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    對《針灸學(xué)》教材胸椎部背俞穴“斜刺”操作的商榷

    2022-12-28 02:15:50陸永輝
    針灸臨床雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:針灸學(xué)俞穴靈樞

    陸永輝

    (中國中醫(yī)科學(xué)院西苑醫(yī)院,北京 100091)

    胸椎部背俞穴為位于胸椎1~12脊柱兩側(cè)膀胱經(jīng)第1側(cè)線上的11個背俞穴,是臟腑經(jīng)氣輸注于背部的腧穴。1961年全國高等中醫(yī)藥院校規(guī)劃教材出版了第1版,至今將近60年已出版至第10版,但胸椎1~12自大杼至胃俞11個背俞穴的刺灸法,除第1版以外,一直停留在斜刺0.5~0.8寸,主要理由是本經(jīng)背部諸穴不宜深刺,以免傷及內(nèi)部重要臟器[1-8]。但這樣的針刺方法有違于胸椎部背俞穴的形態(tài)、經(jīng)脈循行走向,不符合《黃帝內(nèi)經(jīng)》足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)脈針刺深度以及針刺操作規(guī)范。所以,背俞穴為了避免傷及胸背部臟器的斜刺操作值得商榷?,F(xiàn)述如下。

    1 胸椎部背俞穴的古今論述

    1.1 胸椎部背俞穴溯源

    背俞穴最早出于兩千多年前的《靈樞·背俞》,曰:“岐伯曰:背中大腧,在杼骨之端,肺腧在三焦之間,心俞在五焦之間,膈俞在七焦之間,肝俞在九焦之間,脾俞在十一焦之間,腎俞在十四焦之間。皆挾脊相去三寸所,則欲得而驗之,按其處,應(yīng)在中而痛解,乃其輸也。”[9]說明大杼穴、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、脾俞和腎俞在一、三、五、七、九、十一和十四椎的兩側(cè),左右穴位相距3寸,即距離背正中線約1寸5分。同時表明《黃帝內(nèi)經(jīng)》對俞穴的描述不僅要注重其結(jié)構(gòu)形態(tài),更應(yīng)重視其功能狀態(tài),確定這些俞穴位置的方法,是用手指按在穴位上,病人體內(nèi)的病痛得到緩解,便是取中了俞穴?!端貑枴飧摗吩唬骸皞b背以下至尻尾二十一節(jié),十五間各一,五臟之俞各五,六腑之俞各六。”[10]說明俠脊自上而下至骶尾骨有21節(jié),其中15個椎間左右各有一穴;五臟肺、心、肝、脾和腎的俞穴,左右各有一穴,六腑的俞穴,左右各有一穴,但是沒有指出六腑背俞穴具體的位置。晉代皇甫謐的《針灸甲乙經(jīng)》補充了二椎風(fēng)門、十椎膽俞,《備急千金方》補充了四椎厥陰俞,《太平圣惠方》補充了六椎督俞,分別位于椎下兩旁,相去同身寸1寸半[11]。

    1.2 古代典籍對胸椎部背俞穴刺法的論述

    《靈樞·背俞》曰:“灸之則可刺之則不可。”[9]說明背俞穴可以用灸法,但不可以用針刺方法。背俞穴的針刺深度最早見于《針灸甲乙經(jīng)》曰:“大杼,刺入三分。風(fēng)門,刺入五分。肺俞,刺入三分。心俞,刺入三分。膈俞,刺入三分。肝俞,刺入三分。膽俞,刺入五分。胃俞,刺入三分。”即大杼、肺俞、心俞、膈俞、肝俞、胃俞刺入3分。風(fēng)門、膽俞刺入5分。《太平圣惠方》之厥陰俞針入3分,但督俞一直禁針至清代醫(yī)籍[11]。說明自《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩千年以來,歷代針灸典籍只記載了背俞穴的針刺深度,為3~5分,沒有記載有關(guān)針刺角度和方向。

