術(shù)后區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的應(yīng)用進(jìn)展

莫小倩 蘇仙 王東信

北京大學(xué)第一醫(yī)院麻醉科（北京 100034）

疼痛是機(jī)體對(duì)手術(shù)創(chuàng)傷所產(chǎn)生的一種生理反 應(yīng)。大型手術(shù)可引起劇烈的術(shù)后疼痛，這會(huì)加重應(yīng)激反應(yīng)、影響臟器功能、誘發(fā)術(shù)后并發(fā)癥，部分患者會(huì)發(fā)展為持續(xù)的慢性疼痛，影響術(shù)后遠(yuǎn)期康復(fù)。完善的疼痛管理是加速術(shù)后康復(fù)的重要任務(wù)。既往的單模式鎮(zhèn)痛存在鎮(zhèn)痛效果差、副作用多的缺點(diǎn)，作為最常用的鎮(zhèn)痛藥物，阿片類(lèi)藥物的使用還存在產(chǎn)生藥物依賴性的風(fēng)險(xiǎn)。與全身鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域鎮(zhèn)痛可提供更好的鎮(zhèn)痛效果、減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)、減少并發(fā)癥發(fā)生，而且副作用更少。區(qū)域鎮(zhèn)痛可通過(guò)單次注射實(shí)施，也可以通過(guò)放置導(dǎo)管實(shí)施連續(xù)鎮(zhèn)痛，在多模式鎮(zhèn)痛中發(fā)揮重要作用。本文就術(shù)后幾種區(qū)域鎮(zhèn)痛技術(shù)的最新研究進(jìn)展作一綜述。

1 硬膜外鎮(zhèn)痛

硬膜外鎮(zhèn)痛系通過(guò)向硬膜外腔注射局麻藥或局麻藥復(fù)合阿片類(lèi)藥物（主要是親脂性阿片類(lèi)藥物）實(shí)施，復(fù)合使用局麻藥和阿片類(lèi)藥物可提高鎮(zhèn)痛效果。硬膜外鎮(zhèn)痛主要用于下肢手術(shù)及開(kāi)放性大手術(shù)（如心臟手術(shù)、開(kāi)腹主動(dòng)脈手術(shù)、胰十二指腸切除術(shù)等）患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛，鎮(zhèn)痛效果明顯優(yōu)于全身阿片類(lèi)藥物［1-3］，因此常被作為術(shù)后鎮(zhèn)痛的“金標(biāo)準(zhǔn)”。

硬膜外鎮(zhèn)痛通過(guò)改善鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類(lèi)藥物使用和減輕手術(shù)相關(guān)應(yīng)激反應(yīng)可減少術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生，改善術(shù)后早期恢復(fù)。如用于心臟手術(shù)患者鎮(zhèn)痛可減少心肌梗死、呼吸抑制和房撲/房顫發(fā)生，縮短氣管插管時(shí)間［1］；用于開(kāi)腹主動(dòng)脈手術(shù)患者鎮(zhèn)痛可減少心臟損害和胃腸道出血，縮短機(jī)械通氣時(shí)間和ICU 停留時(shí)間［2］；用于胰十二指腸切除術(shù)患者鎮(zhèn)痛可降低并發(fā)癥發(fā)生率和死亡率，縮短住院時(shí)間［3］。最近的一項(xiàng)大樣本量隨機(jī)對(duì)照研究［4］顯示，老年大手術(shù)患者復(fù)合硬膜外阻滯減少了術(shù)后譫妄的發(fā)生。

硬膜外鎮(zhèn)痛也有一些缺點(diǎn)。如硬膜外穿刺操作有一定的失敗率；硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)增加瘙癢、尿潴留、低血壓的發(fā)生率；低位硬膜外鎮(zhèn)痛會(huì)導(dǎo)致下肢力弱，延緩下地活動(dòng)時(shí)間［1，5-6］。目前對(duì)圍術(shù)期低血壓潛在危害的認(rèn)識(shí)越來(lái)越深入，這可能在一定程度上會(huì)抵消硬膜外鎮(zhèn)痛的一些優(yōu)勢(shì)。

