老齡化背景下我國長期護理保險制度發(fā)展路徑研究

張藝璇，李愛芹

(江蘇師范大學 公共管理與社會學院，江蘇 徐州 221116)

一、引言

據(jù)第七次全國人口普查結(jié)果顯示，我國人口老齡化在近10年來依舊保持增長趨勢，這表明老齡化程度將進一步加深，未來一段時間仍面臨大量老齡人口帶來的社會壓力。而人在衰老的同時，會不可避免的出現(xiàn)身體機能的衰退，由此我國居民的失能危險性也會急劇增加。隨著中國老年人口總量的擴大，老人健康問題也越來越成為中國家庭和全體社會所面對的首要威脅，而失能老年人的長期護理問題也已從家庭問題逐步上升為社會問題，因此構(gòu)建公正、可持續(xù)、合理的老人長期護理保險制度已迫在眉睫。

長期護理保險(以下簡稱長護險)是專門為因衰老、患病、工傷等而造成的重度失能人士進行基本生命照料的一項社會保險。2016年9月，人力資源和生活會保障部頒發(fā)《人力資源社會保障部辦公廳關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導意見》，由此我國選定了15市作為首批實施長期護理保險制度的試點城市。

基于此，本文以老齡化為背景，從第一批試點城市中，以城市發(fā)展程度為基準選擇了6個城市對其政策實施進行了比較分析，以此來探索出未來適用于全國的長期護理保險發(fā)展路徑。

二、文獻綜述

我國長期護理保險研究主題大致可分為三個研究階段，第一階段，1999—2006年：長期護理保險的相關(guān)期刊發(fā)文量較少，表明該主題在該時間段我國的研究還比較少，正處于一個簡單的了解階段；第二階段，2007—2015年：長期護理保險主題研究正處于一個增長階段，相關(guān)研究也逐漸增多，雖然在2009年左右有所回落，但整體屬于一個上升趨勢；第三階段，便是2016年至今：因《指導意見》的發(fā)布以及社會關(guān)注度的提升使得長期護理保險文獻發(fā)文量迅速增長。國內(nèi)現(xiàn)有研究主要集中在以下幾個方面：

(一)關(guān)于長期護理保險制度需求的研究

目前，我國的長期護理保險制度開始時間較晚，正處于探索階段，并沒有形成完備的政策框架，但因嚴峻的老齡化問題，必須要清楚失能老人的真正需求是什么，我國大多數(shù)學者進行的關(guān)于長護險需求的研究，多以問卷調(diào)查為主。林雪婷等以廣州為例，通過問卷調(diào)查分析了影響失能老人需求的因素是什么，以及民眾對長護險的了解程度，在此基礎(chǔ)上提出完善建議[1]；羅金鳳等通過隨機調(diào)查的方法對荊門市居民對長期護理服務(wù)的認知與需求進行分析[2]；尹尚菁等利用已有的老年人健康長壽調(diào)查數(shù)據(jù)進行深入探討，從而對今后長護險的發(fā)展路徑提供相應(yīng)參考[3]。

(二)長期護理保險制度的國外借鑒研究

西方國家實施長護險相關(guān)制度的時間較早，并且根據(jù)自身情況，已經(jīng)設(shè)計出一套完美的長護險方案，我國學者通過對國外的優(yōu)秀經(jīng)驗進行研究，再結(jié)合我國的現(xiàn)實情況提出切實可行的建議。劉濤在對德國長期護理保險的研究中發(fā)現(xiàn)，德國2017年以來的改革中增加了對于認知障礙、失智及精神、心理和社會因素的考慮，作者認為德國長期護理保險制度及其改革經(jīng)驗值得我國借鑒[4]；季佳林，劉遠立等通過詳細梳理荷蘭長期護理保險制度的發(fā)展趨勢和框架內(nèi)容，并根據(jù)我國當前的長期護理保險模式及其發(fā)展特點，提出了切實有效的經(jīng)驗參考[5]。

