血小板無力癥的診治新進展*

黎海燕 李保才 李麗君

血小板無力癥（Glanzmann thrombasthenia， GT）是一種罕見的常染色體隱性遺傳的出血疾病，臨床主要表現為自幼發(fā)生皮膚黏膜出血或創(chuàng)傷性出血，出血表現存在異質性。GT的發(fā)病機制主要涉及血小板膜糖蛋白Ⅱb/Ⅲa（整合素αⅡbβ3）的結構異常和功能障礙，活化的血小板無法通過纖維蛋白原結合相互聚集[1-2]。在美國平均一百萬人口中會有一個患者，男女均有同等患病幾率的可能性[3]。GT在全球范圍內散在分布，然而，某些特定的人群被發(fā)現有很大一部分GT病例，如法國吉普賽人、印度南部的印度教徒、伊拉克猶太人、約旦阿拉伯人等，并且這些病例往往是具有一定血緣關系的種族或近親婚配群體[3-4]。

由于GT罕見，基層醫(yī)生對該病認識不足，并且多數醫(yī)院缺乏診斷該疾病的實驗室條件，因此GT在我國的早期診斷率較低，誤診率和病死率較高[5]。本文就其近幾年文獻報道的GT發(fā)病的分子基礎、臨床表現和實驗室診斷作一綜述報告，以進一步提高臨床醫(yī)生對該病的診斷和治療水平。

1 GT的病理生理機制、分類與分子基礎 血小板GPⅡb/Ⅲa或稱整合素αⅡbβ3，為血小板糖蛋白的異二聚體受體，在血小板表面及其祖細胞中高表達，在血小板功能、止血和動脈血栓形成中發(fā)揮重要作用，并參與腫瘤細胞的增殖和轉移[6]。

血小板GPⅡb/Ⅲa可與多種含精氨酸-甘氨酸-天冬氨酸（RGD）的配體結合，纖維蛋白原是主要的配體。GPⅡb/Ⅲa結構像兩條靈活的雙腿，跨膜從膜外的一側延伸到胞漿側。整合素是一類跨膜糖蛋白信號受體，能在質膜上雙向傳遞生物信息，在靜息狀態(tài)下，GPⅡb/Ⅲa與配體親和力較低，在血小板活化期間，在暴露于可溶性激動劑或內皮下基質的驅動下，由內向外信號的轉導導致GPⅡb/Ⅲa對纖維蛋白原和其他配體從低親和性狀態(tài)轉變?yōu)楦哂H和性狀態(tài)，從彎曲位置變化到直立位置，導致整合素聚集，接著促進由外而內的信號轉導，纖維蛋白原反過來結合額外的αⅡbβ3整合素以促進血小板聚集，激活和募集額外的細胞內和胞質蛋白，從而啟動和放大一系列細胞事件，驅動血小板的基本功能，如粘附、聚集、凝塊收縮和血栓鞏固等（見圖1）[7]。蛋白激酶C（protein kinase C， PKC）、二甘油酯調節(jié)鳥嘌呤核苷酸交換因子Ⅰ（CalDAG-GEFI或RASGRP2）和磷酸化磷酸肌醇3激酶（phosphoinositide-3-kinase，PI3K）等參與了這一信號通路[8]，FERM結構域蛋白家族包括kindlins和Talins是整合素活化的關鍵調控因子，其中Talin與αⅡbβ3的結合被認為是最關鍵的環(huán)節(jié)，而kindlin作為協(xié)調因子也起到非同小可的作用[9]。這些區(qū)域的基因突變可能會導致GT病人結構和功能的異常。

圖1 αⅡbβ3整合素經歷由內向外和由外向內信號傳導的示意圖[7]

依據GPⅡb/Ⅲa的含量GT可分為三種類型： I型患者Ⅱb/Ⅲa表達缺失（＜5%表達正常）和Ⅱ型表達減少（5%～20%表達正常），Ⅲ型患者其整合素水平正常，但空間構象異常等，導致受體的功能性變異，和配體結合能力受損等原因，導致該蛋白沒有功能。臨床I型為最常見，約占GT患者的78%，Ⅱ型和Ⅲ型約占14%和8%[3]。我國人口眾多，按照 GT 的發(fā)病率推算，患者應有 1 500例左右[10]。在中國已有超過250例的報道，遵義醫(yī)科大學孫安霞等人統(tǒng)計我國有分型報道的118例GT患者中，I型占77例（65.25%），Ⅱ型占23例（19.49%），Ⅲ型占18例（15.26%）[11]。

