剪切波彈性成像對(duì)干眼患者淚腺病變的診斷價(jià)值

黃炫彰 黃霖 李勁宏 馬明薇 黃健源

廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科（南寧 530021）

干眼是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量異常或動(dòng)力學(xué)異常所導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降；并伴有眼部不適和（或）眼表組織特征性病變的多種病癥的總稱［1-2］。國際上干眼病的發(fā)病率為5.5%～33.7%，在中國的發(fā)病率為21%～30%［3］。淚腺功能障礙導(dǎo)致淚液分泌不足是干眼發(fā)生的常見原因之一，隨著干眼病程的不斷發(fā)展，淚腺腺體實(shí)質(zhì)不斷被淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，最終導(dǎo)致腺泡萎縮破壞、纖維化［4］，早期發(fā)現(xiàn)淚腺病變對(duì)干眼治療意義重大。剪切波彈性成像（shear wave elastography，SWE）技術(shù)可以準(zhǔn)確測量活體組織及其病變的硬度（彈性模量值），在肝臟［5-6］、甲狀腺［7-8］、乳腺［9-10］、涎腺［11-12］等器官病變的應(yīng)用研究較多。在淚腺方面，有學(xué)者應(yīng)用SWE 測量正常人淚腺彈性模量平均值［13］，但SWE 評(píng)估干眼患者淚腺病變的應(yīng)用研究少見。本研究通過SWE 技術(shù)對(duì)干眼患者進(jìn)行淚腺彈性模量值測量，旨在探討SWE 對(duì)干眼患者淚腺病變的診斷價(jià)值。

1 資料與方法

1.1 一般資料收集2019年10月至2020年10月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診診斷為干眼的患者46 例作為干眼組。同期收集由眼科?？漆t(yī)師診斷無干眼的健康志愿者59 例作為對(duì)照組。干眼組和對(duì)照組均由經(jīng)驗(yàn)豐富的眼科?？漆t(yī)師按照《中國干眼專家共識(shí)：檢查和診斷（2020年）》［14］標(biāo)準(zhǔn)作出干眼診斷及無干眼診斷。排除標(biāo)準(zhǔn)：頸部、頭面部放療史，既往有眼瞼或眼眶手術(shù)史，淚腺腫大、腫塊、疼痛，糖尿病，高血壓，全身免疫性疾病，青光眼患者及孕婦或哺乳期婦女及近半年內(nèi)使用局部眼藥物或全身性藥物者。

1.2 儀器與方法

1.2.1 儀器使用國產(chǎn)Mindray Resona 7 彩色多普勒診斷儀，高頻電子線陣探頭頻率為7.5～10 MHz。

1.2.2 檢查方法囑患者安靜休息后持仰臥位，緊閉眼瞼，眼瞼表面涂抹超聲耦合劑，探頭置于患者眼眶外上緣，在掃查過程中為清晰顯示淚腺組織，可以將眼球作為聲窗。在確定淚腺位置后，顯示淚腺最大切面，觀察淚腺的形態(tài)，內(nèi)部回聲。測量淚腺大?。洪L徑為從淚腺上端到下端的最大徑線；短徑為外側(cè)緣到內(nèi)側(cè)緣的最大徑線，垂直長徑。穩(wěn)定探頭并啟動(dòng)elasto 切換到彈性模式進(jìn)行SWE 檢查，SWE 模式下超聲圖像分為雙輻。左圖為淚腺高頻超聲表現(xiàn)，右圖為淚腺SWE 彩色編碼圖。彈性閾值設(shè)定為100 kPa。將SWE 取樣框置于淚腺腺體實(shí)質(zhì)內(nèi)，其顏色完全充填并穩(wěn)定3 s并且圖像下角可信度值顯示大于90%時(shí)提示測量結(jié)果可靠，于此時(shí)定幀并進(jìn)行測量。分別測量兩側(cè)淚腺的彈性模量平均值（Emean，kPa），測量感興趣區(qū)域的大小約為2 mm×2 mm［13］。同時(shí)記錄淚腺彈性圖像的特點(diǎn)。以上所有超聲檢查均由同一名有經(jīng)驗(yàn)的超聲醫(yī)師操作。所有項(xiàng)目測量均進(jìn)行3 次，將以上結(jié)果均值記錄，并進(jìn)行分析。

