基于陰虛風(fēng)動(dòng)治療心房顫動(dòng)

王帥，張軍茹

(1.陜西中醫(yī)藥大學(xué),陜西 咸陽 712046；2.陜西省中醫(yī)醫(yī)院,陜西 西安 710000)

心房顫動(dòng)是一種常見的心律失常，會(huì)導(dǎo)致心慌、頭暈、汗出、乏力等一系列臨床癥狀，增加患者發(fā)生腦卒中、血栓栓塞、心力衰竭等疾病的風(fēng)險(xiǎn)，而高齡、性別、遺傳因素、高血壓、糖尿病等多種因素導(dǎo)致的心房電重構(gòu)和結(jié)構(gòu)重構(gòu)是其觸發(fā)和維持的主要機(jī)制，西醫(yī)治療以管理危險(xiǎn)因素、預(yù)防卒中、控制心室率、控制節(jié)律為主[1]。雖然西醫(yī)對心房顫動(dòng)的認(rèn)識(shí)與治療不斷取得進(jìn)展，但目前房顫的致殘率、致死率及全社會(huì)的醫(yī)療負(fù)擔(dān)仍居高不下[2]。張軍茹主任醫(yī)師認(rèn)為，依據(jù)房顫的臨床表現(xiàn)可將其歸于中醫(yī)學(xué)“心悸”范疇，提出從陰虛風(fēng)動(dòng)探討房顫的形成并以之指導(dǎo)臨床，對提高臨床治愈率、改善患者生活狀態(tài)、完善房顫中醫(yī)臨床治療體系具有積極意義。

1 從陰虛風(fēng)動(dòng)論治房顫的理論淵源

歷代名家對陰虛、風(fēng)邪致悸多有精當(dāng)論述。巢元方在《諸病源候論·風(fēng)病諸候》中提出七情內(nèi)傷或素體虛弱導(dǎo)致的心氣不足與風(fēng)邪搏結(jié)于心是臨床出現(xiàn)心悸不安等癥的病機(jī)。唐代孫思邈在《備急千金要方卷十四》中特設(shè)“風(fēng)虛驚悸”一門，載方23首，臨證中運(yùn)用獨(dú)活、防風(fēng)、羌活等風(fēng)藥。朱丹溪認(rèn)為“陽常有余，陰常不足”“人之所主者心，心之所主者血”，心悸病機(jī)責(zé)之血虛，而血屬陰。葉天士在《臨證指南醫(yī)案》中指出內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)均是心悸的病因，心血虧虛，風(fēng)陽內(nèi)擾是內(nèi)風(fēng)致悸的主要病機(jī)。張介賓提出“內(nèi)風(fēng)者，五臟之本病也”，認(rèn)為心悸雖有心脾肝腎之分，但腎精在其中占據(jù)主導(dǎo)地位，強(qiáng)調(diào)了心悸與腎陰虛的密切關(guān)系，并提出應(yīng)用左歸飲治療命門水虧，真陰不足的怔忡患者。

現(xiàn)代醫(yī)家亦認(rèn)為風(fēng)邪、陰虛在房顫的發(fā)病中占據(jù)重要地位[3]。段文慧等[4]認(rèn)為陣發(fā)性房顫由外感、內(nèi)生風(fēng)邪引起，而風(fēng)邪擾亂心神是陣發(fā)性房顫的核心病機(jī)，治療上常用防風(fēng)、獨(dú)活、柴胡、葛根、菊花、桑葉等藥物疏散外風(fēng)；用平肝、涼肝、滋陰潛陽、養(yǎng)血祛風(fēng)之品平息內(nèi)風(fēng)。楊湖[5]認(rèn)為心宮氣虛生風(fēng)，血脈震顫是房顫的病機(jī)，臨床治療以補(bǔ)虛、息風(fēng)、止顫為法。胡喬斌[6]認(rèn)為氣血陰陽不足，痰瘀熱毒相乘所導(dǎo)致的絡(luò)脈生風(fēng)動(dòng)風(fēng)是陣發(fā)性房顫患者出現(xiàn)心悸不安的根本原因，臨床治療中以證審之，不拘泥于一方一藥，提高了陣發(fā)性房顫的療效。徐成秋[7]認(rèn)為心腎陰虛、虛熱內(nèi)擾是房顫的病機(jī)，治療上應(yīng)用增液湯、三甲復(fù)脈湯加減養(yǎng)陰清熱。國醫(yī)大師鄧鐵濤[8]認(rèn)為房顫發(fā)病的內(nèi)因是心陰虛。張藝楠[9]對心房顫動(dòng)用藥規(guī)律的數(shù)據(jù)挖掘顯示養(yǎng)陰藥物在房顫的治療中使用頻次較高，氣陰兩虛為心房顫動(dòng)發(fā)病之本。

