黃炫彰 黃霖 李勁宏 馬明薇 黃健源
廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院超聲科(南寧 530021)
干眼是指各種原因引起的淚液質(zhì)和量異?;騽恿W(xué)異常所導(dǎo)致的淚膜穩(wěn)定性下降;并伴有眼部不適和(或)眼表組織特征性病變的多種病癥的總稱[1-2]。國際上干眼病的發(fā)病率為5.5%~33.7%,在中國的發(fā)病率為21%~30%[3]。淚腺功能障礙導(dǎo)致淚液分泌不足是干眼發(fā)生的常見原因之一,隨著干眼病程的不斷發(fā)展,淚腺腺體實質(zhì)不斷被淋巴細胞、漿細胞浸潤,最終導(dǎo)致腺泡萎縮破壞、纖維化[4],早期發(fā)現(xiàn)淚腺病變對干眼治療意義重大。剪切波彈性成像(shear wave elastography,SWE)技術(shù)可以準確測量活體組織及其病變的硬度(彈性模量值),在肝臟[5-6]、甲狀腺[7-8]、乳腺[9-10]、涎腺[11-12]等器官病變的應(yīng)用研究較多。在淚腺方面,有學(xué)者應(yīng)用SWE 測量正常人淚腺彈性模量平均值[13],但SWE 評估干眼患者淚腺病變的應(yīng)用研究少見。本研究通過SWE 技術(shù)對干眼患者進行淚腺彈性模量值測量,旨在探討SWE 對干眼患者淚腺病變的診斷價值。
1.1 一般資料收集2019年10月至2020年10月于廣西醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院眼科門診診斷為干眼的患者46 例作為干眼組。同期收集由眼科專科醫(yī)師診斷無干眼的健康志愿者59 例作為對照組。干眼組和對照組均由經(jīng)驗豐富的眼科專科醫(yī)師按照《中國干眼專家共識:檢查和診斷(2020年)》[14]標準作出干眼診斷及無干眼診斷。排除標準:頸部、頭面部放療史,既往有眼瞼或眼眶手術(shù)史,淚腺腫大、腫塊、疼痛,糖尿病,高血壓,全身免疫性疾病,青光眼患者及孕婦或哺乳期婦女及近半年內(nèi)使用局部眼藥物或全身性藥物者。
1.2 儀器與方法
1.2.1 儀器使用國產(chǎn)Mindray Resona 7 彩色多普勒診斷儀,高頻電子線陣探頭頻率為7.5~10 MHz。
1.2.2 檢查方法囑患者安靜休息后持仰臥位,緊閉眼瞼,眼瞼表面涂抹超聲耦合劑,探頭置于患者眼眶外上緣,在掃查過程中為清晰顯示淚腺組織,可以將眼球作為聲窗。在確定淚腺位置后,顯示淚腺最大切面,觀察淚腺的形態(tài),內(nèi)部回聲。測量淚腺大?。洪L徑為從淚腺上端到下端的最大徑線;短徑為外側(cè)緣到內(nèi)側(cè)緣的最大徑線,垂直長徑。穩(wěn)定探頭并啟動elasto 切換到彈性模式進行SWE 檢查,SWE 模式下超聲圖像分為雙輻。左圖為淚腺高頻超聲表現(xiàn),右圖為淚腺SWE 彩色編碼圖。彈性閾值設(shè)定為100 kPa。將SWE 取樣框置于淚腺腺體實質(zhì)內(nèi),其顏色完全充填并穩(wěn)定3 s并且圖像下角可信度值顯示大于90%時提示測量結(jié)果可靠,于此時定幀并進行測量。分別測量兩側(cè)淚腺的彈性模量平均值(Emean,kPa),測量感興趣區(qū)域的大小約為2 mm×2 mm[13]。同時記錄淚腺彈性圖像的特點。以上所有超聲檢查均由同一名有經(jīng)驗的超聲醫(yī)師操作。所有項目測量均進行3 次,將以上結(jié)果均值記錄,并進行分析。
1.3 統(tǒng)計學(xué)方法采用SPSS 22.0統(tǒng)計學(xué)軟件對數(shù)據(jù)進行處理,計量資料以(±s)表示,符合正態(tài)分布的兩組計量參數(shù)比較采用獨立樣本t檢驗。繪制受試者工作特征(receiver operating characteristic,ROC)曲線,計算曲線下面積,分析Emean 值的最佳截斷值及診斷效能。以P<0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。
