心臟瓣膜置換術(shù)后患者與照護(hù)者出院準(zhǔn)備度及出院指導(dǎo)質(zhì)量比較分析

梁驪敏，顧嬌嬌，李歡，黃師菊，方蘅英，蔡有弟

心臟瓣膜置換術(shù)已成為后天性和先天性心臟瓣膜病最有效的治療方法[1]。全球每年有超過(guò)45萬(wàn)例患者接受瓣膜置換術(shù)[2]。我國(guó)心臟瓣膜外科的發(fā)展已有50余年歷史，每年需要接受瓣膜置換手術(shù)的患者約20萬(wàn)例[3]。隨著加速康復(fù)外科理念的推廣，瓣膜置換術(shù)患者的平均住院日明顯縮短，患者出院時(shí)往往正處于恢復(fù)階段而非完全康復(fù)階段[4]。因此，如何既保證患者出院安全，又確保照護(hù)者有能力承擔(dān)出院后的照顧任務(wù)成為關(guān)鍵問(wèn)題。出院準(zhǔn)備度指患者對(duì)自己是否準(zhǔn)備好出院，及具備出院后康復(fù)、護(hù)理能力的一種自我感知水平[5]。照護(hù)者是患者出院后延續(xù)護(hù)理的主要參與者，患者出院后的居家護(hù)理與照護(hù)者的出院準(zhǔn)備息息相關(guān)，照護(hù)者的出院準(zhǔn)備度關(guān)系到患者的康復(fù)質(zhì)量。因此，本研究了解患者及照護(hù)者對(duì)出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)估的總體情況及差異，旨在優(yōu)化患者及其照護(hù)者的出院準(zhǔn)備服務(wù)水平，提高患者及照護(hù)者出院準(zhǔn)備度，降低再入院風(fēng)險(xiǎn)。

1 對(duì)象與方法

1.1對(duì)象 本研究經(jīng)過(guò)醫(yī)院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)。選取2019年7月至2021年2月中山大學(xué)附屬第三醫(yī)院實(shí)施瓣膜置換術(shù)的患者及其照護(hù)者作為研究對(duì)象?；颊呒{入標(biāo)準(zhǔn)：①首次實(shí)施心臟瓣膜置換術(shù)，手術(shù)治療順利并擬出院；②年齡≥18 歲；③了解研究目的、步驟和內(nèi)容，自愿參加并簽署知情同意書(shū)；④能熟練運(yùn)用普通話或粵語(yǔ)與研究人員進(jìn)行有效溝通和交流。排除智力障礙或精神異常者。照護(hù)者納入標(biāo)準(zhǔn)：①患者的主要照護(hù)者；②年齡≥18歲；③能使用微信且具備基本的交流、溝通、閱讀和理解能力；④自愿參加本次研究，并簽署知情同意書(shū)。排除標(biāo)準(zhǔn)：①有嚴(yán)重的軀體疾病、腦器質(zhì)性疾病和精神疾病史；②醫(yī)院護(hù)工或帶薪的專(zhuān)業(yè)照護(hù)人員。本研究采取便利抽樣共納入138例患者，男88例，女50例；年齡25～78(52.97±11.81)歲；已婚107例，離婚/喪偶31例；醫(yī)療保險(xiǎn)/合作醫(yī)療125例，自費(fèi)13例；在職61例，離退休/無(wú)業(yè)77例；家庭人均收入<2 000元 27例，2 000～3 999元41例，4 000～5 999元43例，6 000～9 999元18例，1萬(wàn)元以上9例。照護(hù)者138人，配偶78人，子女37人，其他親屬23人；<30歲12人，30～59歲78人，≥60歲48人；小學(xué)48人，初中39人，中專(zhuān)/高中30人，大專(zhuān)及以上21人。

