線上線下聯(lián)動(dòng)教育在基礎(chǔ)胰島素治療患者中的應(yīng)用

李芹芹，劉敏，潘愛(ài)紅，余梅，何蕾，王琎

中華醫(yī)學(xué)會(huì)進(jìn)行的全國(guó)糖尿病流行病學(xué)調(diào)查顯示，2015～2017年我國(guó)糖尿病患病率達(dá)到11.2%[1]，糖尿病患者的快速增長(zhǎng)，給患者、家庭以及社會(huì)造成了巨大的負(fù)擔(dān)。隨著糖尿病病程的進(jìn)展，胰島β細(xì)胞不斷衰退，胰島素將成為2型糖尿病患者控制高血糖的重要手段。而胰島素的起始治療在我國(guó)普遍存在起始困難現(xiàn)象，患者對(duì)胰島素存在錯(cuò)誤的、片面的認(rèn)知[2]，拒絕胰島素治療。范恩方等[3]調(diào)查發(fā)現(xiàn)，胰島素注射教育方式、教育工具選擇、教育內(nèi)容的連貫性和系統(tǒng)性等均存在較多問(wèn)題。因此，對(duì)注射胰島素的患者進(jìn)行科學(xué)的教育和管理，幫助其正確認(rèn)識(shí)胰島素，提高其治療依從性至關(guān)重要。目前隨著數(shù)字化健康程序及互聯(lián)網(wǎng)的飛速發(fā)展，糖尿病患者的線上管理研究越來(lái)越多，但是線上管理卻存在許多局限，如失訪率高，患者參與度低等弊端[4-6]。有專家提出，線上管理應(yīng)作為線下干預(yù)的延伸，通過(guò)院內(nèi)院外，線上線下，使糖尿病患者得到連續(xù)閉環(huán)管理[7]。本研究的線上線下聯(lián)動(dòng)健康教育，充分利用網(wǎng)絡(luò)資源，將線下健康教育與線上緊密結(jié)合，通過(guò)相互彌補(bǔ)、相互滲透，發(fā)揮各自優(yōu)勢(shì)，在基礎(chǔ)胰島素治療的患者中取得了良好效果，報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 選取2020年7月至2021年1月合肥市第一人民醫(yī)院濱湖院區(qū)內(nèi)分泌科的住院患者，根據(jù)自愿原則最終納入100例患者(根據(jù)兩樣本均數(shù)比較所需樣本量計(jì)算公式：n=2[(Zα+Zβ)σ/δ]2,雙側(cè)取α為0.05，1-β為0.9，根據(jù)總體標(biāo)準(zhǔn)差σ和容許誤差δ公式，通過(guò)查閱文獻(xiàn)算出σ=1.64，δ=1.11，計(jì)算所需樣本量為n1=n2≈45，根據(jù)以往研究經(jīng)驗(yàn)，考慮脫落率為10%，最終確定每組所需樣本量為50例)。納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合2型糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)[8]；②首次使用基礎(chǔ)胰島素(包括中效胰島素和長(zhǎng)效胰島素類似物，主要控制空腹血糖及基礎(chǔ)血糖)的患者(包括曾經(jīng)間斷使用)，遵醫(yī)囑出院后至少使用3個(gè)月；③意識(shí)清楚，能進(jìn)行語(yǔ)言溝通，無(wú)認(rèn)知行為障礙；④熟悉智能手機(jī)，會(huì)使用微信、“智愛(ài)三人行”微信公眾號(hào)(基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理項(xiàng)目)等；⑤無(wú)皮膚?。虎拮栽竻⒓颖狙芯?，簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①并存嚴(yán)重肝腎功能損傷，感染、外傷等應(yīng)激狀態(tài)；②使用控糖藥物期間同時(shí)使用其他影響血糖的藥物，如激素類、兒茶酚胺類藥物等；③妊娠糖尿病患者。所有患者均為首次使用基礎(chǔ)胰島素，出院降糖方案包括基礎(chǔ)胰島素+餐時(shí)胰島素+口服降糖藥，基礎(chǔ)胰島素+GLP1受體激動(dòng)劑+口服降糖藥，基礎(chǔ)胰島素+口服降糖藥。采用隨機(jī)數(shù)字表法，將100例患者分為對(duì)照組和干預(yù)組各50例，其中干預(yù)組1例因工作原因退出研究，對(duì)照組2例更換治療方案，最終完成研究的患者共97例。兩組患者一般資料比較，見(jiàn)表1。

