B超定位下振動(dòng)排痰對(duì)ICU肺部感染患者的應(yīng)用研究

呂豐梅，陳丹，李紅衛(wèi)，郭靜靜

深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院 重癥醫(yī)學(xué)科，廣東 深圳 518081

0 引言

肺部感染為ICU患者常見(jiàn)的一種嚴(yán)重并發(fā)癥，為造成患者死亡的重要原因，其病死率在20%～80%[1]。有研究表示，排痰護(hù)理為改善及預(yù)防肺部感染的重要措施，臨床常用方法包括叩背排痰、機(jī)械振動(dòng)排痰等，前者扣背頻率及力度較難控制，排痰效果欠佳[2]。機(jī)械振動(dòng)排痰主要利用物理學(xué)、力學(xué)原理于人體體表產(chǎn)生一種向肺內(nèi)的方向力，并穿透皮膚、肌肉組織，促使肺-氣管內(nèi)部痰液有效松動(dòng)，并順著力與氣管方向運(yùn)動(dòng)排出體外，其具有排痰力度均勻的特點(diǎn)，可促進(jìn)分泌物排出、維持呼吸道暢通[3]。但既往有臨床實(shí)踐發(fā)現(xiàn)傳統(tǒng)機(jī)械振動(dòng)排痰方法缺乏針對(duì)性，且難以實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)，可能會(huì)造成血流動(dòng)力學(xué)異常，影響治療效果。隨著肺部超聲（LUS）研究不斷深入，近年來(lái)逐漸廣泛用于肺部感染診療中，可精準(zhǔn)判定肺部感染范圍、位置，利于提高治療準(zhǔn)確性及安全性[4]。本研究將B超定位下振動(dòng)排痰用于30例ICU肺部感染患者中，取得滿意效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2018年9月-2021年9月深圳市鹽田區(qū)人民醫(yī)院ICU收治的60例合并肺部感染患者，隨機(jī)分為觀察組及對(duì)照組，各組30例。兩組資料不具明顯差異（P＞0.05），見(jiàn)表1。

表1 一般資料

1.2 納入、排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①年齡≥18歲；②均符合《醫(yī)院感染治療指南》[5]中肺部感染診斷標(biāo)準(zhǔn)；③均為首次入住ICU；④臨床資料完善；⑤均簽訂知情同意書(shū)，經(jīng)單位倫理會(huì)批準(zhǔn)。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①氣胸、肺結(jié)核、肺膿腫、肺部腫瘤者；②凝血功能異常者；③胸部、皮下部位感染或嚴(yán)重創(chuàng)傷者；④合并房顫、室顫、急性心肌梗死者；⑤合并出血性疾病者；⑥因自身原因中途退出研究者。

1.3 方法

對(duì)照組行常規(guī)機(jī)械振動(dòng)排痰，應(yīng)用PTI-300A醫(yī)用振動(dòng)排痰機(jī)（淄博芙萊特醫(yī)療設(shè)備有限公司），選擇合適的叩擊頭，輸出速度設(shè)置為20～30w/s，協(xié)助患者取舒適臥位，護(hù)士一手扶穩(wěn)患者身體，另一手持叩擊頭，行振動(dòng)排痰，采用左右交替臥位，1日3次，20min/次。

觀察組行B超定位下振動(dòng)排痰，成立肺部超聲護(hù)理小組，組員包括護(hù)士長(zhǎng)、主治醫(yī)師、護(hù)理組長(zhǎng)，均行床旁超聲培訓(xùn)并考核，合格后方能上崗。干預(yù)期間每日由固定醫(yī)師、固定時(shí)間行肺部超聲檢查，協(xié)助患者取仰臥位或側(cè)臥位，B超掃查到肺段有實(shí)變區(qū)、肺不張后進(jìn)行標(biāo)記定位，護(hù)士根據(jù)標(biāo)記位置進(jìn)行針對(duì)性、目標(biāo)性重點(diǎn)振動(dòng)排痰，根據(jù)患者生理解剖特點(diǎn)從病變處向支氣管開(kāi)口處振動(dòng)排痰，振動(dòng)排痰方法與對(duì)照組一致，1日3次，20min/次，排痰后采取相應(yīng)臥位使病變部位處于高位，便于引流。兩組均按需及時(shí)排痰，持續(xù)干預(yù)14d，并給予ICU常規(guī)護(hù)理，包括翻身拍背、霧化吸入、抗感染治療等，必要時(shí)可行呼吸機(jī)輔助通氣。