    1.3 現(xiàn)代《針灸學(xué)》對胸椎部背俞穴刺法的論述

    胸椎背俞穴的針刺角度與方向最早見于1957年中醫(yī)研究院出版的《針灸學(xué)簡編》,記載:“大杼至胃俞,針刺三至五分,向脊柱方向斜刺時可刺五分至一寸?!盵12]1961年中醫(yī)學(xué)院試用教材第1版《針灸學(xué)講義》記載:“胸椎1~12自大杼至胃俞11個背俞穴,針灸方法為針3分或5分?!?964年中醫(yī)學(xué)院試用教材第2版《針灸學(xué)》記載:“胸椎1~12自大杼至胃俞11個背俞穴,針灸方法為直刺0.6~1.0寸,或向脊柱斜刺?!盵2]1975年中醫(yī)學(xué)院試用教材第3版《針灸學(xué)》記載:“胸椎1~12自大杼至胃俞11個背俞穴,針灸方法為向下斜刺5分?!盵3]1979年全國高等醫(yī)藥院校試用教材第4版《針灸學(xué)》記載:“胸椎1~12自大杼至胃俞11個背俞穴,操作為斜刺0.5~0.8寸。本經(jīng)背部諸穴,不宜深刺,以免傷及內(nèi)部重要臟器。”[3]自此,1985—2016年第5~第10版全國高等醫(yī)藥院校規(guī)劃教材《針灸學(xué)》[4-8]都沿用此說。即1~10版規(guī)劃教材《針灸學(xué)》,除第1版《針灸學(xué)》沒有記載“斜刺”,其余9版都記載了“斜刺”,這說明只是到了現(xiàn)代,才有背俞穴的“斜刺”之說。

    2 胸椎背俞穴的形態(tài)與足太陽膀胱經(jīng)脈循行的走向

    2.1 胸椎背俞穴的形態(tài)

    《素問·氣穴論》曰:“肉之大會為谷,肉之小會為溪。肉分之間,溪谷之會,以行榮衛(wèi),以會大氣”,認為腧穴是“溪谷”“氣穴”,是氣血輸注之處,可通行榮衛(wèi)、會合宗氣,與機體經(jīng)絡(luò)臟腑生理功能密切相關(guān)?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》對腧穴的描述表明腧穴不僅要注重其形態(tài)結(jié)構(gòu)屬性,更應(yīng)重視其功能狀態(tài)屬性?!鹅`樞·九針十二原》記載:“所言節(jié)者,神氣之所游行出入也,非皮肉筋骨也。”認為腧穴是“節(jié)”,是“神氣之所游行出入”之處,出入之處也即空隙之處,沒有空隙,哪有出入?這些都是說明了腧穴的形態(tài)是凹陷縫隙之處。有學(xué)者認為,從形態(tài)結(jié)構(gòu)而言,腧穴為位于從皮、脈、肉、筋和骨直至臟腑的不同深淺層次的縫隙之間的立體結(jié)構(gòu)[13]。有學(xué)者指出腧穴是一個不規(guī)則的立體結(jié)構(gòu),這個結(jié)構(gòu)的形狀與其所在的凹陷和孔隙的形狀相似,腧穴的定位在這個立體結(jié)構(gòu)的中心點上,立體結(jié)構(gòu)中聚集氣血[14]。因此,腧穴是立體結(jié)構(gòu),直刺才可中穴。同樣,胸椎背俞穴直刺才能刺中背俞穴。如果背俞穴斜刺,哪個方向都不能刺中俞穴,因為斜刺就會偏離了俞穴的本身形態(tài)結(jié)構(gòu)。由此,為何自《黃帝內(nèi)經(jīng)》以降古代醫(yī)家都只記載了針刺深度而沒有角度?因為有了針刺角度,就會偏離腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)而不能刺中背俞穴。

