兒童重癥監(jiān)護病房78例體質(zhì)量≤10kg連續(xù)性腎臟替代治療患兒的預后因素

陳志江 韋秋菊 吳渚 李冠雪 趙緯 曾成 陶少華

南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院兒童重癥醫(yī)學科（廣州 510282）

連續(xù)性腎臟替代治療（continuous renal replace?ment therapy，CRRT）是指通過體外循環(huán)連續(xù)、緩慢清除水及溶質(zhì)以替代腎臟功能的血液凈化治療技術［1］。兒童CRRT 的適應證在不斷擴展，除了腎臟替代治療之外，嚴重代謝紊亂、毒物中毒、體液超載、炎癥因子清除也是主要的臨床指征，這項技術已成為危重癥的重要支持手段［2-5］。盡管兒童CRRT 技術不斷發(fā)展和經(jīng)驗的積累，重癥兒童CRRT 治療的病死率仍然很高，文獻報道在36%～68.9%［6-9］。通過臨床實踐探索發(fā)現(xiàn)影響這部分患兒的危險因素，對提高存活率具有現(xiàn)實意義。兒童群體體質(zhì)量差異較大，對于年齡和體質(zhì)量較小的患兒而言，目前臨床報道發(fā)現(xiàn)這一群體的死亡風險更高，這可能與體外循環(huán)容量相對高、置管風險、相對高的的血泵速度、沒有專門針對兒童使用是血液凈化機器等原因有關。目前國內(nèi)未見有專門關注年齡和體質(zhì)量較小的CRRT 治療患兒的病例報道。本研究納入2011年1月至2019年12月我院兒童重癥醫(yī)學科體質(zhì)量≤10 kg 連續(xù)性腎臟替代治療患兒的臨床資料進行分析，通過探索這部分群體的臨床特點和預后因素為臨床實踐提供部分參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象病例來源于2010年1月至2019年12月之間我院兒童重癥醫(yī)學科的危重癥患兒。研究通過南方醫(yī)科大學珠江醫(yī)院醫(yī)學倫理委員會批準（2020LX0066_GC）。納入研究有78 例體質(zhì)量≤10 kg患兒接受連續(xù)性腎臟替代治療，其中70.5%為男性，中位年齡為7個月，中位體質(zhì)量為8 kg。原發(fā)診斷最主要的是膿毒癥（35.9%），53%的患者存在MODS，中位PRISM Ⅲ評分為7分。91.3%的患者在住院期間需要機械通氣，66.6%的患者需要血管活性藥物支持。CRRT治療的主要抗凝方式為局部枸櫞酸抗凝（63%），CRRT中位治療次數(shù)1次，CRRT啟動的中位時間為入住PICU 后24.0 h，CRRT 啟動時液體負荷中位值為5.25%。患兒中位住院時間為17 d，PICU住院時間12 d，總體病死率為48.7%。

1.2 納入標準和排除標準臨床資料納入和排除標準參考目前兒童血液凈化臨床研究的相關報道［10-11］，納入標準：（1）存在潛在不穩(wěn)定的或可能威脅生命的疾病狀態(tài)，需要密切監(jiān)測生命體征和多學科干預治療的入住兒童重癥醫(yī)學科的患兒；（2）患兒體質(zhì)量≤10 kg；（3）住院期間經(jīng)評估因病情需要符合指征需要行CRRT 治療的患兒。排除標準：（1）臨床資料不完整者；（2）因家庭和經(jīng)濟原因放棄診療。

1.3 連續(xù)性腎臟替代治療的實施（1）濾器和管路配套根據(jù)患兒年齡、體重選擇相對應匹配；（2）抗凝策略：患者采用肝素抗凝方式，維持活化凝血酶原時間在正常值的1.5 倍；局部枸櫞酸抗凝方式，通過調(diào)整枸櫞酸鈉泵和鈣泵注速度使濾器后鈣離子維持在0.25～0.45 mmol/L，動脈離子鈣維持在1.0～1.2 mmol/L；（3）治療模式為CVVH 模式，血流速為3～5 mL/（kg·min），治療劑量設定為30～50 mL/（kg·h）；（4）置換液配方、前后稀釋比例、脫水量等根據(jù)患兒生命體征、內(nèi)環(huán)境指標及容量管理動態(tài)調(diào)整。

