針刺治療中風(fēng)后吞咽障礙選穴規(guī)律及思路優(yōu)化探討

慕容志苗，劉 琪，李思琦，郝瑞民，樊小農(nóng)，3,4△

(1.天津中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院，天津 300193；2.國(guó)家中醫(yī)針灸臨床醫(yī)學(xué)研究中心，天津 300193； 3.天津市針灸研究所，天津 300193；4.天津市針灸學(xué)重點(diǎn)實(shí)驗(yàn)室，天津 300193)

中風(fēng)后吞咽障礙(Post-Stroke Dysphagia,PSD)是指中風(fēng)后與吞咽有關(guān)的中樞部位或神經(jīng)損傷使吞咽的一個(gè)或多個(gè)階段損傷而導(dǎo)致各種癥狀出現(xiàn)的一組臨床綜合征[1]，臨床主要表現(xiàn)為飲食困難、飲水嗆咳、構(gòu)音障礙和一口量的減少，同時(shí)可出現(xiàn)誤吸、氣喘、咽喉感覺(jué)減退與消失等癥狀。相關(guān)統(tǒng)計(jì)顯示，中風(fēng)后吞咽障礙發(fā)病率為45%～65%[2]，是隨后1年(尤其是3個(gè)月)不良預(yù)后和增加長(zhǎng)期住院率的重要因素[3]，還可引起患者營(yíng)養(yǎng)不良，脫水等問(wèn)題[4]，嚴(yán)重影響著患者的生活能力及心理功能。

當(dāng)前，針刺在該病的治療上已被廣泛應(yīng)用于臨床，能減輕患者的吞咽困難，是一種安全有效的替代療法[5]，應(yīng)用前景廣闊。然而，當(dāng)前針刺治療PSD的選穴仍缺乏規(guī)律、統(tǒng)一的優(yōu)化方案，限制了針刺的臨床推廣。本研究旨在對(duì)現(xiàn)有臨床針刺治療PSD的選穴規(guī)律進(jìn)行總結(jié)分析，并探討針刺治療PSD臨床選穴方案的優(yōu)化思路，以期為臨床應(yīng)用及科研提供參考。

1 針刺治療PSD選穴規(guī)律分析

目前針刺治療PSD處方重復(fù)性較低。相關(guān)選穴規(guī)律文獻(xiàn)研究總結(jié)[6]的105個(gè)針刺處方中，共涉及穴位83個(gè)，經(jīng)脈12條。其中，使用率超過(guò)20%的穴位僅有7個(gè)，超過(guò)50%的經(jīng)脈僅3條，針刺選穴重復(fù)性差、并缺乏規(guī)律性。此外，現(xiàn)有的針刺處方中還存在辨證與辨病思想結(jié)合體現(xiàn)不充分,且穴位操作無(wú)統(tǒng)一規(guī)范等缺陷，無(wú)法廣泛地進(jìn)行臨床推廣應(yīng)用。綜合現(xiàn)有臨床選穴處方分析，當(dāng)前針刺選穴規(guī)律主要圍繞病變部位、經(jīng)脈循行、臨床癥候、穴性和現(xiàn)代醫(yī)學(xué)新理論5個(gè)方面。

1.1 病變部位為選穴基礎(chǔ)

PSD臨床主要表現(xiàn)為咽喉局部的癥狀，如吞咽不利、飲水嗆咳等，病變部位在舌及咽喉。病變部位為臨床選穴的基礎(chǔ)，治療多針對(duì)咽喉局部及腦部原發(fā)病灶，故針刺傳統(tǒng)選穴多遵循鄰近選穴原則。現(xiàn)代解剖學(xué)證實(shí)，吞咽的發(fā)生過(guò)程包括口腔、咽、喉和食管等結(jié)構(gòu)，涉及多個(gè)肌肉群的協(xié)調(diào)運(yùn)動(dòng)，涉及6對(duì)腦神經(jīng)。故現(xiàn)行針刺取穴多從咽喉部解剖結(jié)構(gòu)及PSD的發(fā)病機(jī)制出發(fā)，即根據(jù)不同吞咽時(shí)期生理過(guò)程中支配的相應(yīng)肌肉選取位于或鄰近該肌肉的穴位，進(jìn)行局部刺激[7- 8]，均優(yōu)先選取頸項(xiàng)部及頭部的相關(guān)腧穴。