GT為常染色體隱性遺傳疾病，多見于近親婚配，先證者為攜帶致病基因的純合子或復合雜合子。GT無近親婚配史時，需考慮復合雜合遺傳的可能性，我國GT患者突變類型大多為復合雜合突變[5]。血小板GPⅡb/Ⅲa由ITGA2B和ITGB3基因編碼，這兩個基因的突變分別造成兩個亞基Ⅱb和Ⅲa合成缺陷或結構異常，從而造成血小板膜上GPⅡb/Ⅲa質或量的缺陷。編碼血小板GPⅡb/Ⅲa的ITGA2B和ITGB3基因分別位于染色體17q21.31和17q21.32并獨立表達，分別由30個外顯子和15個外顯子組成，二者可發(fā)生插入突變、缺失突變、剪接突變、錯義突變、堿基置換突變和無義突變等，以錯義突變最為多見[12]。目前GT數據庫（http：//sinaicentral.mssm.edu/intranet/research/glanzmann/search） 登記的ITGA2B基因突變有256種，ITGB3基因突變164種[13]，這些致病性的變異可通過影響GPⅡb/Ⅲa的蛋白翻譯、生物合成、轉運及功能，進而影響血小板的聚集功能[12]。

2 臨床表現 盡管臨床癥狀各不相同，但大多數GT患者表現為嚴重的早期黏膜皮膚出血，往往存在誘發(fā)出血的因素，如碰撞、穿刺、口腔疾病等。這些患者早期出血在6歲以內，大部分以皮膚黏膜出血為主要特征，70%以上有皮膚瘀點瘀斑，鼻出血（69.07%），牙齦出血（36.08%），外傷后出血（19.59%），消化道出血（12.37%），極少數患者出現血尿和關節(jié)出血，90.57%初潮后女性患者月經增多，13.21%女性曾有過黃體破裂，5.67%女性不孕[5]。GT患者嚴重出血的發(fā)生率一般隨年齡增長而降低[14]。

GT患者出血嚴重程度與血小板數量不相稱，OWAIDAH[15]報道，即使是在aⅡbβ3含量相近的相同基因型的同胞兄弟之間，其出血表現也可有很大差異。MUTREJA等[16]研究51例GT出血表現與臨床表型，發(fā)現I型和Ⅱ型GT的出血表現較Ⅲ型更嚴重，可能與其血小板表面aⅡbβ3數量嚴重缺乏導致血小板聚集功能嚴重受損有關，而I型和Ⅱ型GT之間的出血表現無顯著性差異。而NURDEN等[17]報道75例GT中，I型GT出血程度較重，而Ⅲ型GT的出血程度較輕，部分患者甚至無需治療，可以長期無病生存。

3 實驗室診斷

3.1 血小板計數：光學顯微鏡下進行外周血涂片，一般血小板數量和大小應正常，如果出血嚴重和/或慢性出血，患者可出現血小板數輕到中度下降，血涂片上正常形態(tài)的血小板散在分布，不聚集成堆，血紅蛋白含量降低、小紅細胞增多，繼發(fā)性鐵缺乏以及紅細胞分布寬度增加等表現[3]。如有全血細胞計數異常等其他表現，應考慮另一種疾病的診斷。

3.2 凝血試驗：患者的常規(guī)檢查結果一般為出血時間（BT）明顯延長，凝血酶原時間（PT）、凝血酶時間（TT）、活化部分凝血活酶時間（APTT）和纖維蛋白原均正常，除非患者被評估正在遭受嚴重急性出血，并有證明存在消耗性凝血疾病。如有異常出血，PT可能被激活，但APTT和纖維蛋白原通常是正常的[3]。