表1 兩組患者一般資料比較

1.2方法

1.2.1干預(yù)方法

對(duì)照組采用傳統(tǒng)健康教育方法：①住院期間每周進(jìn)行1次集體授課，每例患者平均接受1～2次教育，內(nèi)容包括胰島素注射方法、血糖監(jiān)測(cè)方法、飲食運(yùn)動(dòng)要點(diǎn)、并發(fā)癥的防治等相關(guān)知識(shí)；②發(fā)放健康教育手冊(cè)，涵蓋授課內(nèi)容；③患者有疑問(wèn)可隨時(shí)咨詢責(zé)任護(hù)士和主治醫(yī)生；④出院時(shí)責(zé)任護(hù)士予出院指導(dǎo)；⑤出院后第12周責(zé)任護(hù)士電話提醒門(mén)診復(fù)查。干預(yù)組在傳統(tǒng)教育基礎(chǔ)上，采用線上線下聯(lián)動(dòng)干預(yù)方法。

1.2.1.1成立線上線下聯(lián)動(dòng)小組 小組成員由護(hù)士長(zhǎng)1名，科室副主任1名，責(zé)任護(hù)士6名(均為主管護(hù)師及以上，其中安徽省糖尿病?？谱o(hù)士4名)，?？漆t(yī)生2名組成。護(hù)士長(zhǎng)和副主任醫(yī)師負(fù)責(zé)聯(lián)動(dòng)小組工作計(jì)劃的安排和協(xié)調(diào)，?？谱o(hù)士和?？漆t(yī)生負(fù)責(zé)具體健康教育的實(shí)施。

1.2.1.2院內(nèi)線下教育 一共3次，分別為確定治療方案后第1天、第3～5天以及出院前1 d。①入院時(shí)，首診醫(yī)生予以起始基礎(chǔ)胰島素降糖方案后，責(zé)護(hù)采用面對(duì)面?zhèn)€體化健康教育1次，充分評(píng)估患者后，在了解患者的心理、接受能力、困惑之后，總結(jié)患者的需求，予以針對(duì)性的面對(duì)面交流指導(dǎo)。②住院第3～5天，由專科護(hù)士和?？漆t(yī)生開(kāi)展1次集體授課，內(nèi)容包括胰島素注射，血糖監(jiān)測(cè)，急慢性并發(fā)癥預(yù)防，自我管理方法。最后邀請(qǐng)患者加入我科“糖友加油站”微信群，同時(shí)保存“智愛(ài)三人行”回訪電話號(hào)碼?；颊呖商岢鲎约旱囊苫?，教育者予以面對(duì)面交流解答，同時(shí)也為糖友們提供面對(duì)面的經(jīng)驗(yàn)分享機(jī)會(huì)。③出院前1 d，責(zé)任護(hù)士進(jìn)行面對(duì)面交流1次，確認(rèn)患者微信群和回訪號(hào)碼是否已進(jìn)入和保存，指導(dǎo)患者或家屬關(guān)注“智愛(ài)三人行”公眾號(hào)，教會(huì)在公眾號(hào)中進(jìn)行血糖值記錄的方法以及公眾號(hào)推送的教育知識(shí)的查看，同時(shí)評(píng)估患者胰島素注射和血糖監(jiān)測(cè)方法是否正確，并再次予以面對(duì)面指導(dǎo)。