《中風(fēng)假性球麻痹針灸臨床實(shí)踐指南》[9]推薦的頸部穴位為廉泉、夾廉泉及人迎；項(xiàng)部穴位包括風(fēng)池、風(fēng)府、啞門及百勞；口舌部常用穴位金津、玉液及咽后壁。其中“廉泉”使用頻次最高[6]。研究證實(shí)[10-11]針刺廉泉、翳風(fēng)等能刺激喉上神經(jīng)、迷走神經(jīng)內(nèi)的副交感神經(jīng)以及舌下神經(jīng)的分支，同時(shí)改善局部微血管和淋巴循環(huán)，從而直接或間接改善吞咽功能障礙。高維濱教授首創(chuàng)的“項(xiàng)針”穴取分布在舌咽、迷走神經(jīng)及感覺(jué)纖維支配范圍內(nèi)的頸項(xiàng)部腧穴，通過(guò)針刺作用發(fā)起神經(jīng)沖動(dòng)到中樞神經(jīng)，使中樞神經(jīng)發(fā)揮復(fù)雜的整合作用，從而使受損的神經(jīng)反射弧重新建立起來(lái)，達(dá)到治療目的[12]。此外，針刺頭部皮層或者吞咽神經(jīng)功能在頭皮表面的相應(yīng)投射區(qū)可改善病變部位血液循環(huán)，促進(jìn)吞咽神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)修復(fù)，進(jìn)而改善患者吞咽功能[13-14]。

1.2 經(jīng)脈循行為選穴理論來(lái)源

咽喉部直接或間接與十二經(jīng)脈、奇經(jīng)八脈等相聯(lián)系，故遵循“經(jīng)脈所過(guò)，主治所及”理論及“循經(jīng)取穴”原則，選取相應(yīng)腧穴進(jìn)行針刺治療。循經(jīng)取穴又分為鄰近取穴與遠(yuǎn)端取穴。咽喉與臟腑聯(lián)系密切，如足陽(yáng)明胃經(jīng)從大迎穴前方下行到人迎穴，沿喉嚨旁進(jìn)入缺盆；足少陽(yáng)膽經(jīng)下行至耳后(完骨穴)……復(fù)返向耳后(風(fēng)池穴)，再沿頸部側(cè)面行于少陽(yáng)三焦經(jīng)之前手少陰經(jīng)挾咽喉上行，經(jīng)別系舌本；足少陰經(jīng)循咽喉，挾舌本；足太陰經(jīng)上挾咽，連舌本，散舌下；任脈沿腹部正中線向上經(jīng)過(guò)關(guān)元等穴，到達(dá)咽喉部(天突穴)，再上行到達(dá)下唇內(nèi)，環(huán)繞口唇；督脈經(jīng)項(xiàng)后部至風(fēng)府穴等,故針刺口舌咽喉部可調(diào)節(jié)相關(guān)經(jīng)絡(luò)，起到醒腦開(kāi)竅、養(yǎng)肝益腎、交通心脾、疏經(jīng)通絡(luò)和通利舌咽等作用。遠(yuǎn)端循經(jīng)為針刺取穴的重要參考原則，尤其遠(yuǎn)端穴位的配伍使用，能更大程度地增強(qiáng)針刺處方的療效。PSD治療針刺選穴中，穴位歸經(jīng)以任脈為首選，其次為膽經(jīng)、胃經(jīng)及督脈，任脈與膽經(jīng)被選取頻率超過(guò)20%，而胃經(jīng)及督脈超過(guò)10%[15]。

