穴位埋線結(jié)合長蛇灸治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎的臨床研究

張強(qiáng)坤，田元生

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué),河南 鄭州 450008;2.河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450000)

強(qiáng)直性脊柱炎(Ankylosing Spondy，AS)是一種自身免疫性疾病，發(fā)病較為隱匿，不易被發(fā)現(xiàn)，主要為骶髂關(guān)節(jié)和脊柱關(guān)節(jié)的炎性改變，?？衫奂巴庵荜P(guān)節(jié)，患者常表現(xiàn)為關(guān)節(jié)的疼痛、僵硬和變形[1]。AS在普通人中的發(fā)病率極低，約為0.2%，且男女發(fā)病率不同，男性略高于女性，而且在家族中的發(fā)病率接近10%[2]。在治療方面沒有有效的方法，西醫(yī)主要使用非甾體抗炎藥、生物制劑等藥物來控制癥狀，減輕疼痛，但費(fèi)用較高，且副作用較大。中醫(yī)主要從疾病的本源出發(fā)，通過調(diào)整人體功能，增強(qiáng)人體體質(zhì)，以達(dá)到改善患者癥狀、提高生活質(zhì)量的目的。筆者采用穴位埋線結(jié)合長蛇灸治療寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎60例，現(xiàn)報道如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

所選取60例強(qiáng)直性脊柱炎患者均來自2020年5月—2020年11月河南中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院疼痛風(fēng)濕科門診，根據(jù)臨床辨證為寒濕痹阻型,按照隨機(jī)數(shù)字法，隨機(jī)分為治療組和對照組，每組各30例，其中男性36例，女性24例；年齡22～50歲；病程最短的8個月，最長的20年。每組患者的性別、年齡和病程等資料差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。見表1。

表1 組強(qiáng)直性脊柱炎患者的一般資料比較

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn) 參照美國風(fēng)濕病學(xué)會1984年修訂的紐約標(biāo)準(zhǔn)[3]:①腰痛3個月以上，活動后可緩解，休息后不減輕;②腰部活動受限;③胸廓擴(kuò)展度低于同年齡、性別的正常人;④影像學(xué)上具備單側(cè)Ⅲ～Ⅳ級或雙側(cè)Ⅱ～Ⅲ級X線骶髂關(guān)節(jié)炎。符合①～④任何一條結(jié)合影像學(xué)炎癥可確診AS。

1.2.2 中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn) 參照國家2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的中醫(yī)辨證分型標(biāo)準(zhǔn)。寒濕痹阻型AS診斷標(biāo)準(zhǔn)：①主癥為腰骶和脊背疼痛、晨僵、遇寒加重或遇熱減輕;②次癥為關(guān)節(jié)冷痛、手腳發(fā)涼和肢體困重;③舌淡，苔白，脈滑。符合主癥表現(xiàn)，次癥2項及以上并結(jié)合舌苔脈象即可確診。

1.3 納入標(biāo)準(zhǔn)

①符合1984美國風(fēng)濕病學(xué)會和《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》修訂的標(biāo)準(zhǔn)；②年齡18～65歲；③患者在治療前4周未接受柳氮磺胺吡啶、塞來昔布、甲氨蝶呤、沙利度胺和糖皮質(zhì)激素治療且依從性較高；④簽訂知情同意書。

1.4 排除標(biāo)準(zhǔn)

①妊娠、哺乳或備孕期的女性患者；②腰椎骨折或椎管內(nèi)有腫瘤者；③嚴(yán)重的胸椎或腰椎關(guān)節(jié)變形者；④暈針患者；⑤有嚴(yán)重的精神或意識障礙者；⑥對艾葉等藥物過敏者；⑦同時有其他血清陰性脊柱關(guān)節(jié)病或合并有其他風(fēng)濕病的患者。