2 鞘內(nèi)阿片類(lèi)藥物

與靜脈注射阿片類(lèi)藥物相比，鞘內(nèi)注射親水性阿片類(lèi)藥物（主要是嗎啡，少數(shù)研究使用二乙酰嗎啡）鎮(zhèn)痛效力更高、作用時(shí)間更長(zhǎng)，在保證有效鎮(zhèn)痛的同時(shí)所需劑量更小。一項(xiàng)動(dòng)物實(shí)驗(yàn)研究［7］比較了四種阿片類(lèi)藥物（嗎啡、阿芬太尼、芬太尼、舒芬太尼）鞘內(nèi)注射后的藥代動(dòng)力學(xué)特點(diǎn)，結(jié)果顯示嗎啡在脊髓內(nèi)的分布體積最小、被循環(huán)清除的速度最慢，脊髓整體暴露于嗎啡的（曲線下面積除以劑量）的程度相較于阿芬太尼、芬太尼和舒芬太尼更高，因此其鎮(zhèn)痛作用時(shí)間也更長(zhǎng)。

EL SHERIF 等［8］的研究納入了腹腔鏡減重手術(shù)患者，比較麻醉前隨機(jī)鞘內(nèi)給予布比卡因（6 mg）復(fù)合小劑量嗎啡（0.3 mg）或單純布比卡因的效果；結(jié)果顯示鞘內(nèi)小劑量嗎啡可降低術(shù)后早期疼痛和鎮(zhèn)靜評(píng)分，減少嗎啡消耗，促進(jìn)早期活動(dòng)和腸鳴音恢復(fù)，縮短住院時(shí)間。鞘內(nèi)嗎啡的出色鎮(zhèn)痛效果有助于改善患者的圍術(shù)期恢復(fù)。在一項(xiàng)針對(duì)主動(dòng)脈瓣置換手術(shù)患者的隨機(jī)對(duì)照研究中，鞘內(nèi)嗎啡減少了術(shù)后心動(dòng)過(guò)速和高血壓的發(fā)生［9］。在另一項(xiàng)針對(duì)1 543 例心臟手術(shù)患者的回顧性研究中，鞘內(nèi)嗎啡組患者術(shù)后肺部并發(fā)癥更少，ICU 停留時(shí)間和住院時(shí)間也更短［10］。

鞘內(nèi)嗎啡最常見(jiàn)的副作用是明顯增加瘙癢和遲發(fā)性呼吸抑制的風(fēng)險(xiǎn)，該副作用具有劑量依賴性；在一項(xiàng)薈萃分析中，當(dāng)兩項(xiàng)鞘內(nèi)給予嗎啡劑量過(guò)高的研究被去除之后，呼吸抑制的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)鞘內(nèi)組與對(duì)照組間并差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；其中大多數(shù)研究［11］使用的鞘內(nèi)嗎啡劑量<0.5 mg。與全身阿片類(lèi)藥物相比，鞘內(nèi)嗎啡不增加惡心或鎮(zhèn)靜的風(fēng)險(xiǎn)，可能與劑量小有關(guān)［11］。因此無(wú)禁忌證的患者，可以考慮鞘內(nèi)給予小劑量嗎啡用于術(shù)后鎮(zhèn)痛。

3 外周神經(jīng)阻滯

超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯作因其操作簡(jiǎn)單、損傷小、成功率高、阻滯效果好而被普遍接受。