1.3 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行處理，計(jì)量資料以（±s）表示，符合正態(tài)分布的兩組計(jì)量參數(shù)比較采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。繪制受試者工作特征（receiver operating characteristic，ROC）曲線，計(jì)算曲線下面積，分析Emean 值的最佳截?cái)嘀导霸\斷效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 一般資料干眼組46 例共92 只眼，男18 例（39%），女28 例（61%），年齡范圍16～65 歲，平均（38.3±13.7）歲；非干眼組59例共118只眼，男33例（56%），女26 例（44%），年齡范圍18～62 歲，平均（35.8±13.6）歲。干眼組及對(duì)照組平均年齡及性別差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。

2.2 兩組淚腺二維超聲表現(xiàn)干眼組：雙側(cè)淚腺對(duì)稱，形態(tài)規(guī)則，均呈類三角形，內(nèi)部回聲多呈不均勻表現(xiàn)（38 例），少數(shù)為均勻中低回聲（8 例）。對(duì)照組：雙側(cè)淚腺對(duì)稱，形態(tài)規(guī)則，均呈類三角形，內(nèi)部回聲為均勻中低回聲，光點(diǎn)細(xì)密。干眼組淚腺長、短徑均值與對(duì)照組淚腺長、短徑均值差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表1。

表1 干眼組與對(duì)照組淚腺大小比較Tab.1 Comparison of lacrimal gland sizes between dry eyes group and control group ±s

表1 干眼組與對(duì)照組淚腺大小比較Tab.1 Comparison of lacrimal gland sizes between dry eyes group and control group ±s

分組干眼組對(duì)照組t 值P 值例數(shù)92 118長徑（cm）1.00±0.07 1.02±0.11-1.580 0.117短徑（cm）0.50±0.04 0.51±0.05-1.730 0.085

2.3 兩組淚腺SWE 模式成像特點(diǎn)及Emean 值比較彩色編碼圖：淚腺SWE 成像特點(diǎn)為：干眼淚腺區(qū)域顏色多為藍(lán)色偏綠，對(duì)照組淚腺區(qū)域顏色多呈藍(lán)色。干眼組及對(duì)照組同組內(nèi)左右側(cè)淚腺Emean 值差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），見表2。干眼組和對(duì)照組淚腺Emean 值分別為（20.02±6.28）、（10.29±2.50）kPa，干眼組Emean值明顯大于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.03，P<0.001），見圖1、2。

圖1 對(duì)照組淚腺SWE 模式成像Fig.1 SWE image of lacrimal gland in control group

表2 同組內(nèi)不同側(cè)別淚腺Emean 值比較Tab.2 Comparison of the Emean values of lacrimal glands on different sides in the same group ±s

表2 同組內(nèi)不同側(cè)別淚腺Emean 值比較Tab.2 Comparison of the Emean values of lacrimal glands on different sides in the same group ±s

分組干眼組（n=92）t 值0.190 P 值0.849對(duì)照組（n=118）左側(cè)淚腺右側(cè)淚腺左側(cè)淚腺右側(cè)淚腺Emean 值（kPa）20.15±6.35 19.90±6.28 9.86±2.00 9.81±1.98-0.120 0.991

2.4 Emean 值在診斷干眼淚腺病變中的價(jià)值Emean 值的ROC 曲線見圖3，曲線下面積為0.939，標(biāo)準(zhǔn)誤0.016，95%CI：0.908～0.969，P<0.001，最佳截?cái)嘀禐?3.17 kPa，其靈敏度為80.0%，特異度為93.2%，約登指數(shù)為0.732。

圖2 干眼組淚腺SWE 模式成像Fig.2 SWE image of lacrimal gland in dry eyes

圖3 Emean 值的ROC 曲線Fig.3 ROC curves of Emean values

3 討論

隨著生活環(huán)境的改變，視頻終端的廣泛使用和環(huán)境污染日益嚴(yán)重，干眼發(fā)病情況呈普遍化、低齡化趨勢［15-16］，淚腺功能改變是干眼的致病因素之一［17］，找到診斷干眼淚腺病變的早期、無創(chuàng)的檢查方法至關(guān)重要。超聲檢查安全、無創(chuàng)、便捷，SWE 技術(shù)在二維超聲成像基礎(chǔ)上通過定量測量組織的彈性模量值顯示組織的硬度，彈性模量值越大，組織的硬度就越大［18］。淚腺位于眼眶上外側(cè)的淺表位置，便于二維超聲及SWE 觀察和操作［13，19］。