1.2方法

1.2.1出院準(zhǔn)備 患者和照護(hù)者均接受同樣的出院準(zhǔn)備服務(wù)，分為院內(nèi)和院外兩部分。為提高出院指導(dǎo)效果，本研究將傳統(tǒng)的出院當(dāng)日進(jìn)行的健康教育提前至患者術(shù)后病情平穩(wěn)時(shí)開(kāi)始。①設(shè)計(jì)出院指導(dǎo)思維導(dǎo)圖并對(duì)護(hù)士進(jìn)行培訓(xùn)：通過(guò)查閱文獻(xiàn)，將出院指導(dǎo)分為抗凝藥物須知、飲食指導(dǎo)、心肺康復(fù)與運(yùn)動(dòng)、傷口照護(hù)、日常生活注意事項(xiàng)5個(gè)方面。用X-mind8軟件將出院計(jì)劃的內(nèi)容設(shè)計(jì)成思維導(dǎo)圖，細(xì)化5個(gè)方面的健康教育內(nèi)容，如“抗凝藥物須知”分為“服藥時(shí)間”“藥物劑量”“藥物不良反應(yīng)”“漏服須知”“抗凝管理”“監(jiān)測(cè)方法”“抗凝期間手術(shù)管理”及“口服抗凝藥物自我觀察要點(diǎn)”等。要求護(hù)士熟練掌握思維導(dǎo)圖的內(nèi)容并能對(duì)患者進(jìn)行宣教指導(dǎo)。②實(shí)施：將思維導(dǎo)圖打印放置在病房的健康教育宣傳欄內(nèi)，方便患者及照護(hù)者隨時(shí)查看。在功能鍛煉部分重點(diǎn)使用圖片，結(jié)合現(xiàn)場(chǎng)演示更能吸引患者的注意力，達(dá)到事半功倍的效果。自患者術(shù)后轉(zhuǎn)出監(jiān)護(hù)室病情平穩(wěn)的情況下，責(zé)任護(hù)士開(kāi)始進(jìn)行為期5 d、每天1個(gè)主題的出院指導(dǎo)。護(hù)士現(xiàn)場(chǎng)利用思維導(dǎo)圖等教育資料，從主到次為患者和照護(hù)者依次講授每個(gè)主題的健康教育知識(shí)，課程結(jié)束后先讓患者和照護(hù)者現(xiàn)場(chǎng)提問(wèn)，護(hù)士作答。在明確患者及照護(hù)者沒(méi)有疑問(wèn)后護(hù)士提出當(dāng)天健康教育小問(wèn)題要求患者或照護(hù)者作答，以加深理解和記憶，對(duì)理解錯(cuò)誤或疏漏之處予以糾正。教育過(guò)程注重互動(dòng)和反饋，鼓勵(lì)患者及照護(hù)者與護(hù)士多交流、多發(fā)表意見(jiàn)。③出院后指導(dǎo)：患者出院前加入科室微信群并記錄電話號(hào)碼，通過(guò)微信或電話定時(shí)對(duì)患者進(jìn)行隨訪和互動(dòng)，內(nèi)容包括抗凝藥物服用的規(guī)范性，營(yíng)養(yǎng)狀況的評(píng)估，INR值(國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值)的監(jiān)測(cè)，傷口恢復(fù)情況等，持續(xù)至出院后3個(gè)月。

