白內(nèi)障超聲乳化術(shù)后晚期囊袋阻滯綜合征2例

趙克嬌 郭登華 喬明超 王開芳

1女性，67歲。因“右眼視力下降20 d”于2021年5月24日就診于濟(jì)南明水眼科醫(yī)院。雙眼9年前行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合人工晶狀體(intraocular lens,IOL)植入術(shù)。眼部檢查：右眼視力0.2，左眼視力0.5。眼壓右眼12 mmHg(1 mmHg=0.133 kPa),左眼11 mmHg，客觀驗(yàn)光右眼-1.00 DS/-0.50 DC×125°，左眼+1.25 DS/-1.00 DC×175°。雙眼角膜透明，前房深，散瞳后裂隙燈下見雙眼撕囊口邊緣纖維化，前囊膜撕囊口直徑小于IOL光學(xué)面直徑，右眼IOL與后囊膜間隙增大，其間被乳糜樣液體充滿，囊袋周邊下方白色混濁(圖1A)；左眼IOL居中，鼻側(cè)可見機(jī)化膜、中央后囊混(圖1B)。眼部彩超可見右眼IOL與后囊膜間暗區(qū)回聲(圖1C)。IOL-Master 700右眼可見高反射物質(zhì)沉積于IOL與后囊間隙,眼軸長度為21.88 mm，前房深度識(shí)別錯(cuò)誤(圖1 D);左眼可見后囊膜混濁,未與IOL貼附,眼軸長度為21.68 mm，(圖1E)。診斷：右眼囊袋阻滯綜合征、左眼后發(fā)性白內(nèi)障。建議雙眼YAG激光治療，患者要求先行右眼治療。右眼行YAG激光前囊膜松解聯(lián)合后囊膜切開術(shù)，混濁物涌入玻璃體。術(shù)后3 d復(fù)查右眼視力0.8，眼壓14 mmHg，無不適癥狀。1個(gè)月后就診右眼視力0.8，眼壓14 mmHg,IOL Master 700 可見沉積物消失，前房深度為4.31 mm(圖1F)。遂左眼行YAG激光后囊膜切開治療。

例2女性，76歲。因“左眼視力下降2個(gè)月”于2021年6月18日就診于我院?；佳?年前行白內(nèi)障超聲乳化吸除聯(lián)合IOL植入術(shù)。左眼視力0.8，眼壓14 mmHg，客觀驗(yàn)光-0.50 DS/-0.75 DC×85°。角膜透明，前房深，IOL居中，IOL與后囊間明顯間隙，可見液體填充，用裂隙光觀察IOL與后囊之間的截面呈月牙狀，伴有后囊不均勻混濁(圖2A-B)；IOL-Master 700可見中反射物質(zhì)沉積于IOL與后囊間隙(圖2C)，眼軸長度為23.51 mm。左眼行YAG激光前囊膜松解聯(lián)合后囊膜切開術(shù)，混濁物涌入玻璃體。術(shù)后1周視力1.0，眼壓15 mmHg,裂隙燈顯微鏡檢查后囊與人工晶狀體貼附緊密，其間未見積液(圖2D)。

討論晶狀體囊袋阻滯綜合征(capsular block syndrome,CBS)是由于撕囊口被晶狀體光學(xué)面機(jī)械性阻塞，導(dǎo)致晶狀體囊袋形成一密閉的腔隙，由此引發(fā)后發(fā)性白內(nèi)障、近視漂移、繼發(fā)性青光眼等一系列改變的綜合征，是白內(nèi)障超聲乳化手術(shù)后少見的并發(fā)癥。CBS分為術(shù)中、術(shù)后早期及術(shù)后晚期三類[1]，其中晚期CBS發(fā)生于手術(shù)后數(shù)月至數(shù)年的時(shí)間，平均3.8年[2]。本文2例患者發(fā)病時(shí)間為白內(nèi)障超聲乳化吸除IOL植入術(shù)后8～9年，比文獻(xiàn)報(bào)道時(shí)間要長。高敏等[3]認(rèn)為遲發(fā)性CBS也可表現(xiàn)為無癥狀或隱匿性的，最終因?yàn)槌霈F(xiàn)后發(fā)性白內(nèi)障影響視力而就診。徐蕾等[4]推測(cè)術(shù)后晚期CBS由于病程緩慢發(fā)展，玻璃體腔容積的變化可代償囊袋的膨脹，前房深度、眼壓可無變化。因此患者常無明顯眼脹、眼痛等不適，從而癥狀持續(xù)多年才就診[4]。

