電腹針對膿毒癥并發(fā)腸屏障功能障礙的臨床研究

劉 凱,王秀珍,王亞楠,裴思穎,賈坤平,王 虹,王 鑫,梁洪文

(黑龍江中醫(yī)藥大學附屬第二醫(yī)院，黑龍江 哈爾濱 150001)

膿毒癥是一種因感染造成的整體性炎性反應的綜合癥候群，一般成因為機體炎癥反應表達過度或失控，是重癥患者病房中病人的首要致死疾病[1]。膿毒癥胃腸道并發(fā)癥多是由于大量炎癥介質釋放，導致血管舒張功能障礙，胃腸道通透性擴大，菌群紊亂，致使某些內毒素和細菌進入血液、淋巴液等進而影響內分泌及免疫功能，嚴重者出現(xiàn)多器官的衰亡。筆者在臨床觀察中發(fā)現(xiàn)腹部電針療法對膿毒癥并發(fā)腸內屏障的功能紊亂病人療效顯著，對膿毒血癥引起的胃腸道癥狀也有很好的療效[2]，現(xiàn)報道如下，以饗同道。

1 資料與方法

1.1 臨床資料

選取本院2020年1月—2020年12月期間，在本院住院的60例膿毒癥并發(fā)腸內屏障功能紊亂(不伴休克)患者。隨機分為治療組、對照組，每組30例。治療組年齡40～75歲，平均年齡(51.53±14.62)歲;男性18例，女性12例；病程 1～14 d，平均病程(5.70±3.54)d；其中，腦卒中兼肺感染患者28例，腦卒中并發(fā)呼吸衰竭、肺部感染2例。對照組30例，年齡38～74歲，平均年齡(53.36±14.67)歲;女性10例，男性20例；病程1～15 d，平均病程(6.18±3.87)d；其中腦卒中并發(fā)肺部感染患者26例，壞死性胰腺炎2例，腦卒中并發(fā)呼吸衰竭、肺感染2例。對照組和治療組在年齡、性別、病因以及中醫(yī)辨證類型中，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。

1.2 診斷標準

1.2.1 西醫(yī)診斷標準 西醫(yī)參照人民衛(wèi)生出版社出版的《危重病癥醫(yī)學》提出的膿毒血癥診斷標準[3]：對于感染或疑似感染的患者, 當膿毒癥相關序貫器官衰竭[Sequential (Sepsis-related) Organ Failure Assessment,SOFA]評分較基線上升≥2分可診斷為膿毒癥。由于SOFA評分操作起來比較復雜, 臨床上也可以使用床旁快速SOFA(quick SOFA,qSOFA)標準識別重癥患者, 如果符合qSOFA標準中的至少2項時, 應進一步評估患者是否存在臟器功能障礙。對于急性胃腸損傷的定義以及施治，選取歐洲危重病醫(yī)學會的指南建議[4]。

1.2.2 中醫(yī)診斷標準 見于《中醫(yī)臨床診療術語證候部分》[5]，《膿毒癥的定義、診斷標準、中醫(yī)證候診斷要點及說明(草案)》[6]辨為毒熱內盛證及瘀毒內阻證，毒熱內盛證癥見高熱，煩躁，惡心嘔吐，神昏譫語，舌質紅絳，脈數(shù)；瘀毒內阻證癥見高熱，神昏譫語，舌質紫暗或有瘀斑，脈沉遲或沉弦。

1.3 納入標準

①符合《危重病癥醫(yī)學》提出的膿毒血癥西醫(yī)診斷標準同時符合中醫(yī)證候診斷標準；②符合歐洲危重病醫(yī)學會的指南建議對于急性胃腸損傷的定義；③年齡、性別不限；④自愿參加本研究調查，遵醫(yī)囑，可靠性高。