2 治療方法

2.1 治療組

2.1.1 穴位埋線 依據(jù)經(jīng)絡(luò)腧穴學(xué)準(zhǔn)確找出厥陰俞、心俞、肝俞、膽俞、三焦俞及腎俞6組共12個穴位的位置，并用記號筆標(biāo)記，腧穴周圍皮膚及雙手使用常規(guī)消毒，佩戴一次性無菌手套，穴位埋線采用9號一次性埋線針(品牌：伽持；規(guī)格：9#；蘇械注準(zhǔn)：20192201329)，將1 cm膠原蛋白線(山東博達(dá)醫(yī)療用品股份有限公司，規(guī)格：6-0，國械注準(zhǔn)20173650800)放入針管，采用毛筆式持針法，針尖貼近并對準(zhǔn)穴位，快速懸腕垂直進(jìn)針,進(jìn)針深度為1.5 cm，施以小幅度提插手法，使患者針下會有酸、麻、重、脹感或出現(xiàn)從腧穴處沿著一定的方向傳導(dǎo)的感覺，此時刺手上提針身，押手下壓針芯，使針身與針芯做相對運(yùn)動，將蛋白線植入筋膜層。押手持無菌紗布按壓住針孔周圍皮膚，刺手快速出針，用消毒棉球按壓針孔片刻以防止出血，然后在針孔處貼上創(chuàng)可貼。

2.1.2 長蛇灸治療 患者仰臥在艾灸床上，充分暴露背部脊柱及兩側(cè)皮膚，進(jìn)行常規(guī)消毒后，戴上一次性無菌手套，將浸泡過姜汁的無菌大紗布(長60 cm,寬10 cm)鋪到脊柱上從大椎穴到腎俞穴，然后將準(zhǔn)備好的姜泥均勻的鋪到脊柱上，鋪成長舌形，姜泥寬8 cm，厚1 cm，再將艾絨均勻的鋪到姜泥上，點燃頭、身和尾，使其自然燃燒，在燃燒時，灼熱感能使人體耐受為佳，當(dāng)灸完1壯，繼續(xù)添加艾絨，共灸3壯，時間約為40 min,灸完去除艾絨和姜泥，用干凈的毛巾擦干后背。若灸完，后背出現(xiàn)水泡，則用無菌針頭挑破，再使用碘伏消毒，無菌紗布覆蓋，隔天消毒1次，直到結(jié)痂脫落。

穴位埋線和長蛇灸，每周治療1次，共治療4周。

2.2 對照組

僅采用常規(guī)穴位埋線治療，同治療組方案及療程。

3 療效觀察

3.1 觀察指標(biāo)

3.1.1 癥狀量化評分 ①參照2002年《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的量化評分標(biāo)準(zhǔn)，把寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎的主要癥候(為腰骶和脊背疼痛、晨僵、遇寒加重或遇熱減輕)表現(xiàn)分為無(0分)、輕型(2分)、中型(4分)和重型(6分)。再根據(jù)次要癥狀和舌苔(關(guān)節(jié)冷痛、手腳發(fā)涼、肢體困重，舌淡，苔白，脈滑)評為無(0分)、輕型(1分)、中型(2分)和重型(3分)。癥狀量化評分=[(治療前癥狀總積分-治療后癥狀總積分)÷治療前癥狀總積分]×100%。

3.1.2 疼痛用視覺模擬評分法(Visual Analogue Scale/Score，簡稱VAS) 估計治療前后由于AS所致疼痛。具體做法：在紙上面劃一條10 cm的橫線，橫線的一端為0，表示無痛；另一端為10，表示劇痛；中間部分表示不同程度的疼痛。讓病人根據(jù)自我感覺在橫線上劃一記號，表示疼痛的程度。0分：沒有任何疼痛；1～3分：有輕微疼痛，還可忍受；4～6分：疼痛影響睡眠但仍可忍受；7～10分：劇烈疼痛并影響睡眠。

3.1.3 枕墻距 令患者靠墻直立，雙足跟、臀和背貼墻，收下巴，眼平視，測量枕骨結(jié)節(jié)與墻之間的水平距離，正常人枕墻距應(yīng)為0，若>0則為異常。

3.1.4 Schober試驗 令患者直立，在背部正中線髂嵴水平作一標(biāo)記零，向下5 cm作一標(biāo)記，向上10 cm再做一標(biāo)記，然后令患者彎腰，雙足并攏，雙膝直立，測量兩個標(biāo)記間的距離(cm)。正常人增加應(yīng)>4 cm，若增加<4 cm則提示腰椎活動度降低。

3.1.5 實驗室指標(biāo) 在河南省中醫(yī)藥研究院附屬醫(yī)院檢驗科檢測，檢測對象為患者治療前后的全血，檢測血沉和C反應(yīng)蛋白。

3.2 療效評定標(biāo)準(zhǔn)