3.3 血小板光學比濁法：血小板光學比濁法（LTA）或稱光透射聚集測定法，是近幾十年來在臨床和科研中最常用的方法，是診斷血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa疾病的金標準，該方法需要大量血樣，抽血后需即刻分離富血小板血漿PRP，其原理是PRP暴露于不同的激動劑后引起血小板聚集，血漿濁度降低，透光率增加，血小板聚集曲線產生變化，其缺點是樣本溶血和高血脂對檢測結果有明顯干擾，而且該檢測是在去除血液主要細胞成分條件下進行的，不能完全反映體內真實的血小板聚集功能[18]。GT患者血小板計數一般均正常，LTA試驗表現患者血小板對多種生理性誘聚劑如ADP、花生四烯酸、腎上腺素、凝血酶等誘導的聚集反應明顯低下或缺失， 但對瑞斯托霉素反應正常或接近正常。

近年國內臨床用得較多的PL系列多參數血小板功能分析儀，采用“連續(xù)動態(tài)血小板計數法”即KCM法（kinetic counting method）檢測血小板功能，應用的血小板連續(xù)計數法，對比加入誘聚劑前后血樣中血小板數量的變化來評估血小板黏附、聚集功能水平，該分析儀已大量運用于科研及臨床[19]，在急性腦卒中等疾病抗血小板藥物療效的監(jiān)測及個體化精準用藥指導方面有一定的優(yōu)勢。

3.4 血小板功能篩選試驗：目前臨床常用的PFA-100血小板功能分析儀工作原理是在體外運用血液動力學原理，模擬體內血管損傷時，血小板在高剪切應力下的粘附功能的測量，僅使用少量的全血樣本，是一種簡便、快速、準確、定量的體外血小板功能測定系統(tǒng)。枸櫞酸抗凝全血被插入一個直徑為147 μm的膜管中，膜管表面涂有膠原蛋白和腎上腺素（COL/EPI）或5 ' -磷酸腺苷（COL/ADP）。血小板在這些藥物的作用下，經歷了原發(fā)性止血的所有階段，導致凝塊形成和膜上縫隙的堵塞。血流完全阻塞所需的時間（以秒為單位）定義為封閉時間CT[20]。GT一般表現為CT＞300 s，其他疾病如嚴重的血管性血友病，巨大血小板綜合征和纖維蛋白原血癥一樣都能產生同樣的結果。PFA-100表現正常實際上可以排除GT這種診斷的可能性[20]。

3.5 流式細胞術：流式細胞術是血小板活化功能檢測的突破性進展。流式細胞儀使用熒光結合抗體的方法，少量的血即可定量檢測血小板表面的糖蛋白抗原，根據血小板膜糖蛋白表達水平的高低來判斷血小板的活化程度， 其敏感性高，能特異、靈敏地檢測血液中活化血小板，可用于遺傳性血小板無力癥的早期診斷和分型[2]。血小板糖蛋白GPⅡb/Ⅲa疾病患者流式細胞術一般表現為CD41（GPⅡb）和或CD62（GPⅢa）含量減少，CD42a和CD42b表達正常。但流式細胞儀不能識別GT Ⅲ型在質量上而不是數量上造成的糖蛋白缺陷[3]。

3.6 血栓彈力圖：血栓彈力圖（thromboelastography，TEG）是一種測量血凝塊形成、凝塊加速和纖溶的全球性血凝分析方法，采用全血標本定性和定量診斷患者的凝血功能。JAVED等人對11名GT患者用TEG分析其凝血特點，大部分TEG參數（R時間除外）在GT貧血患者與對照組之間差異有統(tǒng)計學意義，其中K時間P＜0.001，AngleP＜0.001，最大振幅P＜0.001，記錄最大振幅所需的平均時間為23 min，所有GT患者的最大振幅顯著降低，平均20.9 mm（參考范圍44～68 mm），靈敏度100%，他們認為TEG血小板計數正常、最大振幅降低、出血評分顯著和出血時間延長可作為GT的初步診斷依據[21]。

