小劑量艾司氯胺酮對預防瑞芬太尼持續(xù)輸注后痛覺過敏的應用效果

林俊銘，周淑梅

廣州市番禺區(qū)中心醫(yī)院 麻醉科，廣東 廣州 511400

0 引言

瑞芬太尼是臨床上較為常用的麻醉藥物，屬于阿片類麻醉鎮(zhèn)痛劑，起效速度更快，且藥物的作用時間有較強可控性，麻醉后患者的蘇醒時間較短，故廣泛運用于手術麻醉尤其是全麻手術 中[1]。雖然瑞芬太尼的麻醉優(yōu)勢顯著，但停藥后，藥物的鎮(zhèn)痛效果會在短時間內快速消失，容易導致患者出現(xiàn)術后痛覺過敏，而痛覺過敏是急性疼痛轉化為慢性疼痛的關鍵性因素，同時也是引發(fā)術后心血管不良事件的主要原因[2]。因此，針對此種情況，在麻醉時需要有其他藥物對痛覺過敏進行有效預防和抑制。艾司氯胺酮是脊髓-N-甲基-D-天冬氨酸受體拮抗劑，其鎮(zhèn)痛效力更強，且產(chǎn)生的精神反應更小，有防止阿片類藥物誘發(fā)痛覺過敏的潛能[3]。但目前臨床上針對小劑量艾司氯胺酮預防瑞芬太尼痛覺過敏的研究相對較少，而此次研究將在我院行手術且使用瑞芬太尼麻醉的60例患者作為主要對象，旨在進一步研究和探討小劑量艾司氯胺酮對痛覺過敏的預防性作用，現(xiàn)詳述如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2021年1月-2022年1月在本院行全麻手術治療的60例患者，納入標準：均在本院擇期行全麻手術治療[4]；年齡在18周歲以上；術前簽署知情同意書。排除標準：合并心血管疾病；合并精神障礙；合并肝腎功能障礙性疾?。挥兴幬锘蚓凭砂a史[5]。

用隨機數(shù)字表法將其分為兩組，每組各30例。觀察組：男17例，女13例；年齡51～73歲，平均（61.37±3.73）歲。對照組：男19例，女11例；年齡50～72歲，平均（61.27±3.22）歲。經(jīng)比較兩組的性別（χ2=0.278，P=0.598）和平均年齡（t=0.054，P=0.957），差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），有可比性。本次研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會批準。

1.2 研究方法

兩組患者均采用1μg/kg瑞芬太尼（宜昌人福藥業(yè)有限責任公司，國藥準字H20030198）+0.15mg/kg苯磺順阿曲庫銨（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20183042）+1.5～2.0mg/kg丙泊酚（四川科倫藥業(yè)股份有限公司，國藥準字H20203571）行麻醉誘導，置入雙腔支氣管導管行機械通氣，對呼吸參數(shù)進行調節(jié)，術中用瑞芬太尼維持麻醉，BIS維持在40～55。

觀察組使用小劑量艾司氯胺酮（江蘇恒瑞醫(yī)藥股份有限公司，國藥準字H20193336），用0.9%氯化鈉注射液稀釋艾司氯胺酮至50mg/(10mL)，以0.4mg/kg的速度進行靜脈注射。對照組預防性使用生理鹽水，用量與觀察組相同。在麻醉前緩慢泵注15min，而后減慢泵注速度，直至手術結束前40min。

兩組術后均使用自控靜脈鎮(zhèn)痛，持續(xù)劑量是2mL/h，鎖定時間為15min。

1.3 評價指標

（1）記錄兩組患者的蘇醒時間和拔管時間，并將兩組的兩項時間指標進行組間比較。

（2）對兩組患者的鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)進行詳細準確的記錄，并將兩組的平均鎮(zhèn)痛藥物使用量和平均按壓次數(shù)進行組間比較分析。

（3）分別于術后30min、術后1h、術后2h、術后4h和術后24h對兩組患者的疼痛程度進行評估，使用視覺模擬評分法（visual analogue scale/score，簡稱VAS）[6]作為評價工具，VAS的評分范圍是0～10分，0分表示無疼痛，1～3分表示伴有輕度疼痛，4～6分表示伴有中度疼痛，7～9分表示伴有重度疼痛，10分表示患者伴有非常嚴重且難以忍受的疼痛。即：得分越高，說明患者的疼痛程度越嚴重。

（4）記錄兩組患者的不良反應癥狀發(fā)生情況，本組患者出現(xiàn)的不良反應癥狀包括頭痛、惡心嘔吐、頭暈，計算比較兩組的不良反應發(fā)生率。

1.4 統(tǒng)計學處理

將SPPS 24.0作為分析數(shù)據(jù)的軟件，其中符合正態(tài)分布的計量指標用t進行檢驗，表示為均數(shù)±標準差；計數(shù)指標用χ2檢驗，用例數(shù)/百分率表示，差異有統(tǒng)計學意義表示為P＜0.05。

