施，即以居家為基礎(chǔ)、社區(qū)為依托、機(jī)構(gòu)為補(bǔ)充，其中居家護(hù)理、社區(qū)上門服務(wù)以及機(jī)構(gòu)護(hù)理分別占比90%、7%以及3%。但從實(shí)際運(yùn)行情況來看，對機(jī)構(gòu)護(hù)理的需求與機(jī)構(gòu)護(hù)理供給之間存在明顯的不對稱，對機(jī)構(gòu)護(hù)理的需求相對較大，但社區(qū)上門服務(wù)、居家護(hù)理兩方面的功能還未能充分發(fā)揮出來，而且還存在弱化的趨勢。

服務(wù)項(xiàng)目供給與實(shí)際需求不匹配。在我國長期護(hù)理保險(xiǎn)試點(diǎn)城市中，醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目以及基本生活照料項(xiàng)目是長期護(hù)理保險(xiǎn)中主要的服務(wù)項(xiàng)目，而且醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目少于生活照料服務(wù)項(xiàng)目。從理論角度看，在機(jī)構(gòu)護(hù)理中需要更多的醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目，在居家護(hù)理中需要更多的基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目。但現(xiàn)階段大多數(shù)試點(diǎn)城市并未對醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目和基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目進(jìn)行明確劃分，居家護(hù)理待遇給付水平相對較低，護(hù)理負(fù)擔(dān)較重。在此基礎(chǔ)上，機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)特別是醫(yī)療機(jī)構(gòu)負(fù)擔(dān)也比較重，國家對服務(wù)項(xiàng)目清單進(jìn)行了統(tǒng)一規(guī)定，有需求的老年人在接受短期醫(yī)療護(hù)理服務(wù)后，可能還會繼續(xù)留在醫(yī)院享受延續(xù)性護(hù)理服務(wù)，占用醫(yī)院床位，可能會浪費(fèi)護(hù)理資源，消耗長期護(hù)理保險(xiǎn)基金。

二是給付內(nèi)容界限模糊。長期護(hù)理保險(xiǎn)基金的籌集主要是從醫(yī)療基金中代扣、劃撥，基于這種認(rèn)識，理論上可以不將長期護(hù)理保險(xiǎn)當(dāng)作獨(dú)立險(xiǎn)種，因此，在長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付時(shí)，機(jī)構(gòu)護(hù)理、居家護(hù)理界限模糊。同時(shí)，醫(yī)療護(hù)理服務(wù)與基本生活照料服務(wù)之間的區(qū)分可能也相對較難，而且還存在醫(yī)療護(hù)理與基本生活照料之間銜接不到位等問題，使得長期護(hù)理保險(xiǎn)面臨能否可持續(xù)性支付的問題。長期護(hù)理保險(xiǎn)進(jìn)行待遇支付的依據(jù)是分級護(hù)理。從理論上看，根據(jù)被保險(xiǎn)人需要實(shí)施的護(hù)理等級，需要對不同服務(wù)進(jìn)行細(xì)分，推動實(shí)現(xiàn)分層梯度支付體系建設(shè)。但就實(shí)際情況而言，有的試點(diǎn)城市并未按照相關(guān)等級進(jìn)行服務(wù)支付，只是簡單地通過目錄式清單羅列服務(wù)項(xiàng)目，多是結(jié)合服務(wù)形式進(jìn)行補(bǔ)償支付、定額支付。同時(shí)，現(xiàn)階段，不同地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付劃分依據(jù)也不同，有的是根據(jù)服務(wù)人員資質(zhì)，有的則是根據(jù)服務(wù)時(shí)間或者結(jié)合服務(wù)頻次。

三是給付方式未與實(shí)際需求相契合。長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的支付方式主要是以給付為主，并輔助現(xiàn)金補(bǔ)貼。定額支付、補(bǔ)償支付是現(xiàn)金支付方式的具體形式，顧名思義，定額支付應(yīng)該遵循固定金額支付的原則，補(bǔ)償金額不會受到實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用影響；對于補(bǔ)償支付，補(bǔ)償方式主要是以實(shí)際產(chǎn)生的費(fèi)用為基礎(chǔ)，一般會明確報(bào)銷比例、支付限額、封頂線以及起付線。長期護(hù)理保險(xiǎn)是當(dāng)前我國推出的新型社會保險(xiǎn)類型，區(qū)別于商業(yè)保險(xiǎn)，而是由政府承擔(dān)主要責(zé)任的一種保險(xiǎn)類型，其特征從購買服務(wù)上即可體現(xiàn)出來。對于老年人而言，身體機(jī)能逐漸弱化，有的疾病比較難根治，需要在接受住院治療后繼續(xù)進(jìn)行延續(xù)性護(hù)理服務(wù)。從實(shí)際情況看，長期護(hù)理保險(xiǎn)的服務(wù)渠道、形式比較單一，因此，現(xiàn)行的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，在一定程度上可能很難從根本上解決老年人面臨的現(xiàn)實(shí)困境，還不能有效滿足老年人多樣化的護(hù)理需求。另外，政府部門對照護(hù)人員、參保人員提供現(xiàn)金補(bǔ)貼。但是對于不同地區(qū)而言，現(xiàn)金補(bǔ)貼存在較大差異，可能會缺乏公平性，非專業(yè)護(hù)理人員以及參保人員獲得的現(xiàn)金補(bǔ)貼比較低，因此，為了降低時(shí)間成本、經(jīng)濟(jì)成本，失能老人一般會選擇機(jī)構(gòu)護(hù)理的方式。