上述醫(yī)家均從陰虛、風(fēng)邪論治房顫，但并未將二者聯(lián)系起來，且對內(nèi)風(fēng)、外風(fēng)模糊不清，張軍茹主任醫(yī)師立足于中醫(yī)經(jīng)典，著眼于現(xiàn)代臨床，認(rèn)為房顫由內(nèi)風(fēng)引起，主要由起居失于天時(shí)，熬夜加班，過食酒肉辛熱，壓力過大，思慮勞心過度，房室不節(jié)等不良生活習(xí)慣導(dǎo)致機(jī)體陰虛，在此基礎(chǔ)上，出現(xiàn)陰陽失調(diào)，氣機(jī)升降失常，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，侵及心君，表現(xiàn)為心中憺憺大動(dòng)、脈結(jié)代，臨床往往還伴隨夜休差、難以入睡，乏力，頭暈，汗出，甚則手足抖動(dòng)，舌絳少苔等一系列陰虛風(fēng)動(dòng)的表現(xiàn)。對完善房顫的治療體系有較大實(shí)用價(jià)值及借鑒意義。

2 房顫陰虛風(fēng)動(dòng)理論的病機(jī)分析

2.1 陰虛是房顫的病理基礎(chǔ)

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰:“年四十而陰氣自半也，起居衰矣”，可見隨著年齡的增長，人體的陰液在逐漸衰減，現(xiàn)代研究亦證明人體的含水量隨年齡的增加而減少[10]，這與房顫的發(fā)病率與年齡成正相關(guān)相互印證?，F(xiàn)代人思慮勞心過度，暗耗心血；熬夜加班、情志不遂，劫傷肝陰；勞嗽虛喘，耗傷肺陰；醉酒入房、不知持滿，耗傷腎陰；過食酒肉辛熱，痰濕蘊(yùn)脾，運(yùn)化功能失常，耗傷脾胃之陰，使人體處于陰虛狀態(tài)。此時(shí)患者體內(nèi)陰陽平衡打破，但尚未形成內(nèi)風(fēng)，臨床表現(xiàn)為心悸不甚，心煩，失眠多夢，口燥咽干，形體消瘦，手足心熱，潮熱盜汗，口渴、咽痛，舌淡紅、苔少、脈細(xì)數(shù)等陰虛癥狀，應(yīng)用生脈散或炙甘草湯等方滋陰往往效如浮鼓。但若不注意調(diào)養(yǎng)身心，導(dǎo)致疾病遷延日久，陰液消耗嚴(yán)重而化源不足機(jī)體陰虛，出現(xiàn)陰陽失調(diào)，氣機(jī)升降失常，發(fā)為內(nèi)風(fēng)，侵及心君，形成房顫。

2.2 風(fēng)動(dòng)是房顫重要的臨床表現(xiàn)