1.4 記錄指標患兒的基線特征；PICU 治療情況：是否存在MODS（多器官功能障礙綜合征：至少存在三個以上器官功能障礙）、PRISM Ⅲ評分（入住PICU 時病歷數(shù)據(jù)記錄參數(shù)計算）、機械通氣及機械通氣時間時間、血管活性藥物支持及支持時間。CRRT 治療相關數(shù)據(jù)：CRRT 指征，CRRT 啟動時液體負荷FO%：（總的液體入量?總的液體出量（L））/（PICU 入住時體質(zhì)量（kg））×100）。

1.5 統(tǒng)計學方法統(tǒng)計分析用SPSS Statistics 23.0軟件。計量資料符合正態(tài)分布以均數(shù)±標準差表示，比較采用獨立樣本t檢驗分析；計量資料不符合正態(tài)分布，以M（P25，P75）表示，比較采用非參數(shù)檢驗方法；計數(shù)資料表示為例（%），比較采用χ2檢驗；多因素logistic 回歸用于分析影響患者預后的相關因素。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 存活組與非存活組的比較存活組和非存活組之間在年齡、體質(zhì)量、性別、MODS 比例、機械通氣支持比例、血管活性藥物支持時間、PRISM Ⅲ評分、治療指征、CRRT 治療次數(shù)差異沒有統(tǒng)計學意義（均P>0.05）。100%的非存活組患者在PICU住院期間使用血管活性藥物；存活組中僅31.6%的患兒使用（P<0.001）。機械通氣使用的比例在死亡組的也較存活組更高（P=0.005）。CRRT 治療選擇抗凝方式，在活組中枸櫞酸抗凝的比例更高（P=0.029）。CRRT 啟動時間在存活組更短，中位時間為18.65 h，非存活組的中位時間為66.50 h（P=0.002）。存活組CRRT 啟動時的液體負荷更低（P=0.001），而且FO>10% 患者的比例在存活組比例更低（P=0.008）。見表1、2。

表1 兩組臨床特征的比較Tab.1 Comparison of clinical data between the two groups M（P25，P75）

表2 兩組CRRT 治療數(shù)據(jù)的比較Tab.2 Comparison of CRRT data between the two groups 例（%）

2.2 CRRT啟動時間和液體負荷的亞組分析早期啟動（入住PICU 24 h 內(nèi)）治療患兒在入住PICU 時PRISM Ⅲ評分更高、MODS 比例的更高、住院期間PRISMⅢ評分、MODS 的比例、機械通氣比例、機械通氣時間、血管活性藥物支持時間之間差異沒有統(tǒng)計學意義。FO<10%的患者，住院期間需要血管活性藥物支持的比例更低，晚期啟動CRRT 的比例更高，存活率也更高。見表4。機械通氣時間更少、血管活性藥物支持比例更低、CRRT 啟動時液體負荷大于10%的患者比例更低，患兒的存活更高。關于機械通氣患者比例以及血管藥物支持時間在兩組之間則差異沒有統(tǒng)計學意義（表3）。CRRT 啟動時液體負荷進行分組分析發(fā)現(xiàn)，F(xiàn)O>10%和FO<10%的兩組患者比較，

表3 CRRT 啟動時間的亞組分析Tab.3 Subgroup analysis of CRRT initiation time 例（%）

表4 液體負荷的亞組分析Tab.4 Subgroup analysis of fluid overload 例（%）

2.3 多因素logistic 預后相關因素分析多因素logistic 回歸分析顯示，PRISM Ⅲ評分、液體負荷越高、CRRT 啟動時間>24 h 是體質(zhì)量≤10 kg 的患兒群體連續(xù)性腎臟替代治療死亡的危險因素。見表5。

