基于循證的集束化干預(yù)策略在ICU多重耐藥菌感染控制中的應(yīng)用研究

孫琳琳，蓋鳳春，趙靜怡，羅 威*

（1.長(zhǎng)春中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院，長(zhǎng)春 130021；2.吉林大學(xué)第二臨床醫(yī)院，長(zhǎng)春 130022）

多重耐藥菌（MDRO）是指對(duì)通常敏感的常用3類或3類以上抗菌藥物同時(shí)呈現(xiàn)耐藥的細(xì)菌[1]，是醫(yī)院感染監(jiān)管的重點(diǎn)，也是造成醫(yī)院感染的重要因素，導(dǎo)致住院時(shí)間延長(zhǎng)和患者費(fèi)用增加[2-3]。重癥監(jiān)護(hù)病房是醫(yī)院感染高風(fēng)險(xiǎn)科室。本研究通過(guò)對(duì)重癥監(jiān)護(hù)病房實(shí)施集束化干預(yù)策略管理，評(píng)價(jià)其在感染防控中的效果，以期規(guī)范和提高醫(yī)院感染防控水平，提高患者安全系數(shù)和生活質(zhì)量。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇某三甲中醫(yī)院重癥監(jiān)護(hù)病房多重耐藥菌患者和醫(yī)務(wù)人員作為研究對(duì)象，2019年1－12月作為基線調(diào)查期，進(jìn)行常規(guī)病房管理方法，包括手衛(wèi)生、隔離、無(wú)菌技術(shù)、環(huán)境和診療設(shè)備清潔消毒等。2020 年1－12月作為干預(yù)階段，在常規(guī)病房管理基礎(chǔ)上實(shí)施集束化干預(yù)策略，包含多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式、三級(jí)感染管理體系有效運(yùn)行、多重耐藥菌病例實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、環(huán)境及儀器表面實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化終末消毒措施、強(qiáng)化各類管路管理、員工教育培訓(xùn)、優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程。

1.2 集束化干預(yù)策略具體措施

1.2.1 多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式 組建以業(yè)務(wù)院長(zhǎng)為組長(zhǎng)，醫(yī)務(wù)部、感染管理科、微生物實(shí)驗(yàn)室、臨床藥學(xué)部、護(hù)理部、后勤保障部為主體的多學(xué)科專業(yè)團(tuán)隊(duì)，必要時(shí)邀請(qǐng)?jiān)簝?nèi)相關(guān)領(lǐng)域?qū)＜?，建立?lián)席會(huì)議制度。團(tuán)隊(duì)職責(zé)涵蓋臨床診治與預(yù)防管理兩大領(lǐng)域，既參與決策的制定和組織，又參與決策執(zhí)行的監(jiān)督檢查，既參與管理，又提供專業(yè)技術(shù)支持和咨詢，團(tuán)隊(duì)內(nèi)部達(dá)到信息互通、目標(biāo)一致、職責(zé)明確，注重實(shí)效，現(xiàn)場(chǎng)解決各類問(wèn)題，專家業(yè)務(wù)會(huì)診，實(shí)現(xiàn)科學(xué)、高效管理氛圍。負(fù)責(zé)多重耐藥菌從發(fā)現(xiàn)到治療護(hù)理全過(guò)程、全環(huán)節(jié)的干預(yù)實(shí)施。

1.2.2 三級(jí)感染管理體系 構(gòu)建以醫(yī)院感染管理委員會(huì)－感染管理科－科室感染管理小組（兼職感控醫(yī)生護(hù)士組成）的三級(jí)監(jiān)測(cè)、執(zhí)行、監(jiān)督感染管理體系[4]，將工作進(jìn)行逐級(jí)分派和明確分工。醫(yī)院感染防控內(nèi)容具體化，細(xì)節(jié)化和可操作。遇到實(shí)際問(wèn)題及時(shí)反饋和快速解決，將防控管理工作由被動(dòng)變主動(dòng)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行預(yù)防和控制醫(yī)院感染的執(zhí)行力[5]，發(fā)現(xiàn)報(bào)告的主動(dòng)性，提高防控行為的依從性，同時(shí)管理部門及時(shí)收集感控信息、反饋和數(shù)據(jù)管理分析，提高重點(diǎn)環(huán)節(jié)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估準(zhǔn)確性，針對(duì)薄弱環(huán)節(jié)及時(shí)采取應(yīng)對(duì)措施，針對(duì)突發(fā)事件快速做出反應(yīng)等。