陰虛是房顫的核心病機(jī)，風(fēng)動(dòng)是房顫重要的臨床表現(xiàn)，臨床常見心中憺憺大動(dòng)，乏力，頭暈，汗出，甚則手足抖動(dòng)，夜休差、難以入睡，舌絳少苔，脈結(jié)代。此期患者為虛實(shí)夾雜證，往往發(fā)病急驟、變化迅速，不易速愈。而這些均體現(xiàn)了風(fēng)的特性。首先，房顫病人自覺心中急劇悸動(dòng)與《素問·平人氣象論》和《靈樞·經(jīng)脈》中“心中憺憺大動(dòng)”“乳之下其動(dòng)應(yīng)衣”等描述相似，這體現(xiàn)了風(fēng)性主動(dòng)的特點(diǎn)。其次，房顫發(fā)無定時(shí)，常因情緒刺激、飲食不節(jié)、過勞等因素誘發(fā)，持續(xù)時(shí)間不等，有時(shí)可自行緩解，心室率也極不規(guī)則出現(xiàn)脈結(jié)代，這體現(xiàn)了風(fēng)善行數(shù)變。風(fēng)為陽邪，易襲清竅、陽位，而房顫病位在心，心屬陽，房顫患者常常還會(huì)伴有頭暈等清竅受擾的癥狀。

3 從陰虛風(fēng)動(dòng)防治房顫治則治法探析

3.1 滋陰是第一大法

鑒于房顫的核心病機(jī)是陰虛，在臨床上如能使患者陰液充足，血脈得充，心神得養(yǎng)，則風(fēng)息脈復(fù)，房顫自愈，故臨床治療首在滋陰。房顫病位在心，與其他臟腑亦密切相關(guān)，五臟體陰而用陽，六腑體陽而用陰，補(bǔ)五臟之陰者，即補(bǔ)其體，補(bǔ)六腑之陰者，即補(bǔ)其用。臨床常用龜甲、柏子仁補(bǔ)心陰；山茱萸、阿膠等藥物滋補(bǔ)肝陰；沙參、麥冬、五味子滋補(bǔ)肺陰；生地黃、熟地黃、山藥補(bǔ)腎陰；玉竹、石斛等藥補(bǔ)脾胃之陰。此外腎為五臟六腑之本，內(nèi)藏真陰真陽，腎陰為全身陰液之根本[11-12]，臨床往往重用補(bǔ)腎陰的藥物，滋養(yǎng)臟腑之陰。人之陰液難成而易虧，全賴脾胃之運(yùn)化，脾胃健運(yùn)，陰液得生。現(xiàn)代人過食酒肉辛熱，痰濕蘊(yùn)脾，運(yùn)化功能失常，陰化乏源并出現(xiàn)脾胃陰虛，脾胃陰虛又加劇運(yùn)化功能失常，導(dǎo)致滋陰而脾胃不受，此時(shí)用寒涼之滋陰藥，則會(huì)苦寒?dāng)∥?，脾胃更虛，而陰虛越重，故臨床往往應(yīng)用白術(shù)、茯苓、麥芽等藥物健脾和胃。

3.2 靈活運(yùn)用治風(fēng)之藥

《圣濟(jì)總錄》云：“體虛之人，本臟虧耗，風(fēng)邪易乘，其證或心神驚悸，手足顫掉，筋脈拘急。凡此之類，皆因虛挾風(fēng)所致，法宜補(bǔ)藥中，加以治風(fēng)之劑?！睆堒娙阒魅吾t(yī)師在臨床中除了把握陰虛風(fēng)動(dòng)的病機(jī)大量使用滋陰藥物息風(fēng)外，還善運(yùn)貝殼礦石類及蟲類藥物平息內(nèi)風(fēng)。古人云“介類潛陽，蟲類搜風(fēng)”，在房顫的治療中適當(dāng)加入牡蠣、珍珠母等藥物可以平肝息風(fēng)，鎮(zhèn)心安神；加入蜈蚣、地龍等蟲類藥物則可以搜風(fēng)通絡(luò)，袪除心經(jīng)之風(fēng)邪?，F(xiàn)代研究也表明：部分蟲類藥物具有抗凝、改善心律失常、保護(hù)血管內(nèi)皮等作用[13-14]?！秴问洗呵铩?yīng)同篇》曰：“類同則召，氣同則合，聲比則應(yīng)?！眱?nèi)風(fēng)與外風(fēng)具有相似性，因此內(nèi)風(fēng)常由外風(fēng)引動(dòng)，內(nèi)風(fēng)常與外風(fēng)兼夾，故臨床還會(huì)靈活應(yīng)用防風(fēng)、細(xì)辛、升麻、桂枝等藥袪除外風(fēng)。