4 鑒別診斷

4.1 巨大血小板綜合征：巨大血小板綜合征（bernardsoulier syndrome，BSS）亦可以表現為出血時間延長，是由于血小板膜糖蛋白GPⅠb/Ⅸ/Ⅴ缺陷所導致的血小板疾病，BSS實驗室檢查可見患者血小板數減少但體積巨大，對瑞斯托霉素誘導的聚集顯著降低，對二磷酸腺苷ADP誘聚劑等反應正常，GPⅠba、GPⅠbβ和GPⅨ基因突變是BSS的致病基礎，可以通過流式細胞術鑒定否存在CD42a（GPIX）和CD42b（GPⅠba）來和GT相鑒別。

4.2 獲得性血小板無力癥：獲得性血小板無力癥占少數，通常繼發(fā)于自身免疫、淋巴細胞增殖性疾病或漿細胞疾病[22]，由于體內產生針對血小板膜糖蛋白GPⅡb/Ⅲa的抗體，從而阻斷受體與纖維蛋白原和血管性血友病因子的相互作用，引起繼發(fā)性血小板無力癥。獲得性GT血小板計數一般正常，表現為遲發(fā)性嚴重的黏膜皮膚出血，有些病例還涉及藥物，特別是阻斷GPⅡb/Ⅲa的抗血栓藥物，如阿昔單抗、依非巴特和替羅非班等[23]。

4.3 與RASGRP2基因相關的血小板功能障礙：RASGRP2基因位于11號染色體長臂13區(qū)1帶，其編碼表達的CalDAGGEFI蛋白在血小板、中性粒細胞、T淋巴細胞上強烈表達，是一種膜結合的信號轉導蛋白，可整合鈣離子和二?；视停―AG）通路，參與了整合素“由內而外”的信號傳遞。該基因的致病變異導致常染色體發(fā)生隱性非綜合征性血小板功能障礙，其特征是中度至重度出血，ADP和腎上腺素誘導的血小板聚集減少，在某些情況下花生四烯酸、膠原蛋白和凝血酶也能誘導其血小板聚集減少[24]。NURIT等人采用流式細胞儀對16例血小板計數正常，但有出血傾向及血小板聚集受損的患者進行分析，13例患者診斷為GT，但發(fā)現有3例患者的整合素αⅡbβ3和αvβ3表面表達正常，與激活的單克隆抗-LIBS6抗體孵育后整合素αⅡbβ3激活正常，而在加入ADP或腎上腺素后血小板激活受損，在這3例患者中，整個外顯子組測序檢測到他們的RASGRP2基因存在2個變異類型[25]。

圖2是疑似GT患者的實驗室評估診斷流程圖，將有助于臨床更好地診斷GT。

圖2 疑似GT患者的實驗室評估診斷流程圖[3]

5 治療

5.1 止血管理：GT患者的出血程度目前尚無有效的預測指標，因此應盡量避免外傷、手術，在分娩時要注意檢測出血程度，提前采取預防出血的措施。

重組活化因子 VⅡ（rFVⅡa）已經被歐洲藥品管理局（EMA）和美國食品藥品監(jiān)督局FDA和加拿大批準用于GT的治療[1]，臨床使用有效且安全，特別是對血小板輸注無效的患者，也可將rFⅤⅡa聯(lián)合抗纖溶藥物一起使用。高劑量的rFVⅡa能以低親和力（Kd～100 nmol/L） 與暴露在活化血小板上帶負電荷的磷脂表面結合，并通過血小板膜表面上的 GPIb/Ⅸ/Ⅴ復合物增強結合。在高濃度下，結合的rFVⅡa 能夠直接將FⅩ激活為FⅩa，通過改善GT血小板粘附和聚集，導致凝血酶生成的爆發(fā)來增強GT患者的止血[26]。血小板無力癥登記中心GTR（the glanzmann thrombasthenia registry）前瞻性地收集了從15個國家的45個診所對184例GT患者829次出血事件的治療及對96例GT患者進行206次手術，包括rFVⅡa和/或血小板治療和/或抗纖維蛋白溶解治療[27]，這是迄今為止GT出血治療可用的最大數據。根據GTR收集的數據和已發(fā)表的文獻及諾和諾德安全監(jiān)測數據庫報告，rFVⅡa在GT患者中的療效和安全性是一致的，rFVⅡa的給藥劑量接近GT推薦和批準的給藥方案（90 μg/kg[范圍：80～120 μg]），間隔2 h（1.5～2.5 h）用于出血發(fā)作和手術病例[28]，也有每周一次的低劑量（20 μg/kg）rFVⅡa治療的報道，rFVⅡa的使用使出血不良事件的發(fā)生率明顯降低[29]。