3.1 頭頸神經(jīng)阻滯開(kāi)顱手術(shù)后常會(huì)出現(xiàn)中重度疼痛，可導(dǎo)致顱內(nèi)壓升高和高血壓等一系列有害生理反應(yīng)。一項(xiàng)薈萃分析［12］顯示術(shù)前或術(shù)后行頭皮神經(jīng)阻滯可明確減輕開(kāi)顱術(shù)后24 h 內(nèi)的疼痛，減少術(shù)后阿片類(lèi)藥物的攝入，頭皮神經(jīng)阻滯已成為開(kāi)顱手術(shù)中全身鎮(zhèn)痛的常用輔助方法。在一項(xiàng)針對(duì)開(kāi)顱行顱內(nèi)動(dòng)脈瘤夾閉術(shù)的研究［13］中，頭皮神經(jīng)阻滯相較于切口局麻藥浸潤(rùn)或常規(guī)鎮(zhèn)痛，術(shù)后鎮(zhèn)痛效果更好，阿片類(lèi)藥物使消耗量更少，術(shù)后炎癥反應(yīng)減輕。

甲狀腺手術(shù)被認(rèn)為是一種日間手術(shù)，術(shù)后常出現(xiàn)輕中度的疼痛。雙側(cè)頸淺表神經(jīng)叢阻滯常作為甲狀腺手術(shù)鎮(zhèn)痛的輔助技術(shù)，有薈萃分析［14］顯示與對(duì)照組相比，雙側(cè)頸淺表神經(jīng)叢阻滯在甲狀腺手術(shù)后24 h 內(nèi)具有鎮(zhèn)痛效果，減少對(duì)鎮(zhèn)痛藥物的需求，縮短住院時(shí)間。

3.2 軀干神經(jīng)阻滯

3.2.1 乳腺手術(shù)椎旁阻滯（paravertebral block，PVB）是經(jīng)典的方法。與肋間神經(jīng)阻滯或全身阿片類(lèi)藥物相比，PVB 可改善鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類(lèi)藥物消耗，并可縮短住院時(shí)間、促進(jìn)早期活動(dòng)、改善患者滿意度［15］。PVB 相關(guān)的不良事件罕見(jiàn)，報(bào)告的不良事件包括Horner 綜合征（7.1%）、少量出血（1.4%）、硬膜外彌散（0.7%）、和不伴氣胸的胸膜穿刺（0.3%）［15］。

其他外周神經(jīng)阻滯也被用于乳腺手術(shù)患者的術(shù)后鎮(zhèn)痛。胸肌筋膜阻滯是一種簡(jiǎn)單、表淺和安全的可替代PVB 的鎮(zhèn)痛技術(shù)。有薈萃分析［16］顯示，與全身鎮(zhèn)痛相比，胸肌?II 筋膜阻滯可降低乳腺切除術(shù)后24 h 內(nèi)疼痛強(qiáng)度和嗎啡消耗量，其鎮(zhèn)痛效果與PVB 的鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)。

豎脊肌平面阻滯（erector spinae plane block，ESPB）是一種針對(duì)脊神經(jīng)腹支、背支和叢支神經(jīng)阻滯的新手段。與PVB 和硬膜外鎮(zhèn)痛相比，ESPB操作更簡(jiǎn)單而安全。一項(xiàng)薈萃分析［17］顯示ESPB用于乳腺或胸部手術(shù)患者可改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類(lèi)藥物消耗，作用持續(xù)達(dá)24 h；其鎮(zhèn)痛效果優(yōu)于全身用藥，與PVB 相當(dāng)。

一項(xiàng)納入66 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究的薈萃分析［18］比較了不同鎮(zhèn)痛方法用于乳腺手術(shù)患者的效果，發(fā)現(xiàn)與全身鎮(zhèn)痛和局麻藥浸潤(rùn)相比，ESPB、胸神經(jīng)阻滯、PVB 和鋸齒肌平面阻滯均可提供更好的鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類(lèi)藥物的消耗，而不同區(qū)域阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)之間的差異很小。