(三)關(guān)于試點地區(qū)長期護理保險制度的研究

由于我國長護險的試點城市沒有統(tǒng)一的標準，所有各試點地區(qū)的長期護理保險制度在制度政策制定及細節(jié)等方面會因為地區(qū)差異有細微差別。有學者結(jié)合國外典型國家長期護理保險制度的先進經(jīng)驗，對國內(nèi)先期試點的長護險政策加以分析和總結(jié)[6]。程煜等人基于青島、上海、長春、南通和海淀五個城市的方案，并聯(lián)系國際護理保險制度，根據(jù)試點狀況和暴露的問題，從模式選取、名稱認定、基金籌措和待遇支付等12個方面對長期護理保險制度做出了相應(yīng)探討[7]。隨著我國先行試點城市的長護險試點實施方案的相繼發(fā)布，國內(nèi)學者對各地試點實施方案執(zhí)行狀況的對比分析也日漸豐富。吳海波等針對國內(nèi)先行試點城市的政策方案，從各個角度比較各地區(qū)的籌資方案，分析各試點地區(qū)籌資方面存在的各種問題[8]。

綜上所述，目前已有研究從不同理論角度著重研究了長期護理保險試點階段的現(xiàn)存問題、具體實際案例、未來趨勢等，但目前對試點地方政府文件的綜合研究相對較少，鮮少有研究學者以城市發(fā)達程度去梳理各地試點方案的具體差異。本文主要以老齡化為背景，根據(jù)《2021城市商業(yè)魅力排行榜》選擇了6個試點城市的長期護理保險相關(guān)政策文件進行比較分析，探索適用全國的長期護理保險發(fā)展道路。

三、長期護理保險試點政策對比分析

2021年5月，中國新一線城市研究所公布了《2021城市商業(yè)魅力排行榜》，此榜依據(jù)城市商業(yè)資源聚集率、都市樞紐性、城市人口活躍度、生活方式多樣性及城市未來可塑性五大維度，綜合評價了337座中國地級及以上城市的商業(yè)魅力，將其劃分為六類。本文根據(jù)2016年《指導意見》第一批試點城市名單，選取了老一線城市上海、新一線城市蘇州、二線南通、三線上饒、四線齊齊哈爾和五線荊門六個城市，從參保對象的覆蓋范圍、保障對象及鑒定依據(jù)、照護服務(wù)項目以及籌資渠道等方面所選6市的長護險制度政策進行比較分析。

(一)參保對象的覆蓋范圍

表1所顯示的當前長期護理保險試點階段，6個試點城市都將城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保者納入了了長護險參保范圍，南通和荊門市均將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者列為保障對象，上海、蘇州和上饒將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者納入?yún)⒈ο?。齊齊哈爾市考慮了本地的經(jīng)濟發(fā)展水平以及綜合情況，暫未將城鎮(zhèn)居民醫(yī)保參保者納入保障范圍。

表1 長期護理保險試點地區(qū)參保對象

(二)保障對象及鑒定依據(jù)

通過表2的對比可以看出，以下6個代表城市呈現(xiàn)了兩個問題，一方面，僅有南通和上饒明確地將失智人員納入了長期護理保險的保障服務(wù)范圍，并且也給予了相對應(yīng)的評估參考表，在這之中南通市在國內(nèi)率先將重度失智人員納入基本照護保險范圍。蘇州市在長期護理保險的第二階段開展過程中，降低了評估準入標準，由此部分輕度失能人員被列入了蘇州長護險保障對象范圍內(nèi)，從而可以享受長護險服務(wù)項目，但是其對于失智人員的概念界定以及是否給予針對性的照護依舊模糊不清。

本文所選6市對于已有的失能失智人員的鑒定依據(jù)都大不相同，大部分是有著自己的評估指標，但是對于失能人員的劃分只有上海將輕度失能人員列入了保障范圍內(nèi)，對于重度失能人員的劃分也各有不同，有的城市是按照打分制規(guī)定小于等于40分才能列入重度失能，有的試點城市則是按照評估等級來確定失能程度。

表2 試點地區(qū)長期護理保險保障對象及鑒定依據(jù)

(三)照護服務(wù)項目

所選6個城市，除未在上饒人民政府或人社局網(wǎng)站查閱到長護險的照護服務(wù)項目劃分政策，在其余5個地區(qū)的試點實施方案中均對長期護理保險的服務(wù)范圍進行了具體說明。如表3所示，這五個城市雖然均將生活照護以及醫(yī)療照護納入了服務(wù)項目，但項目的數(shù)量存在較大差異，多則三十項，少則十二項，其中蘇州和南通在醫(yī)療照護僅有兩項，荊門市的各項服務(wù)項目分配較為均衡，而其余城市除了基本的服務(wù)項目，其余項目數(shù)基本為零。