參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則》[4]中的療效評定標(biāo)準(zhǔn)。臨床治愈：癥狀積分改善≥95%，VAS疼痛評分≤3，枕墻距和Schober試驗指標(biāo)基本消失，血沉和C反應(yīng)蛋白在正常范圍內(nèi)；顯效：70%≤癥狀積分改善<95%，VAS評分≤6，且VAS疼痛評分>3，枕墻距和Schober試驗指標(biāo)改善明顯，血沉和C反應(yīng)蛋白下降>50%；有效：30%≤癥狀積分改善<70%，VAS評分≤7，且VAS疼痛評分>6，枕墻距和Schober試驗指標(biāo)有所改善，血沉和C反應(yīng)蛋白下降≤50%；無效：癥狀積分改善<30%，VAS疼痛評分>7，枕墻距和Schober試驗指標(biāo)沒有改善甚至加重，血沉和C反應(yīng)蛋白沒有下降甚至升高。

3.3 統(tǒng)計學(xué)處理

3.4 治療結(jié)果

3.4.1 兩組患者治療前后的癥狀量化評分、VAS疼痛評分比較 治療前兩組患者的癥狀量化評分、VAS疼痛評分比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的癥狀量化評分、VAS疼痛評分較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組患者的癥狀量化評分、VAS疼痛評分較對照組的改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表2。

表2 兩組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后癥狀量化評分、VAS疼痛評分比較分)

3.4.2 兩組患者治療前后的枕墻距和Schober試驗指標(biāo)比較 治療前兩組患者的枕墻距和Schober試驗指標(biāo)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的枕墻距和Schober試驗指標(biāo)較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組患者的枕墻距和Schober試驗指標(biāo)較對照組改善更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表3。

表3 兩組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后枕墻距和Schober試驗指標(biāo)比較

3.4.3 兩組患者治療前后的血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)比較 治療前兩組患者的血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)比較差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)，具有可比性。治療后兩組患者的血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)較治療前降低，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)，治療組患者的血沉(ESR)和C反應(yīng)蛋白(CRP)指標(biāo)較對照組降低更明顯，差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。見表4。

表4 兩組強(qiáng)直性脊柱炎患者治療前后血沉和C反應(yīng)蛋白指標(biāo)比較

3.4.4 兩組患者的臨床療效比較 治療組的總有效率86.7%，高于對照組的76.7%(P<0.05)。詳見表5。

表5 兩組強(qiáng)直性脊柱炎患者臨床療效比較 [例(%)]

4 討論

強(qiáng)直性脊柱炎屬于中醫(yī)學(xué)中的“大僂”“痹病”“骨痹”。在《素問·痹論》篇中描述:“故骨痹不已，復(fù)感于邪……尻以代踵，脊以代頭”。主要侵犯人的中軸關(guān)節(jié)，表現(xiàn)為疼痛、僵硬。其病變主要在脊柱部位和督脈，督脈沿著脊柱中線行走，在《靈樞·營氣》篇中記錄了督脈的循行，“上額，循巔，下項中，循脊，入骶，是督脈也”,這與疾病的發(fā)病部位相符，而督脈為陽脈之海，能夠調(diào)動全身的陽氣，調(diào)整人體的氣血陰陽、疏通經(jīng)絡(luò)的作用[5]。而病變的位置也與足太陽膀胱經(jīng)的經(jīng)脈循行相一致[6]，《靈樞·經(jīng)脈》曰:“膀胱足太陽之脈……夾脊抵腰中……從腰中，下夾脊……”。強(qiáng)直性脊柱炎的主要損傷經(jīng)絡(luò)為足太陽膀胱經(jīng)[7]，取足太陽膀胱經(jīng)穴位，旨在溫腎壯陽、祛風(fēng)通絡(luò)止痛[8]。背俞穴是足太陽膀胱經(jīng)上的重要穴位，與人體五臟六腑密切相關(guān)，對于治療強(qiáng)直性脊柱炎脊背部疼痛有顯著療效，厥陰俞及心俞位于胸背段，在緩解胸部肌肉緊張、疼痛有著明顯的效果。錢朝良等[9]在統(tǒng)計針灸治療強(qiáng)直性脊柱炎的選穴規(guī)律中發(fā)現(xiàn)肝俞和膽俞兩個穴位使用頻率為21.89%，刺激肝俞和膽俞能夠增強(qiáng)人體免疫力，尤其是肝俞，肝主筋脈，肝血旺盛，則肌肉厚實，活動流利，脊柱關(guān)節(jié)活動自如。強(qiáng)直性脊柱炎的內(nèi)因多為肝腎虧虛，筋脈失養(yǎng)，而腎主骨髓，刺激背部三焦及腎俞可以壯骨填髓、溫腎壯陽和驅(qū)寒除痹。杜婷婷等[10]研究足太陽膀胱經(jīng)附近分布著脊神經(jīng)和運(yùn)動神經(jīng)，刺激夾脊穴可以起到鎮(zhèn)痛的作用，調(diào)整人體的機(jī)體功能。穴位埋線是最近幾十年出現(xiàn)的，其由埋藏療法發(fā)展而來，是根據(jù)患者病情選取不同的穴位，通過將羊腸線或膠原蛋白線埋入穴位，以達(dá)到治愈疾病的一種外治方法。穴位埋線和夾脊穴配合治療強(qiáng)直性脊柱炎療效明顯。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[11]在夾脊穴上埋線可以增強(qiáng)人體抵抗力，降低TNF﹣α(腫瘤壞死因子﹣α)水平。夾脊穴與人體的五臟六腑密切相關(guān)，穴位埋線和夾脊穴結(jié)合不僅可以激發(fā)人體的臟腑功能，增強(qiáng)正氣，驅(qū)趕外邪，還可以調(diào)節(jié)人體的陰陽平衡，以達(dá)到治療疾病的目的[12]。