3.2.2 脊柱手術(shù)大型脊柱手術(shù)會(huì)引起嚴(yán)重的術(shù)后疼痛，通常持續(xù)至少3 d。腰椎手術(shù)結(jié)束傷口縫合前放置硬膜外導(dǎo)管，通過(guò)導(dǎo)管注射局麻藥可有效緩解術(shù)后疼痛；但脊柱手術(shù)可能損傷硬脊膜，存在局麻藥滲入鞘內(nèi)的風(fēng)險(xiǎn)［19］。ESPB 是一種新的筋膜間阻滯，在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注射至豎脊肌深面，通過(guò)阻滯脊神經(jīng)背側(cè)支和腹側(cè)支而發(fā)揮作用，可產(chǎn)生與硬膜外阻滯類(lèi)似的阻滯平面。ESPB的操作簡(jiǎn)單且遠(yuǎn)離脊髓，因此安全性高、并發(fā)癥極少［20］。最近的薈萃分析［21］顯示，脊柱手術(shù)患者術(shù)前實(shí)施雙側(cè)ESPB 可降低術(shù)后24 h 內(nèi)的疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)藥物消耗，并減少術(shù)后惡心嘔吐（postop?erative nausea and vomitting，PONV）的發(fā)生。對(duì)于脊柱手術(shù)患者，術(shù)前實(shí)施ESPB 值得推廣。

3.3 胸腹腔臟器手術(shù)

3.3.1 心胸手術(shù)心胸手術(shù)后的劇烈疼痛會(huì)導(dǎo)致呼吸受損和肺部并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)增加。外周神經(jīng)阻滯是多模式鎮(zhèn)痛的重要組成部分。一項(xiàng)薈萃分析在胸科手術(shù)患者中比較了PVB 與胸部硬膜外鎮(zhèn)痛的效果，兩者在緩解急性疼痛方面的作用相當(dāng)，對(duì)嚴(yán)重并發(fā)癥發(fā)生率、術(shù)后住院時(shí)間和30 d 死亡率的影響方面無(wú)明顯差異；但PVB 患者發(fā)生低血壓、惡心嘔吐和尿潴留等輕微并發(fā)癥更少［22］。另一項(xiàng)薈萃分析比較了連續(xù)PVB 與硬膜外阻滯用于心胸手術(shù)患者術(shù)后鎮(zhèn)痛的效果，結(jié)果同樣發(fā)現(xiàn)兩者鎮(zhèn)痛效果相當(dāng)，但連續(xù)PVB 惡心嘔吐、低血壓和尿潴留發(fā)生率更低［23］。

ESPB 是目前應(yīng)用越來(lái)越多的鎮(zhèn)痛方法，可能通過(guò)多種機(jī)制（局麻藥擴(kuò)散至椎旁間隙、硬膜外間隙和背根神經(jīng)）而發(fā)揮作用，可被用作硬膜外阻滯失敗后的補(bǔ)救性鎮(zhèn)痛技術(shù)［24］。最近的一項(xiàng)薈萃分析［25］顯示，用于胸科患者術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)，ESPB 在疼痛評(píng)分和阿片類(lèi)消耗量方面優(yōu)于靜脈鎮(zhèn)痛，但差于PVB；局部血腫的發(fā)生率ESPB 患者最低。

作為硬膜外或PVB 的替代方法，前鋸肌平面阻滯（serratus plane block，SPB）和胸神經(jīng)阻滯也被用于心胸手術(shù)后早期鎮(zhèn)痛。單次注射阻滯的鎮(zhèn)痛作用持續(xù)時(shí)間約6～12 h，該作用持續(xù)時(shí)間比肋間神經(jīng)阻滯長(zhǎng)，但比PVB 短；使用連續(xù)導(dǎo)管技術(shù)可提供與胸部硬膜外阻滯、PVB 相當(dāng)?shù)逆?zhèn)痛效果［26-27］。與靜脈鎮(zhèn)痛或肋間神經(jīng)阻滯相比，兩種阻滯鎮(zhèn)痛均可提供更好的鎮(zhèn)痛效果，表現(xiàn)為疼痛評(píng)分更低、阿片類(lèi)消耗更少，惡心嘔吐也更少［26］。與胸段硬膜外和PVB 相比，SPB 和胸神經(jīng)阻滯操作更簡(jiǎn)單，胸膜穿刺或脊髓損傷的風(fēng)險(xiǎn)小，用于抗凝患者的安全性更高，血流動(dòng)力也更穩(wěn)定［26］。但由于缺乏交感神經(jīng)阻滯，只能提供軀體的鎮(zhèn)痛，而不能提供內(nèi)臟的鎮(zhèn)痛，這可能會(huì)影響鎮(zhèn)痛效果。