2.1 一般資料干眼組46 例共92 只眼,男18 例(39%),女28 例(61%),年齡范圍16~65 歲,平均(38.3±13.7)歲;非干眼組59例共118只眼,男33例(56%),女26 例(44%),年齡范圍18~62 歲,平均(35.8±13.6)歲。干眼組及對照組平均年齡及性別差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P<0.05)。
2.2 兩組淚腺二維超聲表現(xiàn)干眼組:雙側(cè)淚腺對稱,形態(tài)規(guī)則,均呈類三角形,內(nèi)部回聲多呈不均勻表現(xiàn)(38 例),少數(shù)為均勻中低回聲(8 例)。對照組:雙側(cè)淚腺對稱,形態(tài)規(guī)則,均呈類三角形,內(nèi)部回聲為均勻中低回聲,光點細密。干眼組淚腺長、短徑均值與對照組淚腺長、短徑均值差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表1。
表1 干眼組與對照組淚腺大小比較Tab.1 Comparison of lacrimal gland sizes between dry eyes group and control group ±s
表1 干眼組與對照組淚腺大小比較Tab.1 Comparison of lacrimal gland sizes between dry eyes group and control group ±s
分組干眼組對照組t 值P 值例數(shù)92 118長徑(cm)1.00±0.07 1.02±0.11-1.580 0.117短徑(cm)0.50±0.04 0.51±0.05-1.730 0.085
2.3 兩組淚腺SWE 模式成像特點及Emean 值比較彩色編碼圖:淚腺SWE 成像特點為:干眼淚腺區(qū)域顏色多為藍色偏綠,對照組淚腺區(qū)域顏色多呈藍色。干眼組及對照組同組內(nèi)左右側(cè)淚腺Emean 值差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),見表2。干眼組和對照組淚腺Emean 值分別為(20.02±6.28)、(10.29±2.50)kPa,干眼組Emean值明顯大于對照組,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(t=14.03,P<0.001),見圖1、2。
圖1 對照組淚腺SWE 模式成像Fig.1 SWE image of lacrimal gland in control group
表2 同組內(nèi)不同側(cè)別淚腺Emean 值比較Tab.2 Comparison of the Emean values of lacrimal glands on different sides in the same group ±s
表2 同組內(nèi)不同側(cè)別淚腺Emean 值比較Tab.2 Comparison of the Emean values of lacrimal glands on different sides in the same group ±s
分組干眼組(n=92)t 值0.190 P 值0.849對照組(n=118)左側(cè)淚腺右側(cè)淚腺左側(cè)淚腺右側(cè)淚腺Emean 值(kPa)20.15±6.35 19.90±6.28 9.86±2.00 9.81±1.98-0.120 0.991
2.4 Emean 值在診斷干眼淚腺病變中的價值Emean 值的ROC 曲線見圖3,曲線下面積為0.939,標準誤0.016,95%CI:0.908~0.969,P<0.001,最佳截斷值為13.17 kPa,其靈敏度為80.0%,特異度為93.2%,約登指數(shù)為0.732。
圖2 干眼組淚腺SWE 模式成像Fig.2 SWE image of lacrimal gland in dry eyes
圖3 Emean 值的ROC 曲線Fig.3 ROC curves of Emean values