1.3 臨床癥候?yàn)檫x穴辨證依據(jù)

中醫(yī)學(xué)認(rèn)為其病機(jī)主要為本虛標(biāo)實(shí)所致，即肝腎虛衰、氣血不足，復(fù)加風(fēng)、火和痰等誘因而致，髓海失調(diào)，痹阻咽關(guān)、舌根，氣機(jī)阻塞不通，咽喉開(kāi)閉失司[10]。當(dāng)代醫(yī)家姚巧林[16]認(rèn)為該病病因以虛實(shí)分類，部分患者因氣血不足為因，部分患者因肝風(fēng)內(nèi)動(dòng)、氣血逆亂所致。有醫(yī)家[17]認(rèn)為督脈失養(yǎng)、陽(yáng)氣不足為本病病機(jī)。臨床辨證取穴依托于本病的病因病機(jī)并結(jié)合臨床癥候?qū)嵤?。辨證取穴處方常以局部取穴+遠(yuǎn)端取穴為主。臨床常見(jiàn)應(yīng)用中，風(fēng)痰阻絡(luò)常取中脘、豐隆，瘀血阻竅配足三里、三陰交，腎精虧虛配太溪、腎俞[9]。研究[18]依照“通督調(diào)神”原則治療PSD，穴取水溝、上星、百會(huì)、風(fēng)府、啞門及大椎，取得滿意療效。有學(xué)者[19]提出采用“益腎通竅”針刺法，在補(bǔ)益先天之本的同時(shí)宣散局部氣血。穴取太溪、涌泉、舌尖、廉泉和旁廉泉，治療4周后臨床療效顯著。統(tǒng)計(jì)顯示，依據(jù)經(jīng)絡(luò)辨證取穴，當(dāng)前穴位主要集中在手厥陰經(jīng)、任脈和足太陰經(jīng)上[20]。

1.4 穴性為選穴重要參考

特定穴是指十四經(jīng)脈中具有特定名稱、特殊含義和特殊治療作用的腧穴。每一個(gè)特定穴既有其所屬經(jīng)脈，又連接著相絡(luò)、相表里、相交接和經(jīng)氣相通的經(jīng)脈，故在其主治病癥中發(fā)揮局部近治作用，又可體現(xiàn)經(jīng)絡(luò)遠(yuǎn)治作用，所主治的病證卻又遠(yuǎn)遠(yuǎn)超出其經(jīng)脈屬性[21]。PSD臨床針刺處方中的遠(yuǎn)端取穴尤注重穴位的穴性，現(xiàn)有方案中多選取四肢的特定穴，如八脈交會(huì)穴中肺經(jīng)的列缺(通任脈)、腎經(jīng)的照海(通陰蹺脈)和心包經(jīng)的內(nèi)關(guān)(通陰維脈)，絡(luò)穴中少陰心經(jīng)通里、足陽(yáng)明胃經(jīng)豐隆、足太陰脾經(jīng)的三陰交以及原穴中手陽(yáng)明大腸經(jīng)的合谷、足厥陰肝經(jīng)的太沖等。

1.5 中醫(yī)整體治療理論為選穴提供新思路

中醫(yī)古代文化常提出一個(gè)重要概念，一個(gè)生命體的局部往往包含整體信息?；谡碇嗅t(yī)整體理論的微針系統(tǒng)也開(kāi)始在現(xiàn)代針刺的應(yīng)用當(dāng)中嶄露頭角。在PSD的針刺治療當(dāng)中，就包括腹針、眼針及腕踝針的應(yīng)用。腹針療法依托于神闕經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)的理論，認(rèn)為針刺腹部穴位可調(diào)節(jié)先天、后天經(jīng)絡(luò)。陳曉鋒等[22]發(fā)現(xiàn)腹針結(jié)合吞咽康復(fù)治療可有效改善患者吞咽功能同時(shí)減少患者卒中后隱匿性誤吸。眼針是結(jié)合眼與經(jīng)絡(luò)的內(nèi)在聯(lián)系而發(fā)明的一種在眼眶周圍針刺以治療全身疾病的微針療法。姜潤(rùn)哲等[23]針刺眼部雙上焦區(qū)、下焦區(qū)、肝區(qū)和腎區(qū)顯著改善了患者的吞咽功能。此外，腕踝針在該病的治療中同樣有效。有研究認(rèn)為[24]腕踝針的分區(qū)類似于十二皮部的分布，刺之可達(dá)通經(jīng)絡(luò)、調(diào)氣血和通臟腑之功。