長蛇灸又名“輔灸”“督灸”，主要是依據(jù)《素問·調(diào)經(jīng)論》描述的“病在骨，焠針?biāo)庫佟倍鴣?，其分布在督脈和膀胱經(jīng)，因形似蛇，故取名“長蛇灸”。長蛇灸施灸的范圍較廣，火力大，持續(xù)時間長，因而作用更持久，起到了溫通經(jīng)脈、驅(qū)寒除痹、平陰陽和調(diào)氣血的作用[13]。左政等[14]研究發(fā)現(xiàn)長蛇灸不僅可以降低強(qiáng)直性脊柱炎患者的血沉和C-反應(yīng)蛋白，具有明顯的抗炎作用，還調(diào)節(jié)患者的TH17/Treg/TH1免疫失衡，增強(qiáng)人體免疫力。據(jù)研究發(fā)現(xiàn)[15]長蛇灸還可以增加強(qiáng)直性脊柱炎患者的關(guān)節(jié)活動度，防止關(guān)節(jié)僵硬變形，降低致殘率，提高生活質(zhì)量。李曉晨等[16]研究發(fā)現(xiàn)長蛇灸結(jié)合益賽普可以明顯減輕患者疼痛、晨僵和胸廓活動度等臨床癥狀。長蛇灸在治療強(qiáng)直性脊柱炎方面有著明顯的療效，不僅可以改善臨床癥狀，還可以增加人體的免疫力。

本研究發(fā)現(xiàn)治療組和對照組治療前后對比，癥狀量化評分、VAS、枕墻距和實驗室指標(biāo)較治療前都有所降低，而Schober試驗指標(biāo)較治療前增加，治療前后差異具有統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。本試驗選取的中醫(yī)量化積分，如腰骶和脊背疼痛、晨僵、遇寒加重或遇熱減輕，能夠直觀地體現(xiàn)出患者臨床主要癥狀的變化程度，治療后，治療組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明治療組在改善臨床癥狀方面療效更加顯著。VAS疼痛評分可反映患者的疼痛程度，治療后，治療組的療效優(yōu)于對照組(P<0.05)，說明治療組在減輕患者疼痛方面更加明顯。Schober試驗和枕墻距的選取是根據(jù)強(qiáng)直性脊柱炎患者多有脊柱關(guān)節(jié)的改變，Schober試驗和枕墻距的改善能夠間接地說明患者脊柱活動度的變化，治療后，治療組在改善脊柱關(guān)節(jié)活動方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。生化指標(biāo)血沉和C反應(yīng)蛋白則是通過實驗室指標(biāo)來說明患者的炎性水平。治療后，治療組在減輕炎癥反應(yīng)方面優(yōu)于對照組(P<0.05)。穴位埋線結(jié)合長蛇灸組的總有效率86.7%，高于穴位埋線組的76.7%(P<0.05)，說明穴位埋線結(jié)合長蛇灸在治療強(qiáng)直性脊柱炎方面有著明顯的療效。通過本試驗發(fā)現(xiàn)，穴位埋線結(jié)合長蛇灸對于寒濕痹阻型強(qiáng)直性脊柱炎不僅可以改善臨床癥狀、減輕疼痛和改善脊柱關(guān)節(jié)活動度，還能降低生化指標(biāo)，減輕炎癥反應(yīng)，為臨床治療強(qiáng)直性脊柱炎提供思路和方法。