1.2.3 多重耐藥菌病例實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè) 基于LIS建立醫(yī)院的實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)預(yù)警系統(tǒng)，每天記錄ICU住院人數(shù)、新進(jìn)人數(shù)、留置導(dǎo)尿、中心靜脈插管、使用呼吸機(jī)患者數(shù)等，主動(dòng)、連續(xù)、系統(tǒng)監(jiān)測(cè)分析，自動(dòng)捕獲相關(guān)信息，快速甄別病例，實(shí)現(xiàn)早期發(fā)現(xiàn)感染暴發(fā)隱患，方便為醫(yī)院感染管理科與臨床醫(yī)生交流提供客觀、全面的數(shù)據(jù)。感染管理科專職人員在監(jiān)測(cè)信息基礎(chǔ)上查閱患者病歷及相關(guān)檢驗(yàn)報(bào)告，與臨床醫(yī)生有效溝通，深入科室對(duì)檢出多重耐藥菌患者進(jìn)行調(diào)查，快速做出多重耐藥菌醫(yī)院感染的診斷，必要時(shí)啟動(dòng)多學(xué)科干預(yù)，邀請(qǐng)專家會(huì)診。

1.2.4 環(huán)境及儀器表面實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè) 根據(jù)GB15982-2012《醫(yī)院消毒衛(wèi)生標(biāo)準(zhǔn)》和WS/T512-2016《醫(yī)療機(jī)構(gòu)環(huán)境表面清潔與消毒管理規(guī)范》的監(jiān)測(cè)方法和要求，采取ATP生物熒光檢測(cè)方法，儀器讀數(shù)時(shí)間10 s[6]。被采面積≥100 cm2，取100 cm2；被采面積＜100 cm2，取全部表面。將采樣棒放入熒光檢測(cè)儀中讀取數(shù)值。主要目標(biāo)針對(duì)患者診療區(qū)域內(nèi)高頻接觸表面監(jiān)測(cè)，記錄監(jiān)測(cè)表面相對(duì)光單位值（RLU），判斷清潔前后環(huán)境及儀器表面質(zhì)量是否達(dá)到標(biāo)準(zhǔn)，15 s內(nèi)快速讀數(shù)，現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)污染情況，監(jiān)測(cè)更加直觀。

1.2.5 強(qiáng)化終末消毒措施 多重耐藥菌患者隔離期間診療物品及接觸醫(yī)務(wù)人員相對(duì)固定。嚴(yán)格執(zhí)行清潔隔離措施，增加清潔與消毒的頻率，至少每班次清潔消毒1次。患者離開(kāi)后強(qiáng)化終末消毒。開(kāi)窗通風(fēng)、紫外線空氣消毒機(jī)或開(kāi)啟空氣凈化設(shè)備，病床使用臭氧床消毒機(jī)進(jìn)行終末處理，密閉式消毒床罩壓在消毒床墊下，包緊床單元。輸液架、開(kāi)關(guān)、門把手、呼叫按鈕等16項(xiàng)患者接觸高頻區(qū)域，輸液泵、監(jiān)護(hù)儀、呼吸機(jī)、聽(tīng)診器等7項(xiàng)設(shè)備設(shè)施表面采用一次性消毒濕巾擦拭。若被患者血液、體液、分泌物等污染的環(huán)境表面，應(yīng)先采用可吸附的材料將其清除[7]，后采用含有效氯2 000～5 000 mg·L-1的消毒劑作用30 min。嚴(yán)格監(jiān)督清潔消毒過(guò)程和復(fù)用潔具，落實(shí)清潔消毒單元模式[8]。消毒后監(jiān)測(cè)效果，確保環(huán)境物表清潔消毒質(zhì)量。

