潮州地區(qū)小兒急性下呼吸道感染病原學(xué)研究*

謝鶴 李貴才 王朋朋 吳淑莊 羅昭云 黃斌 錢(qián)月梅 陳默蕊

急性下呼吸道感染（ acute lower respiratory infection，ALRI）是兒童時(shí)期常見(jiàn)病之一， 其中肺炎是發(fā)展中國(guó)家5 歲以下兒童的主要死因。引起下呼吸道感染的病原微生物種類(lèi)多樣，有細(xì)菌、病毒及支原體、衣原體等非典型病原體。由于抗生素的濫用及病原檢測(cè)技術(shù)的不斷進(jìn)步等原因，引起小兒ALRI的病原譜也在不斷發(fā)生變化。因此，及時(shí)了解本地區(qū)小兒ALRI病原譜十分必要。為了解本地區(qū)小兒社區(qū)感染ALRI病原譜，提供本地區(qū)病原學(xué)資料，筆者對(duì)2011年6月-2012年10月在本院兒科住院的ALRI患兒共1653例進(jìn)行鼻咽深部分泌物細(xì)菌病原培養(yǎng)及嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ 型、肺炎支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 熱立克次體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原體9種病原體血清抗體聯(lián)合檢測(cè)，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 研究對(duì)象為2011年6月-2012年10月在本院兒科住院治療的所有社區(qū)獲得性急性下呼吸道感染患兒1653例，包括首要診斷或次要診斷是下呼吸道感染的患兒，但院內(nèi)感染診斷為下呼吸道感染的患兒不作為研究對(duì)象。其中男914例，女739例。分為3個(gè)年齡組，其中嬰兒（1個(gè)月～1歲）652例，幼兒（～3歲）549例，兒童（～14歲）452例。急性支氣管炎（635例）、毛細(xì)支氣管炎（64例）、肺炎（711例）、喘息性支氣管炎（243例）的診斷標(biāo)準(zhǔn)參照褚福堂實(shí)用兒科學(xué)第7版指定的標(biāo)準(zhǔn)。

1.2 方法

1.2.1 標(biāo)本的采集 患兒在入院當(dāng)天采用負(fù)壓吸痰器吸取鼻咽分泌物：無(wú)菌吸痰管從單個(gè)鼻孔插入7～8 cm達(dá)鼻咽部，將導(dǎo)管連接于吸引泵，通過(guò)負(fù)壓吸引足夠的分泌物，用2 m1無(wú)菌生理鹽水沖洗導(dǎo)管，標(biāo)本迅速送實(shí)驗(yàn)室進(jìn)行下呼吸道分泌物細(xì)菌培養(yǎng)。

1.2.2 細(xì)菌培養(yǎng) 采用血瓊脂平板、麥康凱巧克力平板（5%～10%CO2）進(jìn)行培養(yǎng)，革蘭氏染色、進(jìn)行相關(guān)酶的試驗(yàn)觀察菌落，對(duì)培養(yǎng)陽(yáng)性的致病菌進(jìn)行全自動(dòng)/api鑒定、培養(yǎng)。

1.2.3 病毒及非典型病原體抗體檢測(cè) 在入院時(shí)應(yīng)用抗生素前靜脈采血3 ml， 采用IFA（ 間接免疫熒光法） 同時(shí)檢測(cè)血清中嗜肺軍團(tuán)菌血清Ⅰ 型、肺炎支原體、甲型流感病毒、乙型流感病毒、Q 熱立克次體、呼吸道合胞病毒、副流感病毒（1、2、3型）、腺病毒、肺炎衣原體等9 種常見(jiàn)上呼吸道感染病原體的血清IgM 抗體， 操作按照操作說(shuō)明書(shū)進(jìn)行。儀器為日本OLYMPUS-BX60熒光顯微鏡，試劑由西班牙Vircell公司提供。

2 結(jié)果

2.1 下呼吸道分泌物病原菌檢測(cè)結(jié)果 1653例ALRI患兒中檢出病原菌患兒617例，菌株792株（175例細(xì)菌混合感染），陽(yáng)性率為37.33%，其中檢出革蘭陰性菌539株，68.06%（539/792），依次為流感嗜血桿菌40.15%（318/792）、卡他莫拉菌16.54%（131/792），大腸埃希桿菌4.67%（37/792），肺炎克雷白桿菌3.16%（25/792）、銅綠假單胞菌1.26%（10/792），鮑曼不動(dòng)桿菌2.27%（18/792），檢出革蘭陽(yáng)性菌株243株，其中肺炎鏈球菌149株、表皮葡萄球菌19株、金黃色葡萄球菌75株，分別占陽(yáng)性菌株的61.32%（149/243）、7.82%（19/243）、30.86%（75/243）；其他菌l0株，占1.26%（10/792），各年齡組病原菌分離情況見(jiàn)表1。本次發(fā)現(xiàn)β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性的流感嗜血桿菌123例，β-內(nèi)酰胺酶陽(yáng)性卡他莫拉菌99例，大腸埃希菌中產(chǎn)ESBLs有24例，卡他莫拉菌，耐青霉素的肺炎鏈球菌125例，金黃色葡萄球菌中MRSA3例，未見(jiàn)耐萬(wàn)古霉素的金黃色葡萄球菌和表皮葡萄球菌。