3.3.2 腹部手術(shù)腹部手術(shù)后常用的外周神經(jīng)阻滯鎮(zhèn)痛技術(shù)包括腹橫肌平面阻滯（transversus abdomi?nis plane，TAP）、腰方肌阻滯（quadratus lumborum block，QLB）、腹直肌鞘阻滯（rectus sheath block，RSB）等。TAP 通過(guò)在腹內(nèi)斜肌和腹橫肌之間注射局麻藥，阻斷前腹壁（T6?L1 節(jié)段）的感覺(jué)神經(jīng)傳遞，可用于各類(lèi)腹部手術(shù)（包括普外、泌尿、婦產(chǎn)等）后鎮(zhèn)痛［28］。有薈萃分析顯示TAP 用于各類(lèi)型腹部手術(shù)鎮(zhèn)痛，可降低疼痛評(píng)分、減少阿片類(lèi)藥物的消耗［29］。與硬膜外鎮(zhèn)痛相比，TAP 在疼痛評(píng)分方面大致相當(dāng)，但需要的補(bǔ)救阿片類(lèi)藥物更多；其優(yōu)勢(shì)是尿管留置時(shí)間短、下地活動(dòng)早、感覺(jué)異常發(fā)生率低、低血壓發(fā)生少［30］。風(fēng)險(xiǎn)主要與穿刺操作和局麻藥有關(guān)，穿刺時(shí)需注意避免刺傷內(nèi)臟，凝血障礙患者須評(píng)估風(fēng)險(xiǎn)，避免局麻藥超量或血管內(nèi)誤注［28］。

QLB 是一種筋膜平面阻滯，即將局麻藥注射至腰方肌附近，使局麻藥向胸椎旁間隙擴(kuò)散，阻斷軀體神經(jīng)和胸交感干，理論上可以同時(shí)緩解軀體疼痛和內(nèi)臟疼痛［31］。一項(xiàng)薈萃分析比較了QLB 與靜脈鎮(zhèn)痛用于腹部手術(shù)患者的效果，QLB 組靜息時(shí)48 h 內(nèi)、運(yùn)動(dòng)時(shí)24 h 內(nèi)的疼痛評(píng)分明顯降低，需要補(bǔ)救鎮(zhèn)痛的時(shí)間明顯延長(zhǎng)［32］。有一項(xiàng)薈萃分析比較了QLB 與TAP 用于腹部手術(shù)患者的效果，結(jié)果顯示QLB 組患者疼痛評(píng)分更低、阿片類(lèi)消耗更少［33］。

RSB是一種簡(jiǎn)單、安全的鎮(zhèn)痛技術(shù)，在超聲引導(dǎo)下將局麻藥注射入雙側(cè)腹直肌與后鞘之間，對(duì)從劍突到恥骨聯(lián)合的前腹壁中段區(qū)域產(chǎn)生麻醉和鎮(zhèn)痛作用，因此適用于正中切口的腹部手術(shù)［34-35］。RSB 發(fā)生腹膜穿刺、出血和其他并發(fā)癥的風(fēng)險(xiǎn)低，也被用作抗凝患者硬膜外鎮(zhèn)痛的替代方法。最近的一項(xiàng)薈萃分析顯示與靜脈鎮(zhèn)痛相比，RSB 顯著降低疼痛評(píng)分達(dá)術(shù)后12 h，并減少了24 h 內(nèi)阿片類(lèi)藥物消耗量［36］。