表3 長期護理保險照護服務(wù)項目數(shù)(單位：項)

(四)籌資渠道

各試點城市以《意見》為基準，根據(jù)各自具體情況設(shè)置了長期護理保險的籌資渠道。如表4所示，上海在先期試點階段，暫時不執(zhí)行個人繳費以及用人單位繳費的方式，籌資來源主要為醫(yī)保基金；蘇州市和荊門市主要依據(jù)個人繳費、醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和財政補助方式進行長期護理保險資金籌集；上饒市和齊齊哈爾市則根據(jù)單位繳費、個人繳費和醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)進行籌資；南通市除了設(shè)立大多數(shù)城市會選擇的個人繳費、醫(yī)?；饎澽D(zhuǎn)和財政補助等基礎(chǔ)性籌資方式，還依據(jù)自身情況拓展了籌資渠道，比如接受社會團體和個人的捐助。

表4 長期護理保險籌資渠道

四、試點城市長期護理保險制度現(xiàn)存問題

目前長護險在中國的試行已取得了一定的成效，一些早期試點城市已經(jīng)形成了相對完備的長護險體系，盡管已有了較為成熟的長護險實施經(jīng)驗，但依然存在一些問題，未來長護險將要面臨全國失能老人，因此，在試點期間對其產(chǎn)生的問題進行深入探討，有利于未來建立一條適合全國的長期護理保險制度發(fā)展路徑。

(一)參保人群覆蓋范圍有限

根據(jù)表1得出，只有經(jīng)濟較為發(fā)達的上海、蘇州以及經(jīng)濟水平一般的上饒將城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保者納入了保障對象，由此可見，經(jīng)濟發(fā)展水平不能與覆蓋范圍呈現(xiàn)正相關(guān)。在中國當前嚴重老齡化現(xiàn)象呈現(xiàn)城鄉(xiāng)倒置的前提下，由于生活及勞作環(huán)境，鄉(xiāng)村老人失能率遠超城鎮(zhèn)老人，中國廣大鄉(xiāng)村老人迫切需要長護險服務(wù)，以此來緩解鄉(xiāng)村老人失能風險。目前針對鄉(xiāng)村區(qū)域的失能老人是否有條件享受長護險服務(wù)，已試點地區(qū)暫時沒有明確說明，因為相較于城市來說，鄉(xiāng)村具備的各項人才技術(shù)及服務(wù)設(shè)施都不夠完善，農(nóng)村失能老人接受照護服務(wù)項目面臨著各種困難，比如沒有正規(guī)的服務(wù)單位、缺少足夠的資金支持、參保對象的文化知識不夠以及家人受傳統(tǒng)思想影響等等，這為未來長護險制度的并軌與完善增加了巨大壓力。盡管各個城市的經(jīng)濟情況、財政狀況、人員失能情況等方面存在一定差異性，但從側(cè)面也體現(xiàn)出目前長期護理保險存在著定位不清晰、性質(zhì)不明確的問題。

(二)保障對象的鑒定依據(jù)不科學

長期護理保險政策主要為了保障失能失智人群的生活質(zhì)量，并協(xié)助其家庭成員減輕負擔。然而，根據(jù)對已試點城市的政策分析中發(fā)現(xiàn)，目前多數(shù)城市仍然面臨長護險模糊界定評估標準的問題。本文所選六市，其中只有南通市是根據(jù)《日常生活活動能力評定量表》作為鑒定依據(jù)，其余5市雖有屬于自己城市的評估調(diào)查表，但是這些評估調(diào)查表存在各種問題，比如評估標準不具有科學依據(jù)、評估標準過于簡單、評估結(jié)果易受工作人員主觀臆斷的影響以及評估方式不公開透明等。