1.2.2調(diào)查方法 ①一般資料調(diào)查問(wèn)卷：由研究組成員3人(主任護(hù)師1人，主管護(hù)師1人，護(hù)師1人)自行設(shè)計(jì)，患者資料包括人口社會(huì)學(xué)資料(性別、年齡、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、居住方式、家庭人均月收入和醫(yī)療費(fèi)用支付情況等)和疾病/治療相關(guān)情況(住院天數(shù)、該疾病發(fā)病情況和住院次數(shù)、因該疾病回家后的變化以及合并癥種類(lèi)數(shù)和服用藥物種類(lèi)數(shù)等)。照護(hù)者資料包括性別、年齡、與患者的關(guān)系、婚姻狀況、文化程度、工作狀態(tài)、婚姻狀況、收入情況等。②出院準(zhǔn)備度量表(Readiness for Hospital Discharge Scale，RHDS)中文版：RHDS由Weiss等[6]于2006年研發(fā)，本研究使用Zhao等[7]翻譯并修訂的中文版RHDS。量表包含22個(gè)條目，由自身狀況、疾病知識(shí)、出院后應(yīng)對(duì)能力、可獲得的社會(huì)支持4個(gè)維度構(gòu)成。該量表為自評(píng)求和等級(jí)量表，條目得分0～10分，研究對(duì)象根據(jù)分值下的描述選擇適合自己的分?jǐn)?shù)。量表總分為4個(gè)維度分?jǐn)?shù)之和，得分越高表明患者的出院準(zhǔn)備度越好。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.929，各維度Cronbach′s α系數(shù)為0.824～0.901。③出院指導(dǎo)質(zhì)量量表(Quality of Discharge Teaching Scale, QDTS)中文版：本研究采用王冰花等[8]翻譯和修訂的中文版QDTS量表，包括需要的內(nèi)容(6個(gè)條目)、獲得的內(nèi)容(6個(gè)條目)，指導(dǎo)技巧和效果(12個(gè)條目)共3個(gè)維度，條目采用0～10級(jí)評(píng)分法，分別賦予“完全沒(méi)有/完全不能”到“非常多/總是能夠”。前2個(gè)維度的12個(gè)條目形成配對(duì)的6組條目，通過(guò)比較患者獲得和需要的內(nèi)容得分來(lái)了解給予的出院指導(dǎo)內(nèi)容是否滿足患者的需求。整個(gè)量表通過(guò)計(jì)算“獲得內(nèi)容”和“指導(dǎo)技巧和效果”2個(gè)維度的總分來(lái)衡量出院指導(dǎo)的質(zhì)量，總分越高出院指導(dǎo)質(zhì)量越好。該量表總的Cronbach′s α系數(shù)為0.924，各維度 Cronbach′s α系數(shù)為0.882～0.935。

1.2.3預(yù)實(shí)驗(yàn) 正式研究開(kāi)展前3個(gè)月，隨機(jī)抽取17例患者及照護(hù)者進(jìn)行預(yù)試驗(yàn)。研究組在患者填寫(xiě)完問(wèn)卷后詢(xún)問(wèn)并記錄其對(duì)問(wèn)卷的看法，了解患者及照護(hù)者有疑問(wèn)的條目，對(duì)疑問(wèn)產(chǎn)生較多的條目統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)。本研究測(cè)得出院準(zhǔn)備度的Cronbach′s α系數(shù)為0.951，出院指導(dǎo)質(zhì)量的 Cronbach′s α系數(shù)為0.941。

1.2.4正式調(diào)查 于患者出院當(dāng)天發(fā)放問(wèn)卷，為了避免干擾，將患者和照護(hù)者分開(kāi)，患者在病房填寫(xiě)問(wèn)卷，照護(hù)者在護(hù)士站填寫(xiě)。在發(fā)放問(wèn)卷之前采用統(tǒng)一指導(dǎo)語(yǔ)向被調(diào)查者解釋本次研究的目的、意義，遵循自愿的原則，并采用匿名的方式填寫(xiě)問(wèn)卷；對(duì)于不識(shí)字或活動(dòng)受限的患者，由調(diào)查者為其誦讀每個(gè)條目，并根據(jù)患者的回答填寫(xiě)問(wèn)卷。問(wèn)卷填寫(xiě)完后，調(diào)查者仔細(xì)檢查問(wèn)卷，對(duì)有空缺或有遺漏者，當(dāng)場(chǎng)補(bǔ)全；各發(fā)放問(wèn)卷149份，患者及其照護(hù)者一方問(wèn)卷不合格即剔除雙方問(wèn)卷，最終回收有效問(wèn)卷各138份，有效回收率為92.62%。