表1 病原學(xué)檢測(cè)與年齡的關(guān)系 例

2.2 病毒抗體檢測(cè)結(jié)果 1653例ALRI患兒中檢出陽(yáng)性病例184例，陽(yáng)性率11.13%，病毒感染中呼吸道合胞病毒占首位，達(dá)到45.11% （83/184），其次是腺病毒為25.54 （47/184）和乙型流感病毒21.20% （39/184），最低是副流感病毒，占8.15%（15/184），本次實(shí)驗(yàn)未檢測(cè)到甲型流感病毒。

2.3 非典型病原體抗體檢測(cè)結(jié)果 1653例ALRI患兒中檢出陽(yáng)性病例335例，陽(yáng)性率20.27%，肺炎支原體占首位，達(dá)到51.34% （172/335），其次是嗜肺軍團(tuán)菌為29.85% （100/335）和肺炎衣原體15.82% （53/335），Q熱立克次體最低3.88%（13/335）。

2.4 混合感染情況 ALRI患兒呼吸道病原檢測(cè)陽(yáng)性標(biāo)本中混合感染245例，混合感染率22.96%（245/1067）?；旌细腥緲?biāo)本中病毒混合細(xì)菌感染13例，以混合流感嗜血桿菌及呼吸道合胞病毒為多共6例，流感嗜血桿菌及腺病毒3例，肺炎鏈球菌并呼吸道合包病毒3例，金黃色葡萄球菌并呼吸道合胞病毒1例；細(xì)菌混合感染173例，為流感嗜血桿菌及肺炎鏈球菌45例，流感嗜血桿菌及金黃色葡萄球菌9例，流感嗜血桿菌及大腸埃希菌23例，流感嗜血桿菌及表皮葡萄球菌5例，流感嗜血桿菌及卡他莫拉菌43例，流感嗜血桿菌及鮑曼不動(dòng)桿菌1例，金黃色葡萄球菌及肺炎鏈球菌5例，肺炎鏈球菌及卡他莫拉菌34例，肺炎鏈球菌及表皮葡萄球菌2例，金黃色葡萄球菌及表皮葡萄球菌3例，金黃色葡萄球菌及卡他莫拉菌5例；未檢測(cè)到病毒混合感染，肺炎支原體混合感染細(xì)菌35例，為流感嗜血桿菌及肺炎支原體18例，肺炎鏈球菌及肺炎支原體混合7例，卡他莫拉菌合并肺炎支原體3例，金黃色葡萄球菌合并肺炎支原體2例，肺炎支原體合并呼吸道合包病毒感染2例，肺炎支原體合并嗜肺軍團(tuán)菌感染3例；嗜肺軍團(tuán)菌及流感嗜血桿菌11例，嗜肺軍團(tuán)菌及卡他莫拉菌7例，嗜肺軍團(tuán)菌及肺炎鏈球菌4例；有2例患兒為呼吸道合胞病毒合并肺炎鏈球菌及流感嗜血桿菌感染。

3 討論

ALRI是我國(guó)兒科住院患兒的主要病因之一，也是患兒死亡的重要病因。據(jù)統(tǒng)計(jì)中國(guó)大陸兒童5歲以下肺炎發(fā)病率為：0.06～0.27次/人年，死亡率：184/10萬(wàn)～1223/10萬(wàn)[1]。近年來(lái)我國(guó)部分地區(qū)小兒肺炎的發(fā)生率、死亡率雖有下降的趨勢(shì)，但小兒肺炎在我國(guó)兒童的死亡原因中仍占有重要地位，尤其是在廣大的農(nóng)村地區(qū)，小兒ALRI是小兒最常見(jiàn)的疾病，是影響小兒正常生長(zhǎng)發(fā)育的重要原因，并造成社會(huì)及家庭沉重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。因此，本研究對(duì)小兒ALRI進(jìn)行病原學(xué)檢測(cè)，能針對(duì)病因進(jìn)行治療，降低ALRI發(fā)生率和病死率，減輕家庭及社會(huì)負(fù)擔(dān)。小兒ALRI病原體多樣，主要有細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體等。本研究顯示潮州地區(qū)小兒ALRI常見(jiàn)的病原體依次為細(xì)菌、病毒、支原體、衣原體、立克次體，且有多種病原體混合感染，與其他地區(qū)有一定的差異[2-3]。

本研究發(fā)現(xiàn)，病毒是小兒ALRI常見(jiàn)的病原體之一，本地區(qū)小兒ALRI病毒陽(yáng)性率小于蘇州[2]、昆明[3]、深圳[4]等地區(qū)。 潮州地區(qū)小兒ALRI最常見(jiàn)的病毒為呼吸道合包病毒，與蘇州、昆明等地區(qū)報(bào)道相一致，不同于深圳地區(qū)為流感病毒B；其次為腺病毒和乙型流感病毒，統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，患兒年齡越小，病毒感染的陽(yáng)性率越高，本次調(diào)查未發(fā)現(xiàn)本地區(qū)小兒有甲型流感病毒感染病例。