1.2.6 強(qiáng)化管路管理 制定各項(xiàng)管路管理核心措施，加強(qiáng)內(nèi)源性感染監(jiān)測(cè)評(píng)估，減少外源性感染風(fēng)險(xiǎn)。充分評(píng)估插管和拔管指征，減少不必要插管，根據(jù)評(píng)估結(jié)果盡早拔管。嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作和無(wú)菌技術(shù)、最大物理屏障、手衛(wèi)生（接觸患者之前；清潔/無(wú)菌操作之前；接觸患者體液后；接觸患者后；接觸患者的周圍環(huán)境后）、正確規(guī)范執(zhí)行導(dǎo)管護(hù)理和患者合理有效體位、口腔護(hù)理液首選含氯己定成分，皮膚氯己定擦浴、健康宣教正確引導(dǎo)執(zhí)行等。

1.2.7 員工教育培訓(xùn) 聘請(qǐng)感控專家授課、ICU人員座談交流、網(wǎng)上學(xué)習(xí)、發(fā)放宣傳和應(yīng)知必會(huì)手冊(cè)等多種形式教育培訓(xùn)，重點(diǎn)以細(xì)菌耐藥及防控、侵入性操作相關(guān)感染預(yù)防與控制、SOP解讀、醫(yī)院清潔、消毒滅菌與隔離、無(wú)菌操作技術(shù)、手衛(wèi)生、標(biāo)本送檢、暴發(fā)應(yīng)急處置、醫(yī)療廢物管理等內(nèi)容。培訓(xùn)分類分級(jí)，醫(yī)療、護(hù)理、工勤人員、患者及家屬等分類，高級(jí)、中級(jí)、初級(jí)人員分級(jí)，制定不同的培訓(xùn)形式和方案，培訓(xùn)后開(kāi)展技術(shù)考核，實(shí)現(xiàn)知識(shí)全員有效覆蓋。

1.2.8 標(biāo)準(zhǔn)流程優(yōu)化 制定優(yōu)化各項(xiàng)標(biāo)準(zhǔn)操作流程，使內(nèi)容更加具體、明確、步驟清晰、可操作強(qiáng)：ICU設(shè)備、設(shè)施、環(huán)境及人員管理、耐藥菌監(jiān)測(cè)及防控、重點(diǎn)部位、標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防、職業(yè)防護(hù)、標(biāo)本送檢、病例檢測(cè)、環(huán)境清潔消毒與監(jiān)測(cè)等標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程，把感染防控貫穿整個(gè)醫(yī)療活動(dòng)的主線，指導(dǎo)規(guī)范醫(yī)務(wù)人員日常診療行為，提高感控意識(shí)、工作效率和質(zhì)量，按照標(biāo)準(zhǔn)流程養(yǎng)成良好的行為習(xí)慣。

1.3 觀察指標(biāo)

1.3.1 直接指標(biāo) 比較實(shí)施集束化干預(yù)策略前后多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率[9]。多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率=住院患者中檢出導(dǎo)致醫(yī)院感染的特定多重耐藥菌的人數(shù)/同期住院患者人數(shù)×100%。

1.3.2 間接指標(biāo) ATP生物熒光檢測(cè)儀比較評(píng)價(jià)實(shí)施集束化干預(yù)策略前后高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果，使用中物體表面≤100 RLU·100 cm-2為合格[10]；手衛(wèi)生依從率[11]=手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)/應(yīng)執(zhí)行手衛(wèi)生時(shí)機(jī)數(shù)×100%；比較實(shí)施集束化干預(yù)策略前后患者M(jìn)DRO感染后日平均費(fèi)用及平均住院日數(shù)。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