1.2.5統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 將數(shù)據(jù)錄入Excel建立數(shù)據(jù)庫(kù)，應(yīng)用SPSS20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。行描述性分析，t檢驗(yàn)，檢驗(yàn)水準(zhǔn)α=0.05。

2 結(jié)果

2.1患者與照護(hù)者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 患者與照護(hù)者出院準(zhǔn)備度總條目均分分別為(7.29±1.77)分、(7.64±1.60)分。兩者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較，見(jiàn)表1。

表1 患者與照護(hù)者出院準(zhǔn)備度評(píng)分比較 分，

2.2患者與照護(hù)者出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較 見(jiàn)表2。

表2 患者與照護(hù)者出院指導(dǎo)質(zhì)量評(píng)分比較 分，

3 討論

3.1瓣膜置換術(shù)后患者和照護(hù)者出院準(zhǔn)備度差異性分析 瓣膜置換術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度總分160.33±38.92，條目均分為(7.29±1.77)分，僅有52例(37.68%)患者條目均分≥7分。與其他心臟外科患者相比，本研究患者出院準(zhǔn)備度低于王冰花等[9]研究中的冠心病患者(8.01分)，與郭萬(wàn)鵬等[10]研究中主動(dòng)脈夾層患者基本持平(7.36分)。出現(xiàn)這種結(jié)果可能與以下因素有關(guān)：本研究患者的平均年齡較大，為53.08歲，50歲以上患者共97例(70.29%)，這可能導(dǎo)致患者對(duì)健康教育的接受度減低。另外，90%以上瓣膜置換患者需要終生規(guī)律抗凝治療，出院后抗凝藥物的管理需要患者頻繁復(fù)查凝血指標(biāo)和調(diào)整抗凝藥物劑量，抗凝管理的復(fù)雜性也可能是出院準(zhǔn)備度的影響因素之一。

總體來(lái)看，照護(hù)者對(duì)出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)略高于患者。在4個(gè)維度的比較中，患者和照護(hù)者對(duì)于自身狀況維度的評(píng)價(jià)差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義(P<0.05)。具體分析，“疼痛/不適感”“心理壓力”“出院后身體方面自我照顧能力”“出院后社區(qū)保健設(shè)施和信息”4個(gè)條目的差異存在統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，照護(hù)者的評(píng)分高于患者。提示患者對(duì)身心壓力的感受較重，與照護(hù)者的評(píng)估存在差異，可能與中國(guó)傳統(tǒng)文化有關(guān)，國(guó)人尤其是老年患者對(duì)感情的表達(dá)比較內(nèi)斂，面對(duì)親近的人，會(huì)為了照顧家人感受隱瞞自己的真實(shí)感受。條目“出院后身體方面自我照顧能力”提示患者對(duì)出院后自我照顧存在顧慮，跟患者的交談也得知，很多患者對(duì)今后是否能進(jìn)行正常的居家活動(dòng)，包括參與家務(wù)勞動(dòng)仍然存有顧慮，感覺(jué)自身不能勝任。提示在住院期間護(hù)士應(yīng)該進(jìn)一步完善出院計(jì)劃服務(wù)，對(duì)患者加強(qiáng)出院準(zhǔn)備評(píng)估，讓患者和照護(hù)者在出院時(shí)做好身心準(zhǔn)備。值得注意的是，全份問(wèn)卷中，條目“出院后社區(qū)保健設(shè)施和信息”均是患者和照護(hù)者全問(wèn)卷得分最低的條目，提示患者出院后延續(xù)護(hù)理對(duì)社區(qū)醫(yī)療信息提供的需要與社區(qū)醫(yī)療資源比較匱乏的矛盾。