本研究應(yīng)用二維超聲及SWE 技術(shù)對(duì)干眼患者淚腺進(jìn)行評(píng)估。在二維超聲上，干眼組及對(duì)照組兩側(cè)淚腺大小、形態(tài)無明顯差異，可能與本研究中病例數(shù)較少有關(guān)，需擴(kuò)大樣本量并結(jié)合患者年齡、性別、病程等因素進(jìn)行進(jìn)一步研究。對(duì)照組中淚腺內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為均勻、細(xì)密的中低回聲；而46 例干眼患者中有38 例淚腺內(nèi)部回聲不均勻，可能與炎性細(xì)胞浸潤和腺泡纖維化有關(guān)［20］。劉曉宇等［21］研究結(jié)果顯示干燥綜合征患者淚腺內(nèi)部回聲表現(xiàn)為不同程度的回聲不均勻。因此筆者認(rèn)為干眼患者淚腺內(nèi)部回聲的改變不具有特異性，二維超聲的表現(xiàn)不能作為干眼淚腺病變的診斷依據(jù)。

本研究在二維超聲基礎(chǔ)上對(duì)淚腺進(jìn)一步進(jìn)行SWE 檢測，結(jié)果顯示干眼組淚腺區(qū)域彩色編碼圖顏色多為藍(lán)色偏綠，對(duì)照組淚腺區(qū)域彩色編碼圖顏色多呈藍(lán)色。干眼組左右兩側(cè)淚腺的Emean 值均明顯高于對(duì)照組（P<0.001），這表明SWE 可以較好的分辨干眼患者淚腺的硬度變化，干眼患者淚腺的組織硬度較正常者增加。部分干眼患者二維超聲表現(xiàn)為淚腺大小、形態(tài)正常，腺體內(nèi)部回聲均勻，但Emean 值已經(jīng)高于對(duì)照組，原因可能是患者淚腺組織病理改變已經(jīng)發(fā)生，但二維超聲對(duì)淚腺回聲改變敏感性較差有關(guān)，而SWE 技術(shù)能較二維超聲更早發(fā)現(xiàn)淚腺組織的病變。

朱林平等［22］研究結(jié)果提示應(yīng)變式彈性成像通過彩色編碼形式可以觀察干眼患者淚腺改變，對(duì)干眼的診斷具有一定的應(yīng)用價(jià)值。但應(yīng)變式彈性成像需要操作者使用探頭壓迫使組織發(fā)生形態(tài)改變，并將其形變程度通過彩色編碼形式轉(zhuǎn)化，得出的結(jié)果需要操作者進(jìn)行系統(tǒng)評(píng)分，屬于半定量指標(biāo)［23］，易受操作者經(jīng)驗(yàn)及主觀性影響。SWE 技術(shù)對(duì)干眼淚腺病變的評(píng)估結(jié)果Emean 值屬于定量指標(biāo)，相較于應(yīng)變式彈性成像能進(jìn)一步排除檢查者的主觀因素。

本研究中Emean 值在診斷干眼淚腺病變的ROC 曲線下面為0.939，說明SWE 技術(shù)在診斷干眼淚腺病變中有較高的價(jià)值。以Emean 值13.17 kPa診斷干眼淚腺病變的靈敏度為80.0%，共有9 例患者結(jié)果為假陰性?；仡櫜±Y料，9 例假陰性病例中男2 例，女7 例，多數(shù)為女性患者，且均為非絕經(jīng)期女性，干眼病程較短。有研究表明，雌激素可作用于淚腺組織，參與干眼的發(fā)展，雌激素水平的變化會(huì)影響淚腺的組織病理學(xué)改變［17，24-25］，從而影響淚腺組織的硬度。另外剪切波彈性成像的彈性模量值的改變與病情的進(jìn)展呈正相關(guān)［21］，假陰性病例中干眼病程較短，在干眼病程早期，腺體實(shí)質(zhì)被淋巴細(xì)胞、漿細(xì)胞浸潤，腺泡細(xì)胞存在［4］，淚腺組織纖維化程度較輕，從而SWE 測量的Emean 值偏低。但總體來說，SWE 安全無創(chuàng)，可在早期診斷干眼淚腺病變，為臨床診斷干眼提供依據(jù)。

本研究的局限性在于本研究為單中心研究且病例數(shù)較少，在今后的研究工作中將需擴(kuò)大樣本量等進(jìn)一步研究；淚腺體積較小，應(yīng)用剪切波彈性成像測量淚腺彈性模量值對(duì)超聲醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)具有一定的依賴性。另外本研究缺乏淚腺組織病理學(xué)診斷，今后仍需進(jìn)一步分析Emean 值與病理的關(guān)系。

綜上所述，SWE 技術(shù)可無創(chuàng)定量評(píng)估干眼患者淚腺硬度，SWE 對(duì)干眼患者淚腺病變具有較高的診斷價(jià)值，可為臨床診斷干眼提供一種新的輔助檢查手段。