采用SPSS 20.0 進(jìn)行數(shù)據(jù)處理，計(jì)量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（±s）表示，采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以相對(duì)數(shù)表示，采用χ2檢驗(yàn)。以P＜0.05 表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率比較

實(shí)施后多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率（2.44%，3/123）低于實(shí)施前（9.76%，12/123），差異具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。

2.2 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果比較

見(jiàn)表1。

表1 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果比較（n = 123） 例（%）

2.3 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后手衛(wèi)生依從率比較

見(jiàn)表2。

表2 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后手衛(wèi)生依從率比較 次

2.4 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后平均住院日比較

實(shí)施前平均住院日（20.30±5.56）d，實(shí)施后平均住院日（15.05±4.59）d，實(shí)施后平均住院日顯著低于實(shí)施前（P＜0.05）。

2.5 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后日平均住院費(fèi)用比較

見(jiàn)表3。

表3 實(shí)施集束化干預(yù)策略前后日平均住院費(fèi)用比較 元

3 討論

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）患者大多數(shù)病情嚴(yán)重，自身抵抗免疫力較弱，加之侵入性治療操作以及抗菌藥物的大量應(yīng)用，發(fā)生多重耐藥菌感染概率較普通病房高5～10倍。同時(shí)，MDRO抵抗力較強(qiáng)，在無(wú)生命物品表面存活時(shí)間長(zhǎng)，醫(yī)療物品、器械等易成為傳播媒介，且醫(yī)療活動(dòng)中不乏醫(yī)護(hù)肢體接觸等感染傳播途徑較多，一旦發(fā)生MDRO醫(yī)院感染極易污染周圍環(huán)境，增加醫(yī)院感染發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)[12]。需要改進(jìn)預(yù)防和控制策略。普遍的策略包括標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防措施、普遍去定植化、抗菌管理和環(huán)境清潔。手部衛(wèi)生是預(yù)防多重耐藥菌在重癥監(jiān)護(hù)室傳播的基石。

集束化干預(yù)方案是由美國(guó)健康研究所根據(jù)循證醫(yī)學(xué)提出的治療護(hù)理方案[13]，通過(guò)將獨(dú)立分散的有效治療護(hù)理控制措施進(jìn)行系統(tǒng)化，同時(shí)給予集束化應(yīng)用。本研究在循證基礎(chǔ)上建立研究方案，經(jīng)多位專家反復(fù)論證，包含多學(xué)科協(xié)作干預(yù)模式、三級(jí)感染管理體系有效運(yùn)行、多重耐藥菌病例實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)、環(huán)境及儀器表面實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)、強(qiáng)化終末消毒措施、強(qiáng)化各類管路管理、員工教育培訓(xùn)、優(yōu)化標(biāo)準(zhǔn)操作流程等，研究證實(shí)實(shí)施集束化干預(yù)策略后多重耐藥菌醫(yī)院感染發(fā)生率、高頻接觸表面及儀器表面清潔消毒效果評(píng)價(jià)、手衛(wèi)生依從率、平均住院天數(shù)、日平均費(fèi)用明顯優(yōu)于實(shí)施前，可起到較好的防控效果，降低感染風(fēng)險(xiǎn)。本研究樣本量較小，還需大樣本的臨床試驗(yàn)數(shù)據(jù)進(jìn)一步驗(yàn)證。

集束化干預(yù)策略能獲得遠(yuǎn)優(yōu)于單獨(dú)應(yīng)用任何一種措施的干預(yù)效果，首先醫(yī)療機(jī)構(gòu)高層管理者高度重視，主要負(fù)責(zé)人能準(zhǔn)確了解本機(jī)構(gòu)多重耐藥菌醫(yī)院感染的現(xiàn)狀、危害，以及防控的重要意義，提高了監(jiān)督部門的執(zhí)行力和醫(yī)務(wù)人員的依從率，干預(yù)更加具體化、規(guī)范化，有效預(yù)防多重耐藥菌在醫(yī)院的傳播，值得在臨床中大范圍實(shí)踐推廣。