多數(shù)城市僅將失能老人列入長護險服務(wù)對象，但人體機能的衰退也意味著癡呆癥等病癥的患病幾率增加，失智老人也應(yīng)是重點關(guān)注的老年群體之一。根據(jù)表2可知，僅有南通市將失智老人列入了給付范圍，并且有相應(yīng)的評測表，其余5市的政策文件中并未對失智老人能否接受保障給予明確說明。在長期護理保險制度試點階段，僅將保障對象著重點放在失能群體，這種安排具有一定的合理性，但從長遠來看，老齡化問題嚴峻，老年失智問題也隨之加重，這也會間接增加患者家庭和社會負擔。

(三)照護服務(wù)項目較少

失能老人身體機能造成的不便，或許可以通過專業(yè)人員的服務(wù)減輕其痛苦，但是這些老人因身體原因而造成的心理創(chuàng)傷往往是最容易被忽略的，比如因為漏尿造成的羞恥感、身處護理機構(gòu)兒女不能時常來照看的孤獨感以及自身缺陷造成的自我懷疑感，都會在一定程度上使得失能失智老人不能夠積極接受護理治療。但根據(jù)對目前已有的試點政策的分析得出，所提供的照護服務(wù)項目分布并不均勻，這會對失能失智老年人的護理服務(wù)質(zhì)量產(chǎn)生嚴重影響。

如表3所示，根據(jù)各個城市的文件發(fā)現(xiàn)，給予長期護理保險受益人的服務(wù)項目大多為基本醫(yī)療照護，缺少對老年人的心理照護，所選6市中只有荊門市在長期護理保險照護項目中加入了心理疏導，經(jīng)濟相對發(fā)達的南通市，只粗略的規(guī)定了生活照護和醫(yī)療照護的服務(wù)項目數(shù)量。由此可見，試點期間，各市在長期護理保險的制度設(shè)計中忽略了保障失能失智老人心理健康問題。

(四)籌資渠道相對單一

當前試點階段，各試點城市在制定長期護理保險制度的籌資方案時，大多與當?shù)噩F(xiàn)行的基本醫(yī)療保險制度相銜接，籌資來源相對單一，大多都在籌資渠道的設(shè)計方面缺少新穎?；I資渠道的單一會導致長護險的后期運作過程中造成巨大的資金壓力，一定程度上會影響服務(wù)項目的實施效果。

本文所選的6個試點城市均為第一批試點城市，這其中只有南通市實現(xiàn)了將福利彩票運用到長期護理保險基金中，其余城市的籌資方式都較為單一，多以基本醫(yī)療保險統(tǒng)籌金和個人帳戶結(jié)構(gòu)的方法進行籌資，上饒市和齊齊哈爾市將單位繳費納入了籌資渠道。長期護理保險試點階段的籌資方式和各個城市經(jīng)濟實力以及發(fā)展重點有關(guān)，設(shè)計各有特點，但是如果未來要推行適用全國的長期護理保險籌資渠道就需要各方面共同努力。

五、我國長期護理保險制度發(fā)展路徑

當前我國長期護理保險依然在試點階段，但試點的目的就是為了推廣全國，讓更多失能失智老人受益，因此根據(jù)我國國情，提出以下四點優(yōu)化建議：

(一)擴大長期護理保險制度參保對象覆蓋面

我國的長期護理保險是一項社會保險制度，其本身的定位就是未來解決商業(yè)保險帶來的低參保率問題，更好地為經(jīng)濟狀況較差的失能人員提供保障。

目前，全國大部分試點地區(qū)的參保對象都僅為職工醫(yī)保參保者，這在試點階段是比較科學的決定，但在當前老齡化城鄉(xiāng)倒置的現(xiàn)實下，城市和農(nóng)村均有大批的失能老人，且農(nóng)村失能老人相較于城市失能老人更加需要照護服務(wù)，因此這部分人也應(yīng)是未來長期護理保險的主要覆蓋對象，他們更需要長期護理保險制度的保障，以此來化解他們的失能失智風險。隨著我國長護險試點實施逐步成熟，應(yīng)優(yōu)先考慮擴大參保對象覆蓋面，建立針對鄉(xiāng)村長護險的發(fā)展道路，應(yīng)著重培養(yǎng)長護險專業(yè)人才，并且合理利用村委會宣傳長護險的優(yōu)勢，讓更多的失能老人加入長護險的隊伍中，這樣可以滿足更多失能老人的需求，從而建立適合全國的長期護理保險制度。

(二)統(tǒng)一長期護理保險制度保障對象的鑒定依據(jù)