1.2.1.3院外線上線下聯(lián)動(dòng)教育 ①出院當(dāng)天責(zé)任護(hù)士在“智愛(ài)三人行”App系統(tǒng)中將患者信息錄入，根據(jù)出院小結(jié)，準(zhǔn)確錄入基礎(chǔ)胰島素劑量和出院帶藥，由主治醫(yī)師設(shè)定空腹血糖達(dá)標(biāo)值；②由2名?？谱o(hù)士負(fù)責(zé)電話回訪，在患者出院后第2、4、8、12周進(jìn)行電話回訪，督促患者監(jiān)測(cè)血糖，并在“智愛(ài)三人行”App的“血糖信息數(shù)據(jù)”中進(jìn)行記錄。③“智愛(ài)三人行”醫(yī)護(hù)端有“血糖記錄本”菜單，可顯示回訪護(hù)士記錄的患者居家血糖監(jiān)測(cè)值，系統(tǒng)參照醫(yī)生設(shè)定的血糖達(dá)標(biāo)值，界面會(huì)自動(dòng)出現(xiàn)黃色(偏高血糖)、紅色(偏低血糖)、綠色(正常血糖)，回訪護(hù)士在電話回訪過(guò)程中，對(duì)黃色和紅色標(biāo)識(shí)的血糖患者幫助患者找出血糖波動(dòng)的原因，患者是否有飲食、運(yùn)動(dòng)、情緒、睡眠等問(wèn)題，并予以針對(duì)性的非藥物干預(yù)，幫助患者糾正不合理的飲食，指導(dǎo)規(guī)律的有氧運(yùn)動(dòng)、耐心傾聽(tīng)并及時(shí)疏通消除患者不良情緒、建立健康的睡眠習(xí)慣等，若下一次電話回訪，患者血糖值仍未顯示達(dá)標(biāo)的綠色狀態(tài)，由?？漆t(yī)生進(jìn)行干預(yù)，必要時(shí)進(jìn)行門(mén)診調(diào)整。④在“糖友加油站”微信群中，推送糖尿病相關(guān)知識(shí)，如我科自己錄制的小視頻，包括胰島素注射部位輪換方法、血糖監(jiān)測(cè)方法、運(yùn)動(dòng)療法要點(diǎn)等,此外，患者可通過(guò)文字、語(yǔ)音、視頻等方式在群里提出存在的問(wèn)題，責(zé)任護(hù)士和專科醫(yī)生及時(shí)予以解答。⑤在第4周電話回訪時(shí)，通知患者糖尿病護(hù)理門(mén)診就診(每周四開(kāi)放)，予以免掛號(hào)費(fèi)，免費(fèi)監(jiān)測(cè)血糖和血壓等。由糖尿病?？谱o(hù)士面對(duì)面評(píng)估患者居家自我管理存在問(wèn)題，指導(dǎo)患者如何進(jìn)行調(diào)整和堅(jiān)持，一對(duì)一評(píng)估患者胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)方法是否正確，飲食及運(yùn)動(dòng)處方制定是否合理。⑥出院后第4周和第6周再進(jìn)行2次面對(duì)面教育講座，內(nèi)容包括糖尿病患者居家護(hù)理，糖尿病患者的綜合管理，飲食及運(yùn)動(dòng)處方制定方法，再次現(xiàn)場(chǎng)演示胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)方法。⑦第12周電話提醒至門(mén)診復(fù)查，由聯(lián)動(dòng)小組成員負(fù)責(zé)干預(yù)評(píng)價(jià)。

1.2.2評(píng)價(jià)方法 ①血糖代謝指標(biāo)：入組時(shí)采集兩組空腹血糖(FPG)，餐后2 h血糖(2 h PG)，糖化血紅蛋白(HbA1c)，進(jìn)行比較分析；第12周時(shí)，再次采集上述指標(biāo)進(jìn)行兩組對(duì)比。②胰島素注射意愿：干預(yù)前及干預(yù)后3個(gè)月，由小組成員進(jìn)行評(píng)價(jià)，采用0～10代表胰島素注射意愿，0代表非常不愿意，10代表愿意，由患者根據(jù)自已的意愿程度進(jìn)行選擇，得分越低表示患者越不情愿進(jìn)行胰島素注射，該量表的重測(cè)信度為0.86[9]。③糖尿病自我管理能力：由小組成員于干預(yù)前和干預(yù)后3個(gè)月對(duì)兩組患者進(jìn)行評(píng)價(jià)。采用王琮璇等[10]編制的2型糖尿病自我管理行為量表(Type 2 Diabetes Self-care Scale，2-DSCS)，該量表Cronbach′s α為0.87，共6個(gè)維度，包括規(guī)律飲食(6個(gè)條目)、規(guī)律運(yùn)動(dòng)(4個(gè)條目)、遵醫(yī)用藥(3個(gè)條目)，血糖監(jiān)測(cè)(4個(gè)條目)、足部護(hù)理(5個(gè)條目)、高低血糖處理(4個(gè)條目)。采用Likert 5級(jí)評(píng)分法，每個(gè)條目按1～5分計(jì)分,完全做不到(1分)，完全做到(5分)，總分為26～130分，分?jǐn)?shù)越高自我管理行為越好。④胰島素注射不良事件發(fā)生率:干預(yù)3個(gè)月后，統(tǒng)計(jì)患者低血糖，注射部位紅腫、硬結(jié)等發(fā)生率。