3.3 臨床中應(yīng)遵循陽中求陰，陰陽調(diào)和

《素問·陰陽應(yīng)象大論》曰：“陰在內(nèi)，陽之守也”，陰陽在生理上相互補(bǔ)充，病理上相互影響，故陰虛日久，陽氣不能通達(dá)，患者往往會(huì)出現(xiàn)陽虛的病機(jī)。而心中陰精不足，久則損及心陽，出現(xiàn)陰陽互損，心君陰陽俱損，影響其主血脈、主神明的功能，導(dǎo)致氣血運(yùn)行失度，就會(huì)出現(xiàn)心中憺憺大動(dòng)、脈結(jié)代的癥狀。經(jīng)方炙甘草湯是調(diào)和陰陽的代表方之一，方中麥冬、生地黃、阿膠、白芍滋陰養(yǎng)血，人參、桂枝、大棗、生姜、黃酒補(bǔ)陽助陽，全方益氣溫陽與滋陰養(yǎng)血并行，使氣血充足， 陰陽調(diào)和，則悸定脈復(fù)。唐容川曰：“無陽以宣其氣，更無陰以養(yǎng)其心，此脈結(jié)代、心動(dòng)悸所由來也”，進(jìn)一步說明陰陽失調(diào)在心悸中的重要作用。而《類經(jīng)》中“善補(bǔ)陰者，必于陽中求陰，則陰得陽升而源泉不竭”的論述更是對調(diào)和陰陽之法最好的詮釋，故在治療房顫時(shí)予大量補(bǔ)陰藥大補(bǔ)陰液以滋其血脈的同時(shí)給與溫補(bǔ)陽氣藥物(如桂枝、黃芪、黨參等藥)益氣通陽以行其氣血，使陰平陽秘，氣血調(diào)和，則諸證自愈。

3.4 滋陰息風(fēng)的同時(shí)不忘袪瘀化痰

中醫(yī)認(rèn)為津血同源，《靈樞·邪客》曰：“營氣者，泌其津液，注之于脈，化以為血”，故陰虛日久，生化無源，脈絡(luò)枯澀則瘀血自生?，F(xiàn)代醫(yī)學(xué)也認(rèn)為房顫會(huì)增加患者血栓形成的風(fēng)險(xiǎn)，而在復(fù)律前后及過程中均主張抗血栓治療[13]。故中醫(yī)治療房顫時(shí)活血化瘀之法也應(yīng)貫徹始終，以防止或減少腦梗死等并發(fā)癥的發(fā)生，臨床多應(yīng)用丹參、川芎、桃仁、紅花等藥物。痰飲水濕被認(rèn)為是人體津液輸布障礙所產(chǎn)生的一種病理產(chǎn)物，人體內(nèi)津液不足、虛火煉液則是痰濕形成的重要病機(jī)；而應(yīng)用滋陰之法往往助濕生痰。痰瘀常互為因果，同時(shí)出現(xiàn)，故在房顫的治療中適當(dāng)給予瓜蔞、竹茹、石菖蒲等化痰藥物，既可以消陰虛煉液所產(chǎn)生的痰濕，防滋陰之法滋膩生痰，還可以起到祛痰化瘀之功，有事半功倍之效。

此外陰虛風(fēng)動(dòng)還會(huì)影響心主神明的功能出現(xiàn)擅驚易恐、失眠、焦慮等癥，故臨床多用酸棗仁、茯神、遠(yuǎn)志、首烏藤等寧心安神藥物，以恢復(fù)心主神明之能。