3.2瓣膜置換術(shù)后患者和照護(hù)者出院指導(dǎo)質(zhì)量差異性分析 出院指導(dǎo)質(zhì)量較大程度關(guān)系到患者的院后恢復(fù)情況,良好的出院指導(dǎo)質(zhì)量,是提高患者院后康復(fù)訓(xùn)練、定期復(fù)查的積極性,加強(qiáng)自我康復(fù)能力的有效保障。本研究結(jié)果顯示，照護(hù)者對(duì)出院指導(dǎo)質(zhì)量的評(píng)價(jià)高于患者本人，且差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。從維度來(lái)看，患者在需要內(nèi)容、獲得內(nèi)容維度的得分與照護(hù)者存在統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，差異的原因可能與患者在院期間受疾病影響，精力和專(zhuān)注力下降，也可能與患者主要照護(hù)者對(duì)信息接受的迫切度有關(guān)。具體分析，條目“獲得出院返家后何時(shí)需要幫助以及向誰(shuí)尋求幫助的信息”“家人或者其他照護(hù)者獲得返家后的照顧事項(xiàng)的信息”“出院返家之前醫(yī)療處理獲得的訓(xùn)練”得分較低，提示這是患者出院后憂慮最聚焦的方面。這與本調(diào)查中出院準(zhǔn)備度的條目“出院后社區(qū)保健設(shè)施和信息”得分最低的研究結(jié)果吻合。表明目前的醫(yī)療環(huán)境下，做好患者出院后的社區(qū)醫(yī)療信息獲取，以及三甲綜合醫(yī)院如何開(kāi)展專(zhuān)病種的延續(xù)護(hù)理，是醫(yī)護(hù)人員需要思考的問(wèn)題。在護(hù)士指導(dǎo)技巧維度，兩組得分亦差異顯著(均P<0.01)。選擇正確的指導(dǎo)方式能有效提高出院指導(dǎo)質(zhì)量。研究顯示，與患者面對(duì)面溝通和健康教育紙質(zhì)資料能加深患者對(duì)指導(dǎo)內(nèi)容的印象，進(jìn)行片段式、路徑化、分階段指導(dǎo)是提高出院指導(dǎo)的有效方式[11]。護(hù)理人員應(yīng)思考如何對(duì)出院準(zhǔn)備服務(wù)進(jìn)行優(yōu)化[12]，采取多樣化健康教育措施，如多學(xué)科團(tuán)隊(duì)協(xié)作、思維導(dǎo)圖的引入[13]、多媒體信息技術(shù)的介入、出院后醫(yī)患溝通渠道的提供，希望提高在院期間健康教育的質(zhì)量，增加患者出院準(zhǔn)備的儲(chǔ)備和信心。但患者需要內(nèi)容與獲得內(nèi)容得分之差為負(fù)值，說(shuō)明大部分患者獲得的出院指導(dǎo)內(nèi)容未到達(dá)他們的期望值，護(hù)士提供的出院指導(dǎo)內(nèi)容仍有改進(jìn)的空間。

4 小結(jié)

本研究顯示，瓣膜置換術(shù)后患者的出院準(zhǔn)備度和出院指導(dǎo)質(zhì)量處于中等水平，患者與照護(hù)者出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，出院指導(dǎo)質(zhì)量的評(píng)價(jià)有統(tǒng)計(jì)學(xué)差異。提示醫(yī)護(hù)工作者在臨床工作中要重視患者的出院指導(dǎo)，實(shí)施個(gè)性化的健康教育，探索出適合瓣膜患者出院準(zhǔn)備度的評(píng)價(jià)體系，提高患者的指導(dǎo)質(zhì)量。對(duì)心臟瓣膜患者出院準(zhǔn)備度全面、有效地評(píng)估是實(shí)施出院管理的基礎(chǔ)，可確?；颊咴谧罴褷顟B(tài)和最宜時(shí)機(jī)出院，降低出院后并發(fā)癥的發(fā)生率和再入院率；節(jié)約醫(yī)療資源，降低醫(yī)療費(fèi)用，也對(duì)出院后心臟瓣膜患者進(jìn)行疾病的自我調(diào)節(jié)和管理尤為重要。本研究?jī)H對(duì)一所醫(yī)院的患者進(jìn)行調(diào)查，結(jié)果存在一定的局限性。建議以后擴(kuò)大樣本量，開(kāi)展多中心研究。