2 結果

2.1 比較兩組的蘇醒時間、拔管時間

觀察組和對照組的蘇醒時間和拔管時間比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表1。

表1 蘇醒時間與拔管時間的對比（）

表1 蘇醒時間與拔管時間的對比（）

2.2 比較兩組的鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)

觀察組與對照組相比，觀察組的鎮(zhèn)痛藥物使用量更少，按壓次數(shù)更少，兩組的指標對比，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表2。

表2 鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)的對比（）

表2 鎮(zhèn)痛藥物使用量、按壓次數(shù)的對比（）

2.3 比較兩組術后的疼痛程度評分

于術后30min、術后1h、術后2h、術后4h和術后24h評估兩組患者的疼痛嚴重程度，觀察組的疼痛評分均小于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05），見表3。

表3 術后疼痛評分的對比（，分）

表3 術后疼痛評分的對比（，分）

2.4 比較兩組的不良反應發(fā)生率

兩組的不良反應發(fā)生率對比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），見表4。

表4 不良反應發(fā)生率的對比[n（%）]

3 討論

外科手術是治療多種外科疾病的主要技術手段，而麻醉是影響外科手術治療效果以及預后的關鍵性因素之一。瑞芬太尼在手術麻醉中尤其是全麻中的應用較為廣泛，作為阿片類受體麻醉鎮(zhèn)靜劑，瑞芬太尼的鎮(zhèn)痛效果較好，但因瑞芬太尼導致的術后痛覺過敏在臨床上也較為常見，痛覺過敏是對傷害性刺激產(chǎn)生的過強傷害性反應，表現(xiàn)為局部的有限區(qū)域或彌散的全身性癥狀[7-8]。痛覺過敏會導致患者術后康復進程和康復效果受到影響，同時也增加了術后疼痛管理的難度，加重了患者的痛苦[9-10]。因此，臨床上要采取有效的方法預防瑞芬太尼誘發(fā)的痛覺過敏，選擇適合的藥物至關重要。

本次研究結果顯示，使用小劑量艾司氯胺酮的患者其平均鎮(zhèn)痛藥物使用量是（54.15±3.21）mL，平均按壓次數(shù)是（8.01±1.24）次，可見患者使用的鎮(zhèn)痛藥物劑量更小，按壓次數(shù)更少，且患者術后30min到術后24h的疼痛程度均相對較輕，術后30min、術后1h、術后2h、術后4h、術后24h的疼痛程度評分分別是（3.05±0.14）分、（3.08±0.21）分、（3.21±0.78）分、（3.11±0.26）分、（3.09±0.25）分。而對比兩組患者的不良反應發(fā)生率、蘇醒時間和拔管時間，發(fā)現(xiàn)觀察組與對照組相比也不存在顯著性差異，這體現(xiàn)出了小劑量艾司氯胺酮在有效性和安全性方面的優(yōu)勢與臨床價值。分析原因：持續(xù)輸注瑞芬太尼會導致外周膠質細胞被激活，從而造成腫瘤壞死因子α、白細胞介素1β等炎癥因子的分泌，增強了神經(jīng)元的興奮性。并且，瑞芬太尼還會使脊髓NMDA受體活性被增強，從而誘發(fā)中樞疼痛的敏化。而艾司氯胺酮則可以對背根節(jié)受體起到拮抗性作用，降低外周傷害性受體的敏化反應，從而對中樞敏化性疼痛進行有效抑制。術后痛覺過敏導致患者的疼痛癥狀加劇，不得不增加患者的鎮(zhèn)痛藥物使用劑量，并且需要及早使用鎮(zhèn)痛藥物，而有效防治術后痛覺過敏，則能夠減少術后鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量，這對于患者的病情恢復和身體健康也是非常重要的[11-12]。通過超前使用小劑量艾司氯胺酮能夠延長瑞芬太尼誘導的術后痛覺過敏首次使用舒芬太尼的時間，減少了舒芬太尼等其他鎮(zhèn)痛藥物的使用劑量。本次研究結果與既往一些研究和報道獲得的結果有一定相似性，這說明本次研究獲得的結果是具備科學性的。但值得注意的是，此次研究也存在一定的局限性，一方面，本次研究對小劑量艾司氯胺酮與生理鹽水的預防性效果進行了對照，但并未針對不同劑量艾司氯胺酮和效應之間的線性關系開展研究，同時也沒有得出最低有效用藥劑量。另一方面，本次研究對于術后痛覺過敏行為學的測量局限在術后24h以內，而針對超過術后24h患者的疼痛情況并未進行針對性的研究和探討，這也是日后研究中需要改進之處。

綜上所述，小劑量艾司氯胺酮對于預防瑞芬太尼持續(xù)輸注后痛覺過敏有較好的效果，一方面可減少鎮(zhèn)痛藥物的使用量，減輕患者術后的疼痛程度，另一方面此種用藥方式也具備一定的安全性，有推廣價值和借鑒意義。