    2.2 胸椎背俞穴足太陽膀胱經(jīng)脈循行走向

    《針灸學(xué)》指出:‘經(jīng)’,有路徑的含義,為直行的主干;經(jīng)脈以上下縱行為主,系經(jīng)絡(luò)的主體部分?!薄鹅`樞·經(jīng)脈》曰:“膀胱足太陽之脈,……其直者,從巔入絡(luò)腦,還出別下項,循肩髆內(nèi),挾脊,抵腰中,入循膂,絡(luò)腎,屬膀胱?!闭f明足太陽經(jīng)脈背俞穴的循行走向是從頭項挾脊兩側(cè)向下循行。如果斜刺,則偏離了原來的經(jīng)脈循行軌跡,不利于《靈樞·本藏》經(jīng)脈“所以行血氣而營陰陽……”的功能發(fā)揮。所以,只有直刺才能刺中膀胱經(jīng)脈,發(fā)揮經(jīng)脈通道運行氣血、調(diào)整陰陽的作用。如果為了避免傷及內(nèi)臟特別是肺臟而偏向脊柱方向斜刺,就會偏離了足太陽膀胱經(jīng)脈,不能刺中“應(yīng)在中而痛解”的經(jīng)脈俞穴,不能很好地發(fā)揮針刺疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整臟腑氣血陰陽的治療作用。

    3 《黃帝內(nèi)經(jīng)》對針刺操作與經(jīng)脈針刺深度的規(guī)范

    3.1 《靈樞》對針刺操作的規(guī)范

    《靈樞·九針十二原》曰:“持針之道,堅者為寶。正指直刺,無針左右”[9]。說明針刺時要正指直刺,不能左右偏斜或歪斜,即直刺,不能斜刺。在臨床針刺操作時,只有針身保持垂直方向直刺,才能靈活進行提插和捻轉(zhuǎn)手法?!鹅`樞·終始》云:“凡刺之屬,三刺至谷氣,……故一刺則陽邪出,再刺則陰邪出,三刺則谷氣至,谷氣至而止?!?只有“正指直刺”,垂直進針和針刺,才能針刺入深淺不同的層次,達到一刺“陽邪出”、再刺“陰邪出”,然后“谷氣至”“氣至而有效,效之信,若風(fēng)之吹云”。因此,位于背部膀胱經(jīng)的背俞穴,應(yīng)該“正指直刺,無針左右”,垂直針刺,“應(yīng)在中而痛解,乃其輸也”,才能刺中俞穴,進行層次分明的針刺而得氣獲效。

    3.2 《靈樞》對足太陽膀胱經(jīng)針刺深度的規(guī)范

    經(jīng)脈針刺深度最早記載見于《靈樞·經(jīng)水》篇,曰:“足陽明刺深六分,留十呼;足太陽深五分,留七呼;足少陽深四分,留五呼;足太陰深三分,留四呼;足少陰深二分,留三呼;足厥陰深一分,留二呼。手之陰陽,其受氣之道近,其氣之來疾,其刺深者皆無過二分,其留皆無過一呼?!淇蔀槎攘空?,取其中度也,不甚脫肉而血氣不衰也?!盵9]說明經(jīng)脈的針刺深度規(guī)定的中等身材、肥瘦適中和氣血充盈不衰之人,足六經(jīng)最深刺6分,手六經(jīng)最深刺2分。古代針灸典籍記載的胸椎背俞穴針刺深度3~5分,符合《靈樞·經(jīng)水》足太陽膀胱經(jīng)脈針刺深度5分的規(guī)范。據(jù)考訂秦與西漢的1尺等于23.1 cm,即1分約為2.31 mm[15];《靈樞·經(jīng)水》足太陽膀胱經(jīng)脈針刺深度5分,約為12 mm,約為1寸毫針的1/2。所以,胸椎部背俞穴選用1寸毫針為宜。