失能評估指標是長期護理保險服務(wù)體系中的重要部分之一，它關(guān)系到受益人數(shù)、保險費高低、繳費房負擔大小、財政投入比例、服務(wù)供給能力以及服務(wù)質(zhì)量評價等諸多方面[9]。我國老齡化趨勢嚴重，老年人口增加的同時，老年人失能程度越嚴重。當前，我國長期護理保險失智保障仍處于探索發(fā)展階段，本文所選6個城市，只有南通和上饒將失智老人明確列入了保障范圍，有的城市則是在政策文件中簡單帶過。雖然在試點階段的初期，這種安排具有一定的合理性，但是如果從長遠來看，失智癥作為慢性退行性疾病，若得不到及時的診斷和干預，病情會快速加重，從而增加患者家庭和社會的經(jīng)濟負擔。

只保障失能老人不能從根本上緩解老年人護理困難，所以，我國在出臺相應(yīng)制度標準時應(yīng)將失智老人納為與失能老人同級別的服務(wù)對象中，并享有同樣的護理服務(wù)項目與護理待遇。同時，還需要進一步建立全國統(tǒng)一的針對長護險保障對象評估標準，以利于全國各地在遵循統(tǒng)一的制度規(guī)范基礎(chǔ)上因地制宜地開展服務(wù)。

(三)擴大長期護理保險制度照護服務(wù)項目范圍

目前長護險的主要服務(wù)定位是為失能老人提供基本生活照顧和醫(yī)療護理，但在分析六個試點城市的政策文件時發(fā)現(xiàn)，試點城市大多忽略了老人心靈疏導項目的必要性，由于照護過程中復雜的服務(wù)環(huán)節(jié)，更容易導致老年人心理問題的出現(xiàn)，而失能失智老人的情感缺失也是一個需要關(guān)注的部分。由于失能老人的長期照護包含各項復雜環(huán)節(jié)以及老年人社會角色轉(zhuǎn)變所產(chǎn)生的心理問題，因此在為老年人提供基本護理的同時，更要關(guān)注他們的心理撫慰等方面。結(jié)合國外經(jīng)驗來看，德國在長護險改革中為有失智可能的群體提供了預防服務(wù)，從而有效防止參保人身體、心理狀態(tài)的惡化，避免了更多的保險支付[10]。針對當前失能失智老年人的需求，在制定政策時應(yīng)合理增加長護險的日常生活照料項目，立足于失能老人的角度思考他們的真實需求，并積極探索各項生活服務(wù)項目，將其逐步列進長護險服務(wù)清單。

(四)拓寬長期護理保險制度籌資渠道

針對人口老齡化日益增長的形勢，以及長期護理服務(wù)要求的增加所帶來的資金壓力，需要形成合理穩(wěn)定的籌資來源[11]。雖然短期來看，基本醫(yī)療保險基金可以部分解決長護險籌資的問題。但就長遠而言來看，在我國人口老齡問題逐漸加重的背景下，若單純的通過醫(yī)保基金劃轉(zhuǎn)，必然增加基本醫(yī)療保險基金的支付壓力。

除長期護理保險制度的主要籌資途徑外，在長護險制度未來發(fā)展道路上，還應(yīng)擴展籌資渠道，尋求多樣化社會化渠道進行籌資，由此可形成合理穩(wěn)定的籌資來源，也可減輕基本醫(yī)療保險基金負擔過重的壓力，同時可以更有效的規(guī)避分散風險，確保長護險的長期發(fā)展。

六、結(jié)語

綜上所述，通過對典型城市的長護險政策進行梳理比較，總體來說，長期護理保險制度作為保障失能失智老人的重要服務(wù)項目，既可以為老年人提供護理供給，還可以從一定程度上減輕家庭成員負擔，提高人民生活幸福感。然而，目前我國依然處于長期護理保險制度的摸索階段，盡管大多數(shù)城市的長護險試點均有成效，但無論是從政策規(guī)劃，還是資源配置來說，仍要根據(jù)自身情況不斷進行完善。

當前老齡化背景下，長護險制度正處于發(fā)展的好時機，應(yīng)積極探索，不斷進步，為失能失智老人提供更好的服務(wù)，有效推進適用于全國的長期護理保險制度。