2 優(yōu)化選穴方案為針刺治療PSD臨床推廣的必由之路

通過(guò)文獻(xiàn)綜述可知，既往研究治療模式單一，選穴思路繁多，無(wú)統(tǒng)一規(guī)范，難以進(jìn)行臨床推廣。優(yōu)化針刺臨床選穴方案為針刺臨床發(fā)展的必由之路。

2.1 重視“辨病”“辨癥”有機(jī)結(jié)合

中醫(yī)傳統(tǒng)選穴已經(jīng)呈現(xiàn)出以辨經(jīng)絡(luò)、特定穴為主要特點(diǎn)的選穴規(guī)律，已形成部分臨床療效良好的選穴方案，臨床治療以辨癥為主，但針對(duì)原發(fā)病的取穴方案較為單薄。傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)強(qiáng)調(diào)的“形神一體觀”與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的“中樞與局部并重”殊途同歸。但目前二者的治療策略都分散集中在治中樞——“辨病”或是治局部——“辨癥”，并未將其有機(jī)結(jié)合，單一治療方案療效勢(shì)必薄弱。PSD病位在腦，臨床癥候表現(xiàn)在口咽喉部，故針刺取穴中在關(guān)注局部針刺的同時(shí)需配合原發(fā)病灶的治療。針刺治療PSD的臨床選穴，應(yīng)以形神同治、中樞與外周結(jié)合的治療理論為基礎(chǔ)，以治腦調(diào)神、清咽利喉為治則，穴位的選取既針對(duì)原發(fā)病灶進(jìn)行治療，又兼顧局部的功能恢復(fù)。最終形成病癥結(jié)合、形神同治和針刺作用機(jī)制明確的綜合治療策略。

2.2 加強(qiáng)穴位特異性的研究

療效為臨床推廣最具說(shuō)服力的證據(jù)，而經(jīng)穴特異性是針灸取效的關(guān)鍵。穴位和內(nèi)臟、疾病存在功能的特異性聯(lián)系，而這些特異性的基礎(chǔ)可能是神經(jīng)系統(tǒng)的聯(lián)系與調(diào)節(jié)，它通過(guò)穴位刺激調(diào)節(jié)內(nèi)臟器官功能，誘導(dǎo)軀體內(nèi)臟反射地激活和改變自主神經(jīng)系統(tǒng)的功能[25]。病證相關(guān)的穴位療效優(yōu)于非相關(guān)穴位，可進(jìn)一步深入系統(tǒng)地研究吞咽不同病理狀態(tài)下經(jīng)穴效應(yīng)特異性，篩選具有療效特異性的經(jīng)穴，對(duì)指導(dǎo)針刺治療PSD的臨床選穴、提高針刺臨床療效有重要參考價(jià)值。