    4 胸椎背俞穴針刺深度現(xiàn)代研究

    有學(xué)者應(yīng)用 CT 測量膀胱經(jīng)第1側(cè)線背俞穴安全進針深度,結(jié)果適中體型人膀胱經(jīng)第 1側(cè)線背俞穴肺俞、心俞、膈俞、肝俞和脾俞直刺深度,左側(cè)(28.60±4.07)~(36.54±4.13)mm,右側(cè)(28.57±4.10)~(36.00±3.46)mm,說明適中體型膀胱經(jīng)第1側(cè)線左右兩側(cè)同一穴位直刺深度基本相近,無明顯區(qū)別[16]。1寸毫針為25 mm,所以對于身材胖瘦適中之人,膀胱經(jīng)第 1 側(cè)線胸椎1~12之背俞穴大杼、風(fēng)門、肺俞、厥陰俞、心俞、督俞、膈俞、肝俞、膽俞、脾俞和胃俞凡11穴,使用1寸毫針直刺都很安全,沒有必要為了避免傷及內(nèi)臟而斜刺。如果只是為了避免傷及內(nèi)部臟器而斜刺,那更沒有必要,因為針刺傷內(nèi)臟特別是肺臟的根本原因是沒有掌握內(nèi)臟的解剖位置,而非針刺的角度與深度。所以針刺操作者只有掌握了內(nèi)臟準確的解剖位置,不論采用何種針刺角度與深度,都不會傷及胸背部臟器。

    5 小結(jié)

    綜上所述,足太陽膀胱經(jīng)脈胸椎1~12之背俞穴,自《黃帝內(nèi)經(jīng)》兩千年以來,歷代醫(yī)家典籍記載針刺深度為3~5分,均沒有具體說明針刺的方向,這與《靈樞·經(jīng)水》足太陽膀胱經(jīng)脈針刺深度5分基本一致;腧穴的形態(tài)結(jié)構(gòu)是凹陷縫隙之處,是立體結(jié)構(gòu),只有直刺才能刺中俞穴;膀胱經(jīng)脈背俞穴是上下縱行、直行的主干,只有直刺才能不離經(jīng)脈?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》對俞穴的描述不僅要注重其結(jié)構(gòu)形態(tài),更應(yīng)重視其功能狀態(tài),如果為了避免傷及內(nèi)部臟器的斜刺,不僅不能體現(xiàn)《黃帝內(nèi)經(jīng)》俞穴的本義,偏離了足太陽膀胱經(jīng)脈的循行走向,不能刺中“應(yīng)在中而痛解”的經(jīng)脈俞穴,也不符《靈樞》“正指直刺,無針左右”的針刺操作規(guī)范。只有掌握臟器準確的解剖位置,針刺操作時才能避免傷及內(nèi)臟?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》作為我國現(xiàn)存最早的中醫(yī)經(jīng)典奠定了中醫(yī)理論體系,《靈樞》更是被稱作《針經(jīng)》成為后世論述針刺操作之圭臬。所以,遵循《黃帝內(nèi)經(jīng)》的針刺操作規(guī)范與經(jīng)脈針刺深度,才能不離《針經(jīng)》正道。否則,就會失之毫厘、謬以千里。

    隨著現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的不斷發(fā)展,《針灸學(xué)》教學(xué)一定要借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)研究成果。腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)是針灸發(fā)揮生物學(xué)效應(yīng)的載體,結(jié)構(gòu)決定功能是生命科學(xué)研究中的基本共識,如果偏離了正確的結(jié)構(gòu),就可能偏離了相應(yīng)的功能[17]。伴隨著科技的進步,新技術(shù)不斷涌現(xiàn),為研究腧穴形態(tài)結(jié)構(gòu)與針刺操作提供了更多的有效途徑?!皞鞒芯A,守正創(chuàng)新”是這個時代的主題,正如《針灸學(xué)》第10版前言明確了教材“正本清源,突出中醫(yī)藥特色,弘揚中醫(yī)藥優(yōu)勢,優(yōu)化知識結(jié)構(gòu),做好基礎(chǔ)課程與專業(yè)核心課程的銜接”的建設(shè)目標,加強頂層設(shè)計,強化中醫(yī)經(jīng)典地位,打造符合中醫(yī)藥教學(xué)規(guī)律的經(jīng)典教材[8]。

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