5.2 血小板免疫與輸血：GT目前尚無統(tǒng)一有效的治療指南，血小板輸注及支持對癥治療是目前主要的治療方法，大約30%～70%的GT患者輸注血小板后產生抗 HLA和（或）抗GPⅡb/Ⅲa抗體，這些抗體破壞了正常的血小板，導致血小板輸注無效[3]。SONI等人報道一位30歲的I型缺失的GT產婦，懷孕至33周后B超顯示胎兒顱內出血，至36周胎兒死產，經檢測產婦除了產生抗GPⅡb/Ⅲa抗體和抗-HPA 15b抗體，產婦HPA分型為HPA 15aa，其丈夫HPA分型為15bb，這些抗體通過胎盤影響胎兒血小板功能導致胎兒死亡[30]。一旦產生同種抗體后，血小板輸注效果將很不理想，所以建議此類患者血小板輸注應僅用于大手術、危及生命的出血和重大出血等緊急情況，育齡婦女最好能避免同種抗體穿過胎盤影響胎兒。

5.3 造血干細胞移植：少數GT患者可能繼續(xù)出現頑固性、持續(xù)性和復發(fā)性危及生命的出血，特別是具有血小板抗體和頑固性GT患者，造血干細胞移植（hematopoietic stem cell transplantation，HSCT）被報道是目前唯一可獲得的治愈GT的方法。從1981年至2015年，43名接受異體HSCT的GT患者已在國際血液和骨髓移植研究中心（CIBMTR）注冊，截至2015年10月16日，35例（81%）移植患者存活，3例（7%）死亡，5例（12%）失訪，隨訪中位時間為47個月（范圍3～120月）[26]。對于持續(xù)性和危及生命出血的GT患者來說，盡管HSCT治療值得考慮，但必須權衡移植相關的風險。

5.4 基因治療：盡管基因治療仍處于試驗階段，但隨著體外培養(yǎng)和動物研究取得的重大進展，該技術可能成為GT患者可行的治療方法。WILCOX及其同事[31]證明，用編碼整合素β3的癌逆轉錄病毒載體轉導粒細胞集落刺激因子動員的外周血干細胞，可在來自具有ITGB3突變的人類GT患者的卵核細胞上從頭合成活的整合素αⅡbβ3復合物。此外，在小鼠GT模型（ITGB3突變）中，用編碼β3的慢病毒載體轉導的骨髓移植，可糾正血小板功能[32]。

盡管這些研究代表了人類GT基因治療的里程碑，但其臨床開發(fā)還需要進一步改進，需要設計用于實現轉基因遞送和在人類中穩(wěn)定、高表達的高效安全的載體。此外，需要制定策略來克服因宿主免疫反應對載體或基因產物的清除，并防止轉基因的插入突變。

6 總結和展望 自1918年首次描述以來，GT已成為眾所周知的由于血小板膜表面整合素αⅡbβ3障礙先天性出血性疾病，其具有顯著的臨床、實驗室、生化和遺傳特征。由于該病的罕見性，對其理解及管理受到阻礙，很少有臨床醫(yī)生對GT有豐富的經驗，目前我國GT的研究水平正在逐步提升，治療這種罕見疾病仍面臨著許多挑戰(zhàn)。在世界上資源有限的地區(qū)，很難找到具有診斷和治療GT所需專業(yè)知識和資源的臨床醫(yī)生和實驗室，并且由于該病的罕見性很難開展大規(guī)模的臨床試驗也很難獲得大量的數據分析。世界血友病聯(lián)盟提出的臨床護理和多國合作倡議，包括用于分析臨床結果的血小板無力癥登記中心，以及通過創(chuàng)建可公開訪問的數據庫共享分子數據，國際上已經采取以上重要措施來彌合這些差距[3]。全世界需要投入更多的研究和資金來保證GT患者及時獲得高質量的醫(yī)療服務，直到找到真正的治療方法。

利益沖突所有作者均聲明不存在利益沖突