隨著生活環(huán)境的改變,視頻終端的廣泛使用和環(huán)境污染日益嚴重,干眼發(fā)病情況呈普遍化、低齡化趨勢[15-16],淚腺功能改變是干眼的致病因素之一[17],找到診斷干眼淚腺病變的早期、無創(chuàng)的檢查方法至關(guān)重要。超聲檢查安全、無創(chuàng)、便捷,SWE 技術(shù)在二維超聲成像基礎(chǔ)上通過定量測量組織的彈性模量值顯示組織的硬度,彈性模量值越大,組織的硬度就越大[18]。淚腺位于眼眶上外側(cè)的淺表位置,便于二維超聲及SWE 觀察和操作[13,19]。
本研究應(yīng)用二維超聲及SWE 技術(shù)對干眼患者淚腺進行評估。在二維超聲上,干眼組及對照組兩側(cè)淚腺大小、形態(tài)無明顯差異,可能與本研究中病例數(shù)較少有關(guān),需擴大樣本量并結(jié)合患者年齡、性別、病程等因素進行進一步研究。對照組中淚腺內(nèi)部回聲均表現(xiàn)為均勻、細密的中低回聲;而46 例干眼患者中有38 例淚腺內(nèi)部回聲不均勻,可能與炎性細胞浸潤和腺泡纖維化有關(guān)[20]。劉曉宇等[21]研究結(jié)果顯示干燥綜合征患者淚腺內(nèi)部回聲表現(xiàn)為不同程度的回聲不均勻。因此筆者認為干眼患者淚腺內(nèi)部回聲的改變不具有特異性,二維超聲的表現(xiàn)不能作為干眼淚腺病變的診斷依據(jù)。
本研究在二維超聲基礎(chǔ)上對淚腺進一步進行SWE 檢測,結(jié)果顯示干眼組淚腺區(qū)域彩色編碼圖顏色多為藍色偏綠,對照組淚腺區(qū)域彩色編碼圖顏色多呈藍色。干眼組左右兩側(cè)淚腺的Emean 值均明顯高于對照組(P<0.001),這表明SWE 可以較好的分辨干眼患者淚腺的硬度變化,干眼患者淚腺的組織硬度較正常者增加。部分干眼患者二維超聲表現(xiàn)為淚腺大小、形態(tài)正常,腺體內(nèi)部回聲均勻,但Emean 值已經(jīng)高于對照組,原因可能是患者淚腺組織病理改變已經(jīng)發(fā)生,但二維超聲對淚腺回聲改變敏感性較差有關(guān),而SWE 技術(shù)能較二維超聲更早發(fā)現(xiàn)淚腺組織的病變。
朱林平等[22]研究結(jié)果提示應(yīng)變式彈性成像通過彩色編碼形式可以觀察干眼患者淚腺改變,對干眼的診斷具有一定的應(yīng)用價值。但應(yīng)變式彈性成像需要操作者使用探頭壓迫使組織發(fā)生形態(tài)改變,并將其形變程度通過彩色編碼形式轉(zhuǎn)化,得出的結(jié)果需要操作者進行系統(tǒng)評分,屬于半定量指標[23],易受操作者經(jīng)驗及主觀性影響。SWE 技術(shù)對干眼淚腺病變的評估結(jié)果Emean 值屬于定量指標,相較于應(yīng)變式彈性成像能進一步排除檢查者的主觀因素。
本研究中Emean 值在診斷干眼淚腺病變的ROC 曲線下面為0.939,說明SWE 技術(shù)在診斷干眼淚腺病變中有較高的價值。以Emean 值13.17 kPa診斷干眼淚腺病變的靈敏度為80.0%,共有9 例患者結(jié)果為假陰性?;仡櫜±Y料,9 例假陰性病例中男2 例,女7 例,多數(shù)為女性患者,且均為非絕經(jīng)期女性,干眼病程較短。有研究表明,雌激素可作用于淚腺組織,參與干眼的發(fā)展,雌激素水平的變化會影響淚腺的組織病理學(xué)改變[17,24-25],從而影響淚腺組織的硬度。另外剪切波彈性成像的彈性模量值的改變與病情的進展呈正相關(guān)[21],假陰性病例中干眼病程較短,在干眼病程早期,腺體實質(zhì)被淋巴細胞、漿細胞浸潤,腺泡細胞存在[4],淚腺組織纖維化程度較輕,從而SWE 測量的Emean 值偏低。但總體來說,SWE 安全無創(chuàng),可在早期診斷干眼淚腺病變,為臨床診斷干眼提供依據(jù)。
本研究的局限性在于本研究為單中心研究且病例數(shù)較少,在今后的研究工作中將需擴大樣本量等進一步研究;淚腺體積較小,應(yīng)用剪切波彈性成像測量淚腺彈性模量值對超聲醫(yī)師的經(jīng)驗具有一定的依賴性。另外本研究缺乏淚腺組織病理學(xué)診斷,今后仍需進一步分析Emean 值與病理的關(guān)系。
綜上所述,SWE 技術(shù)可無創(chuàng)定量評估干眼患者淚腺硬度,SWE 對干眼患者淚腺病變具有較高的診斷價值,可為臨床診斷干眼提供一種新的輔助檢查手段。