與連續(xù)硬膜外鎮(zhèn)痛相比，單次注射外周神經(jīng)阻滯的缺點(diǎn)是鎮(zhèn)痛持續(xù)時(shí)間有限。通過(guò)置入導(dǎo)管實(shí)施連續(xù)外周神經(jīng)阻滯可以克服這一問(wèn)題。一項(xiàng)薈萃分析比較了連續(xù)外周神經(jīng)阻滯與硬膜外或多模式鎮(zhèn)痛用于中線剖腹手術(shù)患者的效果。結(jié)果顯示在疼痛評(píng)分方面三組間無(wú)明顯差異，在阿片類(lèi)藥物消耗方面硬膜外組低于連續(xù)外周神經(jīng)阻滯組，后者又低于多模式鎮(zhèn)痛組；在住院時(shí)間方面則硬膜外組短于連續(xù)外周神經(jīng)阻滯組，后者又短于多模式鎮(zhèn)痛組［37］。

3.4 四肢神經(jīng)阻滯肩關(guān)節(jié)手術(shù)后48 h 內(nèi)常伴有嚴(yán)重疼痛，適當(dāng)?shù)男g(shù)后鎮(zhèn)痛可以改善患者滿意度，加速術(shù)后早期康復(fù)鍛煉。肌間溝臂叢神經(jīng)阻滯（interscalene block，ISB）已被證明可以改善肩關(guān)節(jié)手術(shù)患者術(shù)后早期疼痛并減少阿片類(lèi)藥物的使用，但可能出現(xiàn)反跳痛［38］。術(shù)后連續(xù)肌間溝神經(jīng)阻滯（continuous interscalene block，CISB）可能是有效的減輕反跳痛的鎮(zhèn)痛方法。一項(xiàng)納入15 項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照試驗(yàn)的薈萃分析顯示與單次肌間溝臂叢阻滯相比，CISB 更能減輕大型肩關(guān)節(jié)手術(shù)術(shù)后疼痛，并延長(zhǎng)鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)至術(shù)后48 h、減少術(shù)后并發(fā)癥，促進(jìn)術(shù)后康復(fù)［38］。但是需要注意的是CISB 可能存在導(dǎo)管移位以及膈神經(jīng)麻痹、呼吸功能受損的風(fēng)險(xiǎn)。在前臂、手腕和手的手術(shù)中，超聲引導(dǎo)下腋路臂叢神經(jīng)阻滯是最常用、簡(jiǎn)便可行的技術(shù)。與神經(jīng)周?chē)啻巫⑸涞姆椒ㄏ啾?，腋?dòng)脈周?chē)鷨未巫⑸渚致樗幙s短操作時(shí)長(zhǎng)，其神經(jīng)損傷的風(fēng)險(xiǎn)可能減小，雖然阻滯起效時(shí)間延長(zhǎng)，但是單次注射方法的可行性和安全性更具有臨床意義［39］。