1.4 排除標準

①不符合診斷標準者；②APACHEⅡ評分>15分；③伴有心、肝和腎臟器官功能衰竭患者；④暈針及其他針刺禁忌癥者。

1.5 治療方法

1.5.1 對照組 給予枸櫞酸莫沙比利(江蘇豪森藥業(yè)股份有限公司生產，批號H19990315)5 mg，3次/d，口服。給予對癥支持，療程為14 d。

1.5.2 治療組 采取腹針針刺方法施治,選取中、下脘穴、關元穴、氣海穴、雙側足三里穴、雙側外陵穴及雙側滑肉門穴。其中主穴為中、下脘穴；輔穴為關元穴、氣海穴；佐穴為雙側外陵穴、雙側滑肉門穴;雙側大橫穴、雙側天樞穴為使穴。主穴及輔穴刺入地部(地部治療內臟疾病)，佐使穴刺入人部(人部刺激外周系統(tǒng))，囑患者采用仰臥體位，皮膚常規(guī)消毒流程，于病人腹部選取的腧穴針刺，選取0.3 mm×40 mm規(guī)格的無菌針灸毫針緩慢、垂直進針，進針后，留針5 min ，候氣以至后接電針儀(常州英迪KWD-808型針灸治療儀)，以左側天樞穴接電針儀負極，右側天樞穴接電針儀正極，其中中脘穴不接電針儀，采用疏密波，頻率2 Hz，時間30 min，電流的大小以出現(xiàn)肌束抖動為度，1次/d，療程為14 d。

1.6 觀察指標

1.6.1 胃腸功能相關指標評分 對兩組患者進行膿毒癥并發(fā)腸內屏障的功能障礙評分所需的指標(胃腹脹滿、腹瀉、腸鳴音、嘔血或黑便、大便、體重、發(fā)熱和唇甲粘膜青紫)進行數(shù)據(jù)采集，采取計分評估，患者輕、中、重3種不同的程度分別計分為1、2和3分[7]。

1.6.2 相關炎癥指標檢測 血清C反應蛋白(CRP)、降鈣素原(PCT)等ELISA試劑盒購自于RD公司。收集患者血清，24 h后獲取培養(yǎng)液上清液，3 000 r/min的低速離心機離心，10 min后對分離的血清進行檢測，根據(jù)試劑盒說明書檢測血清中PCT、CRP等相關指標的濃度。

1.7 療效評價

根據(jù)國家中醫(yī)藥管理局頒發(fā)《中醫(yī)癥候評分標準》進行療效標準評估[8]，根據(jù)各項癥狀的評分標準,計算出治療后與治療前的分值比以確定療效。 痊愈:以上所有觀察指標全部恢復正常;顯效:病情明顯好轉,觀察指標中有1項未恢復正常;有效: 病情好轉但不明顯,主要觀察指標中有2項或2項以上未恢復正常;無效:病情未見好轉或加重,觀察指標無明顯好轉或加重。總有效率=(痊愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù))/總例數(shù)×100%。

1.8 統(tǒng)計學處理

數(shù)據(jù)處理采用SPSS25.0軟件進行分析，正態(tài)分布的計量資料用均數(shù)±標準差表示,采用t檢驗；計數(shù)資料用百分比(%)表示，采用卡方檢驗。以P<0.05 表示差異具有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 治療前、后兩組患者臨床療效比較

治療組總有效率為93.33%，對照組總有效率為73.33%，兩組比較差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。見表1。

表1 治療前后兩組臨床療效比較 [例(%)]

2.2 治療前、后兩組膿毒癥腸屏障功能障礙評分對比

治療前與對照組比較，治療組與對照組差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。經(jīng)過7 d治療后，兩組病人腸內屏障的功能障礙評分都出現(xiàn)減低，治療組同對照組對比，差異有統(tǒng)計學意義(P<0.05)。經(jīng)過兩周的治療，兩組患者腸內屏障的功能障礙評估分數(shù)均較前有顯著差異，其中治療組與對照組相對比下降更明顯，差異具有統(tǒng)計學意義(P<0.01)。見表2。

表2 兩組患者治療前后膿毒癥腸屏障功能障礙評分比較

2.3 兩組血清C反應蛋白和降鈣素原檢測結果比較

兩組治療前血清CRP和降鈣素原情況比較，差異無統(tǒng)計學意義(P>0.05)。治療14 d后，兩組病人血清CRP和降鈣素原均明顯降低(P<0.01)，組間比較，治療組血清CRP和降鈣素原降低更為顯著(P<0.05)，說明腹部電針療法能夠促進炎癥介質吸收。見表3。