四是不同地區(qū)長期護(hù)理保險(xiǎn)“碎片化”現(xiàn)象明顯。出現(xiàn)這一現(xiàn)象的一個(gè)重要原因是分級護(hù)理。在分級護(hù)理?xiàng)l件下，不同地區(qū)享受長期護(hù)理的待遇不同。從實(shí)際情況看，分級護(hù)理主體并不明確，且不同地區(qū)標(biāo)準(zhǔn)缺乏統(tǒng)一性，一些對護(hù)理有需求的人群并不能滿足相關(guān)條件，使得長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展受到限制。同時(shí)，分級護(hù)理的內(nèi)容、評估依據(jù)相對比較簡單?，F(xiàn)階段，長期護(hù)理保險(xiǎn)保障人員的主要認(rèn)定依據(jù)為年齡、疾病，考慮得并不全面。此外，對于分級護(hù)理評估而言，其等級標(biāo)準(zhǔn)層次也存在“碎片化”的情況。針對不同地區(qū)，劃分標(biāo)準(zhǔn)不同會對長期護(hù)理保險(xiǎn)待遇給付水平產(chǎn)生直接影響。

加大對失能老人的投入力度。在開展醫(yī)療護(hù)理和基本生活照料服務(wù)時(shí)，需要借助實(shí)物、服務(wù)給付的方式，并重視心理疏導(dǎo)、康復(fù)訓(xùn)練等服務(wù)，針對有需求的失能老人提升保險(xiǎn)待遇，增強(qiáng)老年人的自強(qiáng)精神，提升老年人生活自信心?，F(xiàn)實(shí)情況下，有的失能老人可能很難忍受病痛折磨，出現(xiàn)一定的負(fù)面情緒，進(jìn)一步產(chǎn)生心理問題，從而影響護(hù)理工作和康復(fù)工作。因此，要充分借鑒國際經(jīng)驗(yàn)，以日本護(hù)理為例，該國的機(jī)構(gòu)護(hù)理、家庭護(hù)理都比較重視對老年人心理疾病的預(yù)防以及精神關(guān)懷，在這樣的環(huán)境下，日本老年群體心理健康水平實(shí)現(xiàn)了顯著提升。

同時(shí)，對于居家護(hù)理的失能老人而言，可以增加無障礙設(shè)施，提升失能老人的自我保障能力?，F(xiàn)階段長期護(hù)理保險(xiǎn)除護(hù)理服務(wù)給付外，還包括安裝無障礙設(shè)施、購置康復(fù)器等，這些改造居家環(huán)境的措施，能夠提升失能老人的生活質(zhì)量。同時(shí)也可以借鑒一些福利國家的經(jīng)驗(yàn)，如瑞典在公共區(qū)域進(jìn)行無障礙改造，失能老人可以使用無障礙設(shè)施外出活動。因此，在增強(qiáng)護(hù)理服務(wù)供給的基礎(chǔ)上，還需要在護(hù)理機(jī)構(gòu)、社區(qū)公共區(qū)域加大無障礙設(shè)施建設(shè)力度，有效滿足失能老人最基本的需求。

建立完善競爭機(jī)制，提升服務(wù)供給數(shù)量和質(zhì)量。在實(shí)行長期護(hù)理保險(xiǎn)制度的過程中，政府要注重發(fā)揮市場機(jī)制的作用，提升競爭性，努力提供多樣、豐富的服務(wù)以及照護(hù)內(nèi)容。首先，增加服務(wù)供給數(shù)量，根據(jù)現(xiàn)實(shí)需求不斷提升給付水平。制定相應(yīng)的政策措施，增加保障機(jī)構(gòu)護(hù)理數(shù)量和規(guī)模，擴(kuò)大除醫(yī)療機(jī)構(gòu)之外的專業(yè)化社區(qū)護(hù)理、居家護(hù)理兩方面功能，成立指導(dǎo)、監(jiān)管專業(yè)化機(jī)構(gòu)，明確劃分城市醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目、基本生活照料項(xiàng)目，提升居家護(hù)理待遇給付水平。其次，形成比較完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，縮小區(qū)域間差距。根據(jù)實(shí)際情況，國家制定統(tǒng)一的分級護(hù)理政策，統(tǒng)一各地區(qū)長期護(hù)理待遇給付水平，不斷完善細(xì)節(jié)，為長期護(hù)理保險(xiǎn)的可持續(xù)發(fā)展創(chuàng)造條件。最后，提升服務(wù)質(zhì)量，建立完善保險(xiǎn)市場競爭機(jī)制。通過政府集采等方式，降低長期護(hù)理保險(xiǎn)購買成本，同時(shí)建立完善市場競爭機(jī)制，為長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)質(zhì)量的提升提供制度保障。拓寬長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)內(nèi)容，提供更多生活服務(wù)。在優(yōu)化服務(wù)細(xì)節(jié)上形成正向競爭機(jī)制，讓長期護(hù)理保險(xiǎn)“含金量”更高，更高效。