1.2.3統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 采用SPSS22.0軟件，計(jì)量資料組間比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，計(jì)數(shù)資料組間比較采用χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料組間比較采用Wilcoxon秩和檢驗(yàn)。檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較 見(jiàn)表2。

表2 兩組干預(yù)前后代謝指標(biāo)比較

2.2兩組干預(yù)前后自我管理能力總分及各維度得分比較 見(jiàn)表3。

表3 兩組干預(yù)前后自我管理能力各維度得分及總分比較

2.3兩組干預(yù)前后胰島素注射意愿評(píng)分比較 見(jiàn)表4。

表4 兩組干預(yù)前后胰島素注射意愿評(píng)分比較

2.4兩組低血糖和胰島素注射不良事件發(fā)生率比較 見(jiàn)表5。

表5 兩組低血糖和胰島素注射不良事件發(fā)生率比較 例(%)

3 討論

本研究在基于互聯(lián)網(wǎng)的大環(huán)境下，結(jié)合信息時(shí)代的產(chǎn)物，借助基礎(chǔ)胰島素臨床規(guī)范化使用優(yōu)化管理項(xiàng)目App、微信等線上教育工具，通過(guò)專職的聯(lián)動(dòng)小組為紐帶，將線上線下教育有機(jī)結(jié)合，彌補(bǔ)了單純線下教育存在的交通、時(shí)間限制，疫情期間交叉感染等諸多問(wèn)題，以及單純線上管理出現(xiàn)的失訪、參與度低、信任度低等瓶頸現(xiàn)象。本研究通過(guò)線上線下聯(lián)動(dòng)教育有效解決了以上問(wèn)題，取得了很好的效果。

3.1改善血糖代謝指標(biāo) Ji等[11]研究發(fā)現(xiàn)，許多患者不愿意注射胰島素，在起始基礎(chǔ)胰島素治療之前，血糖控制不理想，均有較長(zhǎng)的病程及1種以上的合并癥，應(yīng)盡早啟動(dòng)基礎(chǔ)胰島素治療，使血糖盡早達(dá)標(biāo)，控制并發(fā)癥的進(jìn)展。表2結(jié)果顯示，通過(guò)線上線下聯(lián)動(dòng)健康教育干預(yù)后，干預(yù)組FPG、2 h PG及HbA1c均較對(duì)照組顯著下降(P<0.05，P<0.01)。其原因可能與以下因素有關(guān)：①線上線下聯(lián)動(dòng)教育可以相互滲透與補(bǔ)充，患者可通過(guò)線上及碎片化時(shí)間隨時(shí)隨地進(jìn)行糖尿病自我管理知識(shí)學(xué)習(xí)。②線上教育可消除部分患者的拘束性，且交流形式靈活，可通過(guò)語(yǔ)音、視頻、文字等進(jìn)行，患者在與醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行交流時(shí)，可感到非常自由，可釋放內(nèi)心壓力并反饋疑問(wèn)和困惑，使教育者可了解到患者的真實(shí)需求，進(jìn)而進(jìn)行針對(duì)性的干預(yù)。③責(zé)任護(hù)士定期進(jìn)行電話追蹤回訪，指導(dǎo)并幫助患者建立合理的飲食運(yùn)動(dòng)計(jì)劃，糾正胰島素注射及血糖監(jiān)測(cè)誤區(qū)，反復(fù)不達(dá)標(biāo)者，由?？漆t(yī)生進(jìn)行藥物指導(dǎo)，并進(jìn)行總結(jié)。④通過(guò)微信平臺(tái)定期推送的視頻、圖文并茂的教育信息，簡(jiǎn)單易懂，可幫助患者理解和記憶。⑤線下的糖尿病護(hù)理門(mén)診及教育講堂可進(jìn)行更深層次和復(fù)雜問(wèn)題的討論干預(yù)，有針對(duì)性地對(duì)不達(dá)標(biāo)的患者進(jìn)行重點(diǎn)干預(yù)，實(shí)時(shí)傳達(dá)信息，從“虛擬”再到“現(xiàn)實(shí)”，幫助建立醫(yī)護(hù)患的信任關(guān)系，提高患者的依從性。⑥通過(guò)線下有針對(duì)性的技能指導(dǎo)和飲食及運(yùn)動(dòng)處方、護(hù)理處方制訂，幫助患者掌握胰島素注射、血糖監(jiān)測(cè)以及運(yùn)動(dòng)和飲食方法，而基于遠(yuǎn)程手機(jī)及互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)的線上教育方式 ，通過(guò)對(duì)疾病知識(shí)的廣泛宣傳，也可擴(kuò)大教育輻射半徑，提高患者及家屬共同參與疾病管理的程度，二者聯(lián)動(dòng)管理，可互相促進(jìn)，相互彌補(bǔ)。