1.4 觀察指標(biāo)

①于干預(yù)14d后評(píng)價(jià)兩組排痰效果，顯效：痰液易于排出，肺啰音消失或減少，呼吸音正常；有效：痰液容易咳出，肺啰音顯著改善，呼吸音基本恢復(fù)正常；無(wú)效：均未達(dá)到上述標(biāo)準(zhǔn)。②于干預(yù)前、干預(yù)7d后應(yīng)用臨床肺部感染評(píng)分（CPIS）對(duì)兩組測(cè)評(píng)，總分12分，分?jǐn)?shù)越高表明病情越重，該量表重測(cè)信度為0.857。③于干預(yù)前、干預(yù)7d后應(yīng)用急性生理與慢性健康評(píng)分（APACHEⅡ）對(duì)兩組測(cè)評(píng)，分值0～71分，分?jǐn)?shù)越高表明預(yù)后越差。④記錄兩組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間、ICU住院費(fèi)用。⑤記錄兩組住院期間病死率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

研究分析軟件為SPSS 22.0，（）表示計(jì)量資料，以t檢驗(yàn)；%表示計(jì)數(shù)資料，以χ2檢驗(yàn)，P＜0.05表示差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組排痰總有效率比較

觀察組排痰總有效率為96.67%，較對(duì)照組80.00%高（P＜0.05），見(jiàn)表2。

表2 兩組排痰總有效率比較[n（%）]

2.2 兩組CPIS、APACHEⅡ評(píng)分比較

干預(yù)前，兩組CPIS、APACHEⅡ評(píng)分差異不顯著（P＞0.05）；干預(yù)后，觀察組各評(píng)分較對(duì)照組低（P＜0.05），見(jiàn)表3。

表3 兩組CPIS、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（，分）

表3 兩組CPIS、APACHE Ⅱ評(píng)分比較（，分）

2.3 兩組臨床指標(biāo)比較

觀察組機(jī)械通氣時(shí)間、ICU住院時(shí)間較對(duì)照組短，ICU住院費(fèi)用、機(jī)械通氣人次較對(duì)照組少（P＜0.05），見(jiàn)表4。

表4 兩組臨床指標(biāo)比較（）

表4 兩組臨床指標(biāo)比較（）

2.4 兩組病死率比較

觀察組住院期間發(fā)生0 例死亡，病死率為0，對(duì)照組住院期間發(fā)生4例死亡，病死率為13.3 3%，觀察組病死率明顯低于對(duì)照組（χ2=4.286，P=0.038）。

3 討論

肺部感染為ICU患者常見(jiàn)的一種并發(fā)癥，患者多伴胸悶、發(fā)熱、咳嗽等癥狀，嚴(yán)重者可導(dǎo)致呼吸衰竭，甚至危及生命安全。由于ICU患者多存在意識(shí)障礙、長(zhǎng)期臥床、免疫力下降，受疾病影響咳嗽及吞咽反射較差，肺功能明顯下降，導(dǎo)致痰液潴留難以較好排出，從而引發(fā)肺部感染。肺部感染可加重患者原有病情，延長(zhǎng)病程及住院時(shí)間，增加住院費(fèi)用，給患者帶來(lái)沉重心理、生理、經(jīng)濟(jì)等多方面負(fù)擔(dān)，采取合理措施積極改善或預(yù)防肺部感染十分重要。