全膝關(guān)節(jié)置換是最常見(jiàn)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)，主要用于老年退行性骨關(guān)節(jié)病治療。全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)的鎮(zhèn)痛方案差異較大。2017年的一項(xiàng)薈萃分析顯示，外周神經(jīng)阻滯與硬膜外鎮(zhèn)痛在全膝關(guān)節(jié)置換術(shù)后疼痛管理方面效果相當(dāng)，但外周神經(jīng)阻滯明顯降低了PONV、低血壓、尿潴留的發(fā)生率［40］。在外周神經(jīng)阻滯方面，以多神經(jīng)阻滯的效果較好。2017年的另一項(xiàng)薈萃分析結(jié)合疼痛評(píng)分、阿片類(lèi)消耗和術(shù)后72 h 關(guān)節(jié)活動(dòng)度評(píng)估不同鎮(zhèn)痛方式的效果，發(fā)現(xiàn)多神經(jīng)阻滯（股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)，股神經(jīng)+坐骨神經(jīng)+閉孔神經(jīng)，股神經(jīng)+閉孔神經(jīng)，髂筋膜間隙，腰叢+坐骨神經(jīng)）的效果優(yōu)于單神經(jīng)阻滯、關(guān)節(jié)周?chē)?rùn)和硬膜外鎮(zhèn)痛；綜合而言股神經(jīng)聯(lián)合坐骨神經(jīng)阻滯的效果最佳［41］。2020年的薈萃分析比較了單次與連續(xù)股神經(jīng)阻滯（femoral nerve block，F(xiàn)NB）的效果，采用連續(xù)阻滯更有助于減少阿片類(lèi)藥物消耗［42］。需要注意的是FNB 可能會(huì)降低股四頭肌肌力、增加跌倒風(fēng)險(xiǎn)［43］。

髖關(guān)節(jié)置換是另一種常見(jiàn)的關(guān)節(jié)置換手術(shù)。外周神經(jīng)阻滯也是此類(lèi)患者術(shù)后常用鎮(zhèn)痛方式，主要包括FNB、腰叢阻滯（lumbar plexus block，LPB）、腰大肌間溝阻滯、髂筋膜阻滯（fascia iliaca com?partment block，F(xiàn)ICB）、股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯等。與全身鎮(zhèn)痛相比，外周神經(jīng)阻滯明顯改善了鎮(zhèn)痛效果、提高了患者滿意度［44］；但研究［45］顯示股外側(cè)皮神經(jīng)阻滯沒(méi)有起到明顯改善鎮(zhèn)痛效果的作用。一項(xiàng)薈萃分析［46］比較了FNB 與FICB 的效果，在降低疼痛評(píng)分和減少阿片類(lèi)消耗量方面兩者作用相當(dāng)。但FNB 可能引起股四頭肌無(wú)力而增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)［47］。相反，有薈萃分析［48］顯示FICB 沒(méi)有增加患者跌倒風(fēng)險(xiǎn)。LPB 時(shí)局麻藥有可能彌散進(jìn)入椎管，產(chǎn)生過(guò)高阻滯平面，引起呼吸循環(huán)抑制［49］。綜合而言，單次注射FICB 更適合髖關(guān)節(jié)置換術(shù)患者鎮(zhèn)痛［50］。

4 總結(jié)

對(duì)于開(kāi)放性大手術(shù)患者，硬膜外鎮(zhèn)痛是術(shù)后鎮(zhèn)痛金標(biāo)準(zhǔn)；但硬膜外穿刺有一定的失敗率，硬膜外鎮(zhèn)痛也增加了一些不良事件的風(fēng)險(xiǎn)。鞘內(nèi)注射親水性阿片類(lèi)藥物需要?jiǎng)┝啃?、?zhèn)痛效力高、作用時(shí)間長(zhǎng)。超聲引導(dǎo)下外周神經(jīng)阻滯操作簡(jiǎn)單、損傷小、成功率高、阻滯效果好。與全身鎮(zhèn)痛相比，區(qū)域鎮(zhèn)痛可以明顯改善術(shù)后鎮(zhèn)痛效果、減少阿片類(lèi)藥物消耗，可作為多模式鎮(zhèn)痛的重要內(nèi)容推廣應(yīng)用。單次區(qū)域鎮(zhèn)痛時(shí)效有限，而持續(xù)性區(qū)域鎮(zhèn)痛能延長(zhǎng)術(shù)后鎮(zhèn)痛時(shí)長(zhǎng)，但是需要加強(qiáng)術(shù)后對(duì)留置導(dǎo)管的護(hù)理。臨床醫(yī)生應(yīng)該把握正確的適應(yīng)證，提高區(qū)域鎮(zhèn)痛療效。