3.2提高糖尿病自我管理能力 本研究結(jié)果顯示，線上線下聯(lián)動(dòng)健康教育可提高2型糖尿病患者自我管理能力，干預(yù)后干預(yù)組自我管理行為總分及各維度得分顯著高于對(duì)照組(均P<0.01)。通過(guò)線下面對(duì)面的溝通，教育者現(xiàn)場(chǎng)評(píng)估患者飲食、運(yùn)動(dòng)、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素注射等執(zhí)行情況，予以針對(duì)性的干預(yù)，幫助患者制訂可行的便于長(zhǎng)期堅(jiān)持的自我管理計(jì)劃，再通過(guò)線上追蹤患者居家執(zhí)行情況，患者可隨時(shí)進(jìn)行血糖數(shù)值的上傳，以及飲食、運(yùn)動(dòng)等的線上反饋，小組成員再予以針對(duì)性的行為干預(yù)，幫助患者糾正行為誤區(qū)，從而提高患者行為管理能力。李昂等[12]也提出線下干預(yù)和線上管理有機(jī)結(jié)合的基于跨理論模型的短期線上管理，可提高患者自我管理能力。另外患者自我管理行為提高也可改善患者血糖代謝指標(biāo)，各項(xiàng)指標(biāo)達(dá)標(biāo)也可幫助患者建立信心，并繼續(xù)堅(jiān)持自我管理計(jì)劃，二者成正相關(guān)。

3.3提高胰島素注射意愿并降低不良事件發(fā)生率 胰島素作為糖尿病治療的重要手段之一，普遍存在注射技術(shù)不規(guī)范現(xiàn)象，且并發(fā)癥發(fā)生率高[13-15]。本研究通過(guò)實(shí)施線上線下聯(lián)動(dòng)健康教育，不僅提高了患者的胰島素注射意愿，同時(shí)降低了不良事件的發(fā)生率。本研究結(jié)果顯示，干預(yù)組干預(yù)后胰島素注射意愿較對(duì)照組顯著提高，低血糖和皮膚紅腫硬結(jié)發(fā)生率較對(duì)照組顯著下降(P<0.05，P<0.01)。其原因可能是：①該聯(lián)動(dòng)教育方式提高了患者對(duì)胰島素的正確認(rèn)知，減輕了患者對(duì)胰島素的抗拒；②可幫助患者掌握正確的胰島素注射方法，從而減少了不良事件發(fā)生率，減輕了患者對(duì)胰島素注射的恐懼；③正確的胰島素注射管理可改善血糖水平，可加強(qiáng)患者對(duì)胰島素治療的認(rèn)可，最終提高患者胰島素注射意愿。研究表明，胰島素注射意愿影響患者的糖化血糖蛋白水平，二者呈負(fù)相關(guān)[9，16],也證實(shí)了本研究的結(jié)論。

4 小結(jié)

本研究以初始基礎(chǔ)胰島素治療患者為例，采取線上線下聯(lián)動(dòng)健康教育，取得了很好的效果。但也存在不足，如專科人員和地域的局限，本研究是以我科聯(lián)動(dòng)小組為樞紐，進(jìn)行線上線下健康教育的銜接和慢病管理工作的開(kāi)展，僅局限于我院周邊的患者。隨著經(jīng)濟(jì)與科技的發(fā)展以及醫(yī)療資源共享，會(huì)出現(xiàn)許多患者線下教育時(shí)間與地點(diǎn)無(wú)法固定的問(wèn)題，未來(lái)是否能夠建立第三方平臺(tái)，通過(guò)“互聯(lián)網(wǎng)+健康教育”開(kāi)展線上線下慢病管理，不同?？频尼t(yī)護(hù)人員通過(guò)資質(zhì)審核取得線上教育資質(zhì)，對(duì)患者進(jìn)行線上教育指導(dǎo)，患者也可以根據(jù)自己需求，在互聯(lián)網(wǎng)平臺(tái)上進(jìn)行預(yù)約選擇面對(duì)面線下教育的時(shí)間、城市地點(diǎn)和內(nèi)容，真正實(shí)現(xiàn)以患者需求為導(dǎo)向及多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作照護(hù)的慢病管理模式。