表5 預后多因素回歸分析Tab.5 Multivariate regression analysis of prognosis

3 討論

連續(xù)性腎臟替代治療技術在兒童重癥領域的使用越來越廣泛，目前臨床研究［5-9］報道顯示病死率在36%～68.9%?；純旱哪挲g與體質(zhì)量是兒童重癥醫(yī)學治療實踐中關注的一個重要因素，CRRT 技術的實施、血流動力學、容量控制、內(nèi)環(huán)境調(diào)控等方面的治療實踐中在體質(zhì)量和年齡更少患兒中所面臨的困難和挑戰(zhàn)更高。現(xiàn)階段關注這一群體的臨床報道缺乏，ppCRRT 多中心研究顯示≤10 kg 的嬰兒生存率明顯低于較大的兒童（43%vs.64%；P<0.001）［12］；另外一項國外單中心研究報道體質(zhì)量≤10 kg 患兒的存活率為57.7%［13］。目前國內(nèi)未見相關報道，本研究納入78 例體質(zhì)量≤10 kg 危重癥患兒CRRT 治療的臨床資料，通過臨床特點和預后分析為這一群體的CRRT 實踐提供部分參考依據(jù)。在本研究中患兒總體的存活率為51.3%，統(tǒng)計發(fā)現(xiàn)啟動CRRT 治療的時間更短、CRRT 啟動的液體負荷更低以及枸櫞酸抗凝方案的患者存活率更高，logistic 回歸分析顯示，PRISM評分和液體負荷越高，CRRT 啟動時間>24 h 是患兒死亡的危險因素。

PRISM Ⅲ是1996年POLLACK 等 在PRISM 基礎上建立的兒童重癥評分系統(tǒng)，其評分內(nèi)容涉及呼吸、循環(huán)、凝血、內(nèi)環(huán)境等多項參數(shù)，目前已經(jīng)多項臨床證實了其在預測兒童危重癥疾病嚴重度和死亡風險方面的價值［14-15］。在兒童血液凈化治療的臨床研究中也報道了PRISM Ⅲ的評分越高，患兒的死亡風險更大［16-17］。在本研究中存活組與非存活組PRISM Ⅲ評分沒有顯著差異，可能的因素是這一評分因為并非是CRRT 啟動時的評分，并不能更準確的反應CRRT 啟動時患兒的疾病狀態(tài)，但是在后續(xù)多因素分析中PRISMⅢ評分被證實是影響死亡的危險因素，提示對于符合指征的患兒早期CRRT 干預的潛在價值。

關于CRRT 的啟動時間和液體負荷，本研究隊列中發(fā)現(xiàn)早期啟動治療的患兒在入住PICU 存在更高的PRISM Ⅲ評分和更多的患兒合并MODS，然而這些患兒的存活率卻更高，這可能與液體負荷累積這一因素有關。筆者注意到液體負荷FO>10% 患者的比例在CRRT 啟動時間<24 h 組更低，意味著CRRT 早期啟動避免液體負荷的累積。鑒于液體負荷在危重癥患兒作為增加死亡風險的因素已得到證實，早期啟動CRRT 潛在獲益或許與更低的液體負荷有關［18-19］。目前在10 kg 以下的重癥患兒CRRT 治療的兩項均發(fā)現(xiàn)液體負荷是增加死亡風險的危險因素，ppCRRT 研究表明液體負荷超過20%的患者死亡風險增加8.5 倍［10］。因此對于這一群體的患兒液體負荷的不良影響應該給予重視。

綜上所述，本研究提供了部分病例臨床數(shù)據(jù)為兒童臨床CRRT 實踐提供部分參考依據(jù)，關注疾病嚴重狀態(tài)以及液體負荷，對于此群體患兒CRRT 治療質(zhì)量改進具有現(xiàn)實意義。本研究存在一定局限性。首先，本項目為單中心研究，數(shù)據(jù)來源有限，擴大臨床病例來源助于對于證實結果的普遍性；其次此研究為回顧性研究，對于部分變量的在設置在客觀性和準確性上存在不足，目前正在開展相關的前瞻性研究。