明確護(hù)理保險(xiǎn)給付范圍。在長期護(hù)理保險(xiǎn)試運(yùn)行的過程中，“醫(yī)養(yǎng)結(jié)合”是一個(gè)重要的理念，需要明確長期護(hù)理保險(xiǎn)、養(yǎng)老保險(xiǎn)以及醫(yī)療保險(xiǎn)等不同范圍界限和給付范圍。如果不同險(xiǎn)種的界限模糊，未進(jìn)行精準(zhǔn)明確，很容易導(dǎo)致重復(fù)性的基金支出?，F(xiàn)階段，一部分失能老人面臨根治難度較大的慢性病的困擾，面對這一困擾，需要借助長期的康復(fù)服務(wù)和護(hù)理服務(wù)?；谏鲜銮闆r，更需要明確不同保險(xiǎn)的范圍界限以及給付范圍，提升護(hù)理服務(wù)給付水平。如將與醫(yī)療有關(guān)的醫(yī)用耗材、藥品、檢查檢驗(yàn)等納入醫(yī)療保險(xiǎn)范圍，并嚴(yán)格遵循醫(yī)療保險(xiǎn)進(jìn)行結(jié)算，而非算入到長期護(hù)理保險(xiǎn)之中。納入長期護(hù)理保險(xiǎn)之中的應(yīng)當(dāng)包括：基本生活照料、預(yù)防性護(hù)理、康復(fù)護(hù)理、非治療性質(zhì)護(hù)理等。在此基礎(chǔ)上，還要明確醫(yī)療護(hù)理項(xiàng)目清單和基本生活照料服務(wù)項(xiàng)目清單，明確清單名稱、支出口徑，將基本生活照料項(xiàng)目納入到長期護(hù)理保險(xiǎn)結(jié)算之中，將醫(yī)療護(hù)理短期治療納入到醫(yī)療保險(xiǎn)之中，將后續(xù)長期治愈康復(fù)則納入到長期護(hù)理保險(xiǎn)之中。此外，為了有效滿足失能老人多層次護(hù)理需求，需要明確分級給付標(biāo)準(zhǔn)、分類給付內(nèi)容，科學(xué)劃分護(hù)理等級，并在此基礎(chǔ)上實(shí)現(xiàn)分類給付。

綜上所述，在老齡化背景下，失能老人數(shù)量、慢性病出現(xiàn)概率都呈現(xiàn)增長趨勢，特別是“空巢老人”數(shù)量的增加，第一代獨(dú)生子女父母步入老年等，都亟需建立一套完善的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，讓老年人老有所養(yǎng)，有尊嚴(yán)地度過晚年。當(dāng)前，我國正在推行的長期護(hù)理保險(xiǎn)制度，是在沒有成熟經(jīng)驗(yàn)可以借鑒的情況下進(jìn)行的，面對巨大的人口基數(shù)，未來長期護(hù)理保險(xiǎn)發(fā)展之路可謂艱辛而又漫長，借鑒發(fā)達(dá)國家經(jīng)驗(yàn)，結(jié)合我國實(shí)際，未來發(fā)展空間是廣闊的。

（作者分別為吉林外國語大學(xué)副教授，東北師范大學(xué)博士后；東北師范大學(xué)教授）

【注：本文系吉林省教育廳“十三五”社會科學(xué)項(xiàng)目“吉林省行政事業(yè)單位管理會計(jì)應(yīng)用體系構(gòu)建研究”（項(xiàng)目編號：JJKH20201197SK）；吉林省社科基金項(xiàng)目“吉林省社區(qū)居家養(yǎng)老醫(yī)養(yǎng)結(jié)合服務(wù)多中心協(xié)同供給機(jī)制研究”（項(xiàng)目編號：2019c63）階段性研究成果】

【參考文獻(xiàn)】

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④李小青、周云、韓麗：《長期護(hù)理保險(xiǎn)服務(wù)給付研究》，《衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)研究》，2019年第11期。

責(zé)編/謝帥 美編/陳媛媛