4 經(jīng)典醫(yī)案

張某某，女，67歲，2020-11-05于我科就診：既往反復(fù)心慌、胸悶3 a，診斷為陣發(fā)性房顫。平素口服倍他樂克47.5 mg/d，房顫仍反復(fù)發(fā)作，近一月自覺心慌發(fā)作較前劇烈，既往冠心病病史5 a，規(guī)律口服阿司匹林、他汀等藥物。輔助檢查：24小時(shí)動(dòng)態(tài)心電圖提示:竇性心律+異位心律，陣發(fā)性心房顫動(dòng)，偶發(fā)室早；心臟彩超提示：左房增大?，F(xiàn)癥見：心悸不安，時(shí)有汗出，乏力，偶有胸悶，未訴胸痛等癥，口干口渴，手足心熱，眼睛干澀，偶有雙手顫抖，眠差，難以入睡，小便可，大便干，舌絳紅少苔少津，脈結(jié)代。中醫(yī)診斷：心悸(陰虛風(fēng)動(dòng)證)；西醫(yī)診斷：陣發(fā)性房顫。方藥：生地黃30 g，龜板15 g，黨參15 g，炙甘草15 g，麥冬15 g ，麻子仁 15 g，白芍15 g，桂枝12 g，珍珠母30 g，酸棗仁20 g，丹參20 g，瓜蔞20 g，石菖蒲15 g，地龍12 g，蜈蚣3 g，7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

2020-11-12二診:患者訴心慌發(fā)作頻率及程度較前明顯減輕，乏力、口干、雙手顫抖較前好轉(zhuǎn)，胸悶減輕，大便略干，夜休改善，舌紅少苔，脈結(jié)代。方藥:原方生地黃減量為15 g，其余藥物同前，7劑，水煎服，1劑/d，2次/d。

2020-11-19三診:患者訴心慌未再發(fā)作，偶有胸悶，乏力減輕，余未訴明顯不適，大小便可，睡眠可，舌淡紅少苔，脈沉細(xì)。效不更方，囑病人繼續(xù)上方14劑水煎服,用法用量同前。此后電話隨訪患者訴房顫未再發(fā)，偶有活動(dòng)后心慌、胸悶，持續(xù)數(shù)秒，休息后緩解，可以耐受。

按:患者老年女性，臟器漸衰，陰液暗耗，虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)，陰虛日久，則陰損及陽，陰陽俱虛，陰虛則水液不足、血行不暢，痰濁血瘀內(nèi)生，故診斷為心悸(陰虛風(fēng)動(dòng)證)，初診患者口干口渴、舌紅少津、大便干、手足心熱，眼睛干澀等均為陰虛癥狀，心悸、雙手顫抖，脈結(jié)代則是陰虛風(fēng)動(dòng)的表現(xiàn)，方中生地黃、龜板、麥冬、白芍等藥滋陰復(fù)脈，炙甘草、黨參、桂枝益氣溫陽，與大量滋陰藥配伍，使陰平陽秘，氣血調(diào)和，心悸自止。同時(shí)方中應(yīng)用珍珠母、地龍、蜈蚣等治風(fēng)之藥息風(fēng)止悸，酸棗仁養(yǎng)心安神治療失眠，丹參活血，瓜蔞、石菖蒲化痰。諸藥配伍，共奏息風(fēng)止悸之功。二診患者心慌、胸悶緩解，仍有大便干、夜休差、舌紅少苔等陰虛之象，但較前緩解，為防止滋膩礙胃，故減少滋陰藥物用量。三診患者訴心慌未再發(fā)作，諸證較前明顯好轉(zhuǎn)，故繼續(xù)予原方治療。

綜上，從陰虛風(fēng)動(dòng)治療心房顫動(dòng)，立足于中醫(yī)經(jīng)典，著眼于現(xiàn)代臨床，在滋陰息風(fēng)的基礎(chǔ)上謹(jǐn)守病機(jī)，調(diào)和陰陽、重視祛瘀化痰、靈活使用風(fēng)藥，能減少房顫的發(fā)作頻率，改善患者的臨床癥狀，對完善房顫的治療體系有較大實(shí)用價(jià)值及借鑒意義。