表3 兩組患者治療后血清CRP和降鈣素原對比

3 討論

膿毒癥合并腸內屏障功能障礙是一種因感染造成的整體性及有害性的反應，是外科手術、嚴重燒傷和多發(fā)損傷等疾病的常見合并癥，可出現(xiàn)嚴重的膿毒癥合并腸屏障功能障礙(可疑或確定感染導致的急性器官功能紊亂)以及膿毒性休克(嚴重膿毒癥合并腸內屏障功能紊亂同時伴有液體復蘇不可逆轉的低血壓)[9]。嚴重的膿毒癥合并腸內屏障功能障礙和膿毒性并發(fā)休克仍是目前較為突出的健康問題，流行病學顯示，全球每年約有數(shù)百萬人發(fā)病，而且死亡率約為20%。迄今為止，膿毒癥是重癥患者致死的首要疾病，然而治療膿毒癥合并腸內屏障功能障礙的特效藥物仍未問世，而且目前的科技水平仍無法將膿毒癥合并腸內屏障功能障礙的發(fā)病機制完全闡明，已知的研究認為該病與感染、炎癥、免疫、凝血以及機體多系統(tǒng)、器官病理生理的變化關系密切[10]。膿毒癥病程中產生的應激因素可導致腸壁黏膜損傷、缺血和水腫，損傷腸黏膜，造成屏障受損，從而出現(xiàn)腸的功能障礙[11]，腸黏膜的屏障損傷后，內毒素和腸道細菌穿過腸黏膜屏障入侵肝脾組織、腸壁和腸系膜淋巴結，然后入侵血液，此過程稱為細菌移位，血液被細菌內毒素入侵后，機體內的細胞因子或促炎性介質被激活，如腫瘤壞死因子、一氧化氮以及白介素-6，上述因素相互作用、相互促進，造成局部甚至整體難以控制的炎癥連鎖反應[12]。

本研究使用的腹針針刺，歸屬于微針體系，為一種以“神闕”理論為內核，以臟腑及經(jīng)絡學說、中醫(yī)學理論為基本內涵的治療術法。此療法借助針刺腹部相關腧穴進而調理臟腑平衡，從而治療胃腸機能紊亂。八會穴之腑會以及胃的募穴是中脘穴,二穴相和，主調理胃腸，居于上，屬天。手太陽小腸經(jīng)之募穴為關元穴，居于下，屬地。該針刺選穴中主穴是中、下脘穴，關元穴、氣海穴為輔穴，四穴同用；一可治療內臟疾病，二可以引氣歸元，并調理中焦和調節(jié)升降作用。又選用腹四關穴(即雙側外陵穴、滑肉門穴)為佐穴，可激活外周循環(huán)，加快淋巴、血液循環(huán)。再選用雙側大橫，該穴屬脾經(jīng)五腧穴中的經(jīng)穴，可調整脾臟、助脾經(jīng)運化和祛除水濕。選天樞為使穴，是手陽明大腸的募穴，為陽明經(jīng)氣發(fā)出之所,可和調氣血，對胃腸道發(fā)揮良性雙向調節(jié)作用。針對膿毒癥合并腸內屏障功能紊亂，中醫(yī)針灸有著得天獨厚的優(yōu)勢和臨床療效。蔡莉娟等[13]研究結果證實電腹針能夠顯著促進患者胃腸道機能恢復。祁相煥等[14]提出早期進行電針干預可顯著增強病人膿毒癥胃腸功能，提高APACHEII評估分數(shù)，改善疾病預后狀態(tài)。王晶晶等[15]研究證實雙側足三里穴進行針刺患者的腹腔壓力可出現(xiàn)顯著下降，胃腸蠕動明顯改善。方軍等[16]臨床實踐經(jīng)驗也說明采用針灸治療能較好地促進膿毒癥合并腸內屏障功能障礙的病人損傷器官的恢復。既往研究者在這方面進行探究發(fā)現(xiàn)，針刺療法不僅能改善胃腸的消化吸收功能，對胃腸的免疫功能、腸屏障功能也起到良性調節(jié)作用?，F(xiàn)代研究表明針刺療法實現(xiàn)抗炎作用可能是通過膽堿能抗炎通路及下丘腦-垂體-腎上腺來實現(xiàn)的[17-19]，并且針刺療法對神經(jīng)-內分泌-免疫系統(tǒng)以及對胃腸動力系統(tǒng)具有整體、雙向的平衡作用，能夠積極地調整胃腸分泌、動力、免疫及電節(jié)律，能改善胃黏膜血運、促進損傷的修復[20-22]。

本研究結果證實電腹針療法治療膿毒癥并發(fā)腸屏障功能障礙效果顯著，能夠明顯降低膿毒癥腸屏障功能障礙評分，促進炎癥介質吸收，其機制可能與電腹針能夠緩解腸道黏膜的水腫、加速胃腸蠕動和抑制內毒素釋有關。