本次研究顯示，細(xì)菌是潮州地區(qū)小兒ALRI最常見(jiàn)的病原體，這可能與本地區(qū)農(nóng)村患兒較多，衛(wèi)生環(huán)境差，且基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)抗生素使用率高有關(guān)。本研究共發(fā)現(xiàn)細(xì)菌感染617例，菌株792株，175例細(xì)菌混合感染，混合感染率：28.36%，革蘭陰性菌的感染率要高于革蘭陽(yáng)性菌，是潮州地區(qū)小兒ALRI的主要病原菌。其中流感嗜血桿菌是感染率最高的細(xì)菌，感染率為40.15%，其次為肺炎鏈球菌、卡他莫拉菌和金黃色葡萄球菌，這與其他地區(qū)的報(bào)道有一定的差異[2-3]，其可能原因?yàn)榭咕幬锾貏e是廣譜抗生素的使用，可導(dǎo)致致病菌重新定植引起感染，從而肺炎鏈球菌、金黃色葡萄球菌分離率的減少，因此革蘭陰性菌感染逐年增多。藥敏試驗(yàn)顯示本地區(qū)ALRI患兒感染細(xì)菌的耐藥率高，這與國(guó)內(nèi)報(bào)道的各地區(qū)細(xì)菌耐藥性逐年增高相一致[5-6]。因此，應(yīng)當(dāng)重視本地區(qū)兒童ALRI細(xì)菌譜及其耐藥性的監(jiān)測(cè)，這對(duì)指導(dǎo)本地區(qū)ALRI感染有重要的臨床意義。

肺炎支原體已成為本地區(qū)ALRI的重要病原體。近年研究表明，非典型病原體感染呈上升趨勢(shì)，在兒童呼吸道感染中所占比率逐年增高，支原體肺炎在流行期間可占到小兒肺炎30%[7]。鄧?yán)^巋等[4]的研究顯示，在深圳地區(qū)，不管是支氣管肺炎、節(jié)段性肺炎、支氣管炎還是毛細(xì)支氣管，MP的檢出率均是最高的，由此可見(jiàn)肺炎支原體也是其中一個(gè)不可忽略的重要因素。另外，本組ALRI患兒嗜肺軍團(tuán)菌與肺炎衣原體的發(fā)病率也較高，應(yīng)引起臨床醫(yī)師的重視。

急性呼吸道感染是小兒最常見(jiàn)的疾病，在我國(guó)小兒的門(mén)診就診數(shù)、住院數(shù)和病死數(shù)中都居高不下，尤其是農(nóng)村廣大患兒死亡的首要原因，且不同年齡、不同地區(qū)兒童患急性下呼吸道感染的病原菌有所差異，且由于抗生素的廣泛應(yīng)用，病原譜也在不斷發(fā)生變化，因此必須加強(qiáng)呼吸道感染病原體的監(jiān)測(cè)，督導(dǎo)臨床合理使用抗菌藥物，這不僅可以提高目前急性呼吸道感染患兒的治療效果，而且有助于疾病的防控，減輕家庭社會(huì)負(fù)擔(dān)。

[1]官旭華，Benjamin J S，Wenkai L，等.中國(guó)大陸肺炎發(fā)病率與死亡率：1985-2008年中英文文獻(xiàn)的系統(tǒng)分析[J].公共衛(wèi)生與預(yù)防醫(yī)學(xué)，2011，22（1）：14-19.

[2]萬(wàn)鳳國(guó)，陶云珍，張學(xué)蘭，等.7歲以下兒童急性下呼吸道感染病原學(xué)研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2008，23（12）：909-911.

[3]吳茜，倪林仙，李楊芳，等.昆明地區(qū)2457例小兒急性下呼吸道感染病原學(xué)研究[J].中國(guó)小兒急救醫(yī)學(xué)，2007，14（6）：485-488.

[4]鄧?yán)^巋，鄭躍杰，袁雄偉，等.深圳兒童急性下呼吸道感染病原學(xué)監(jiān)測(cè)[J].中國(guó)兒童保健雜志，2007，15（3）：249-251.

[5]鄧秋連，鄧力，謝永強(qiáng)，等.廣州地區(qū)兒童急性呼吸道感染流感嗜血桿菌耐藥性和血清分型研究[J].中國(guó)實(shí)用兒科雜志，2009，24（5）：362-365.

[6]楊永弘，陸權(quán)，鄧力，等.四地兒童肺炎鏈球菌、流感嗜血桿菌抗生素敏感性監(jiān)測(cè)（2000-2001年） [J].中華兒科雜志，2002，40（8）：461-466.

[7]Korppi M， Heiskanen-Kosma T， Kleemola M. Incidence of community-acquired pneumonia in children caused by Mycoplasma pneumoniae： serological results of a prospective，population-based study in primary health care[J]. Respirology，2004，9（1）：109-114.