2.3 針對(duì)PSD臨床特征形成完整針刺治療體系

2.3.1 明確針刺介入時(shí)間 當(dāng)前相關(guān)指南與共識(shí)中缺乏對(duì)PSD針刺治療的介入時(shí)間推薦。相關(guān)研究表明[26]，針刺介入時(shí)機(jī)越早, 對(duì)腦缺血神經(jīng)元損傷的修復(fù)、再生和保護(hù)作用越明顯。同樣有學(xué)者認(rèn)為[27]，有癥狀即有治療，不應(yīng)拘泥于急性期與恢復(fù)期，以確保不貽誤卒中治療時(shí)機(jī)為宜，在吞咽相關(guān)針刺上，可選擇在進(jìn)食前針刺以增強(qiáng)短期治療效果，減少并發(fā)癥。相關(guān)的臨床研究同樣證實(shí)在急性期介入針刺及康復(fù)治療可以更好地改善患者的吞咽功能并提高療效[28]。故針對(duì)中風(fēng)病急性期與恢復(fù)期、吞咽前后的針刺介入時(shí)間，還需要進(jìn)一步進(jìn)行明確。

2.3.2 針對(duì)吞咽臨床生理分期提供不同的組穴配方 生理狀態(tài)下，吞咽活動(dòng)分為口腔前期、口腔準(zhǔn)備期、口腔期、咽期和食管期。腦卒中后由于運(yùn)動(dòng)神經(jīng)元受損部位不同，表現(xiàn)出不同吞咽時(shí)期的功能受損，患病的局部位置各異[27]。臨床針刺應(yīng)細(xì)化吞咽病理分期及病灶，針對(duì)性地選擇針刺處方，充分發(fā)揮“腧穴所在，主治所及”的近治作用。

2.3.3 統(tǒng)一經(jīng)絡(luò)辨證下的取穴加減方案 辨證取穴是指針對(duì)某些全身癥狀或疾病的病因病機(jī)而選取腧穴。針灸臨床應(yīng)該在理、法、方、穴及術(shù)的理論體系指導(dǎo)下, 重視辨證論治的思想，在辨病位、辨證型的基礎(chǔ)上統(tǒng)一經(jīng)絡(luò)的辨證分型，以規(guī)范不同證型的辨證取穴[29]。臨床針刺可以此為標(biāo)準(zhǔn)，在辨證選穴的基礎(chǔ)上，根據(jù)臨床患者個(gè)性化需求，選取兩個(gè)或以上主治相同或相近、具有協(xié)同作用的腧穴加以配伍應(yīng)用[30]。

3 小結(jié)

針刺治療PSD臨床選穴方案多樣、理論豐富且各具特色。但其內(nèi)容各異、標(biāo)準(zhǔn)不統(tǒng)一，故將針刺選穴進(jìn)行整合、優(yōu)化出具有療效代表性的臨床方案、避免低水平重復(fù)至關(guān)重要。未來(lái)針刺治療PSD的優(yōu)化方案當(dāng)中應(yīng)增強(qiáng)傳統(tǒng)與現(xiàn)代理論的交互性，將形神合一、中樞與外周同治的思想有機(jī)結(jié)合，二者優(yōu)勢(shì)互補(bǔ)，形成臨床療效突出、便于推廣的針刺優(yōu)化方案；同時(shí)可進(jìn)一步明確針刺時(shí)間、針對(duì)PS臨床特點(diǎn)及相關(guān)合并癥的標(biāo)準(zhǔn)配穴方案，在提高臨床療效的同時(shí)有效提高患者生活質(zhì)量，多維度促進(jìn)PSD防治。此外，PSD針刺穴位選擇研究還存在許多可探索之處，中醫(yī)的針刺量效關(guān)系研究(如針刺角度、時(shí)長(zhǎng)和手法)、穴位的特異性研究缺乏，經(jīng)穴與非經(jīng)穴、特定穴與普通穴之間的關(guān)系值得進(jìn)一步探討，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)針對(duì)神經(jīng)網(wǎng)絡(luò)調(diào)節(jié)的針刺方案研究都是良好的切入點(diǎn)。然而，針刺治療PSD選穴的優(yōu)化及標(biāo)準(zhǔn)化對(duì)科研工作的科學(xué)性、實(shí)用性、權(quán)威性和有效性方面要求均較高，未來(lái)需要更大量、更扎實(shí)的科研基礎(chǔ)工作為其保駕護(hù)航。