目前臨床對(duì)肺部感染治療關(guān)于在于積極控制感染、維持呼吸道暢通，控制感染包括抗生素、藥物祛痰、營(yíng)養(yǎng)支持等，維持呼吸道常用措施包括咳嗽咳痰、體位引流、機(jī)械吸痰、排痰等肺部物理治療措施（CPT）。CPT中機(jī)械振動(dòng)排痰應(yīng)用較廣泛，其利用垂直力及水平力促使氣道黏膜代謝物液化、松動(dòng)并脫落，便于患者咳出，具有無(wú)創(chuàng)、不受體位限制等優(yōu)勢(shì)[6]。該方法聯(lián)合振動(dòng)及叩擊兩種模式可發(fā)揮更好排痰作用，振動(dòng)可擴(kuò)張支氣管及淋巴管，增強(qiáng)氣道通透性，促使氣道分泌物更好吸收，叩擊可將分泌物擊碎使其松弛脫落，從病變位置向支氣管開(kāi)口處排痰可有效將痰液排出體外。機(jī)械振動(dòng)排痰使用頻率接近人體自然頻率，具有較好深部穿透性，可較好傳導(dǎo)進(jìn)深部組織，廣泛作用于深部細(xì)小氣道，發(fā)揮排出痰液、舒張支氣管的作用，可有效改善患者肺通氣狀況[7]。此外振動(dòng)排痰通過(guò)深部叩擊作用刺激患者咳嗽機(jī)制，促進(jìn)呼吸道纖毛運(yùn)動(dòng)，使患者有效咳出深部痰液，利于排痰及控制肺部感染，改善患者肺功能。

肺部感染療效評(píng)價(jià)指標(biāo)包括肺部聽(tīng)診、影像學(xué)手段、痰液性質(zhì)等，肺部聽(tīng)診主要依賴于醫(yī)務(wù)人員自身經(jīng)驗(yàn)，存在一定主觀性，痰液性質(zhì)可有效反映肺部整體情況，但缺少對(duì)肺下段評(píng)價(jià)。ICU患者多處于被動(dòng)體位，胸片難以有效顯示肺部情況，對(duì)肺實(shí)變?cè)\斷敏感性較低，胸部CT為診斷肺部病變的金標(biāo)準(zhǔn)，但存在價(jià)格昂貴、輻射影響、不易搬動(dòng)等局限性，且難以快速做出診斷。受各種因素影響，上述方法均難以全面、及時(shí)、動(dòng)態(tài)的評(píng)價(jià)臨床治療效果，故本研究應(yīng)用目標(biāo)導(dǎo)向性CPT，即在B超定位下行振動(dòng)排痰。LUS可使肺部病變可視化，快速對(duì)患者呼吸困難原因進(jìn)行鑒別診斷，為床旁呼吸功能檢測(cè)的有效手段。傳統(tǒng)觀點(diǎn)認(rèn)為，超聲波難以通過(guò)存在氣體的組織，無(wú)法對(duì)非常肺實(shí)質(zhì)進(jìn)行現(xiàn)象，過(guò)去肺部一直被認(rèn)為是超聲禁區(qū)。然而在病理情況下，肺內(nèi)氣液比會(huì)顯著減少，正常肺組織可逐漸發(fā)展為肺實(shí)變、肺不張等，超聲征象也會(huì)發(fā)生相應(yīng)變化。通過(guò)實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)病情變化、動(dòng)態(tài)評(píng)估肺部情況，可為臨床決策、目標(biāo)導(dǎo)向性治療提供指導(dǎo)意見(jiàn)。有研究表示，LUS可幫助定位肺部病變，并對(duì)CPT治療效果進(jìn)行評(píng)價(jià)，如通過(guò)體位引流清除痰液，LUS征象保險(xiǎn)為組織樣征或碎片征，若CPT治療有效超聲提示從支氣管充液征過(guò)渡為充氣征，或組織樣征減小，反之則表示治療效果欠佳、病情加重[8]。本次研究結(jié)果顯示，觀察組排痰總有效率較對(duì)照組高，CPIS、APACHEⅡ評(píng)分、機(jī)械通氣時(shí)間及人次、住院時(shí)間、病死率等指標(biāo)均與對(duì)照組有顯著差異，分析原因可能為B超定位下振動(dòng)排痰可對(duì)肺部情況進(jìn)行實(shí)時(shí)動(dòng)態(tài)評(píng)估，精準(zhǔn)判斷肺部體征、定位肺部感染位置，從而配合精準(zhǔn)的振動(dòng)排痰操作，使痰液更好排出，提高排痰效率，改善患者肺功能及預(yù)后，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，減少住院費(fèi)用。

綜上所述，B超定位下振動(dòng)排痰在肺部感染患者中應(yīng)用價(jià)值較高，可減輕患者病情，改善預(yù)后，縮短機(jī)械通氣及住院時(shí)間，減輕患者醫(yī)療費(fèi)用，還可降低病死率，值得應(yīng)用。