以往診斷CBS主要依靠裂隙燈下觀察前房、IOL位置及后囊膜情況等，隨著眼科設(shè)備的不斷更新，越來越多的設(shè)備可以觀察到眼前段的結(jié)構(gòu)并運(yùn)用到CBS的診斷中，如超聲生物顯微鏡、相干光層析成像術(shù)[5]、Pentacam角膜地形圖儀等[6]。本病例中，采用了新型光學(xué)生物測(cè)量儀IOL Master 700 進(jìn)行檢查，基于掃頻OCT的原理的IOL Master700不僅可以清晰的觀察到IOL的位置、后囊膜混濁情況、IOL與后囊膜之間液體致密情況，還可以顯示眼軸長度、前房深度等生物測(cè)量信息。2例患者雙眼眼軸長度均小于25 mm,在引起CBS的危險(xiǎn)因素中，Kim等[7]認(rèn)為眼軸長度大于等于25 mm的患者比正常眼軸長度的患者發(fā)生CBS的概率高，原因可能為長眼軸患者的囊袋比正常眼軸長度的患者相對(duì)要大，囊袋內(nèi)殘留的粘彈劑及積聚液體的機(jī)會(huì)更大。呂仲平等[8]對(duì)18例CBS患者的分析中有11人為高度近視眼，與Kim報(bào)道相似。本2例患者發(fā)生晚期CBS的原因考慮為環(huán)形撕囊口較小，纖維增生變厚，與IOL光學(xué)面粘連緊密，堵塞出口使整個(gè)囊袋密閉所致?；颊邲]有明顯的前房變淺、眼壓升高，但是由于囊袋內(nèi)的液體不透明，所以視力下降。IOL Master700示兩例患者液體致密程度不一，故其視力下降程度也不同，發(fā)病機(jī)制與眼軸長度無關(guān)。韓鈺等[9]對(duì)6例患者進(jìn)行的病因分析中認(rèn)為CBS的發(fā)病主要與晶狀體上皮細(xì)胞遷移、增殖造成的囊袋纖維化有關(guān)。與本文中兩例患者情況相似。

術(shù)后晚期CBS的治療方法主要為有手術(shù)和Nd:YAG激光囊膜切開術(shù)與其他研究[8]一樣,本文中兩例患者均采用了YAG激光囊膜切開術(shù)，若單純性前囊膜切開積液可能會(huì)在短期內(nèi)重新形成，同時(shí)行后囊膜切開更為有效[9]。本文患者從1、3、6、9點(diǎn)四個(gè)方向行前囊膜切開，緩解囊袋擴(kuò)張，切開后囊膜后，囊袋中的沉積物質(zhì)涌入玻璃體，術(shù)后觀察，無并發(fā)癥發(fā)生。例1患者右眼視力得到明顯提高，并且例1患者對(duì)側(cè)眼(左眼)在行YAG后囊膜切開時(shí)，可見少量液體流入玻璃體腔，提示左眼為液化性后發(fā)性白內(nèi)障，為晚期CBS的早期表現(xiàn)。然而，YAG激光囊膜切開也存在一些弊端[10]，如眼壓升高、視網(wǎng)膜脫離、黃斑囊樣水腫等。激光過程中應(yīng)密切關(guān)注囊袋積液，警惕其涌入前房，堵塞房角；治療后密切觀察患者眼壓、前房內(nèi)炎癥反應(yīng)等情況。激光失敗的患者可考慮行囊袋松解及囊內(nèi)液體吸除術(shù)[10]。治療方案的選擇，應(yīng)根據(jù)患者撕囊區(qū)邊緣增生、前囊膜皺縮、IOL表面纖維機(jī)化膜等情況綜合進(jìn)行。

綜上所述，晚期CBS是白內(nèi)障術(shù)后一種較罕見的并發(fā)癥，發(fā)病機(jī)制及危險(xiǎn)因素尚有待進(jìn)一步明確。但隨著CBS知識(shí)的普及以及眼科檢查設(shè)備的應(yīng)用，CBS被越來越多的眼科醫(yī)生認(rèn)識(shí)。YAG激光囊膜切開術(shù)治療CBS安全有效，但仍需要密切觀察患者情況。根據(jù)患者情況選擇治療方法，以提高白內(nèi)障術(shù)后視力和患者滿意度。