寧波綜合家庭服務實證研究

□ 唐偉玲TANG Wei-ling 呂承文LV Cheng-wen

2015年5月1日起，綜合家庭服務制度在寧波市具備信息網(wǎng)絡條件的社區(qū)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院啟動實施，居民可根據(jù)當?shù)鼗鶎俞t(yī)療機構開展的服務項目，按需到轄區(qū)的社區(qū)衛(wèi)生服務中心或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院自主選擇家庭醫(yī)生服務團隊，與之簽訂為期1年的合約。寧波綜合家庭服務旨在為社區(qū)居民提供基本的醫(yī)療服務、基本公共衛(wèi)生服務以及個性化的健康管理服務。家庭醫(yī)生為簽約客體提供特定的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務并按年度收費，原則上由在基層醫(yī)療機構執(zhí)業(yè)、具有良好專業(yè)素質(zhì)和人際溝通能力及一定年限臨床診療工作經(jīng)驗的注冊全科醫(yī)生作為簽約第一責任人，每位家庭醫(yī)生簽約人數(shù)一般不超過1000個居民。

綜合家庭服務旨在緩解“被動指派”引起的管理積極性差、醫(yī)患矛盾大等問題，通過簽訂合約的方式提供具體醫(yī)療服務，并提供一系列制度保障，為居民健康保駕護航。綜合家庭服務可以有效擴大基層公共醫(yī)療資源供給，促進資源合理分配，提高社區(qū)醫(yī)院利用率，且社區(qū)衛(wèi)生機構的簽約服務目的是滿足各年齡段群眾的需要。相關部門期望通過深化實施這項制度進一步發(fā)揮基層醫(yī)療機構的基礎性作用，促進醫(yī)療衛(wèi)生工作重心下移，使家庭醫(yī)生逐步承擔起群眾醫(yī)療健康、醫(yī)療資源調(diào)配和衛(wèi)生費用投入的“守門人”職責，著力構建起科學合理的分級診療管理運行機制。綜合家庭服務制度以“簽約”的特殊方式，把社區(qū)衛(wèi)生服務的內(nèi)容以全科醫(yī)生團隊的形式“打包”，下沉到轄區(qū)內(nèi)的每戶家庭中，為每一戶家庭提供個性化、連續(xù)、綜合且有效的健康服務，包括基本醫(yī)療服務和18大類56項免費的基本公共衛(wèi)生服務[1]。

寧波綜合家庭服務以政府購買公共服務的方式提供給轄區(qū)居民。政府通過職能分解、轉(zhuǎn)移、委托和授權，從公共服務的提供者、生產(chǎn)者、監(jiān)督者三者合一的主體轉(zhuǎn)變成為公共服務政策的制定者、公共服務的提供者和購買者，實現(xiàn)了社會權利的回歸和政府角色的轉(zhuǎn)換，提升了政府的社會治理能力[2]。與此同時，購買公共服務也不斷推動著政府職能轉(zhuǎn)移。在深化綜合改革背景之下，政府購買公共服務已演變成為一種適合我國社會的規(guī)范機制[3]。

寧波綜合家庭服務的主要做法

1.擴大基層公共醫(yī)療資源供給。公共醫(yī)療資源特指公立醫(yī)療機構及其所提供的基本醫(yī)療服務以及政府對公共醫(yī)療事業(yè)的財政撥款等多種醫(yī)療資源的集合，具有產(chǎn)權國有性、準公共性、公益性和非營利性的特征[4]。公共醫(yī)療資源的有效供給不僅可以提升社會的健康水平和福利狀況，更可以促進社會全面和諧發(fā)展。公共醫(yī)療資源供給的基本現(xiàn)狀是：(1)公共醫(yī)療機構布局失衡，遠沒有達到高覆蓋的目標；(2)公共醫(yī)療衛(wèi)生條件差異大，嚴重影響公共醫(yī)療資源公平性的實現(xiàn)；(3)公共醫(yī)療衛(wèi)生人力資源供給過度與短缺并存，高精尖的醫(yī)療衛(wèi)生人才集中于發(fā)達地區(qū)而正規(guī)全科醫(yī)生卻很少；(4)財政支出水平不高，以全世界人均衛(wèi)生費為標尺，中國的人均衛(wèi)生費用占有量遠低于世界平均水平，衛(wèi)生費用支出占比很低；(5)公共醫(yī)療資源配置扭曲，呈現(xiàn)非均衡化、配置的低效率化、城鄉(xiāng)二元化等趨勢，基層醫(yī)療資源嚴重缺乏。因此，綜合家庭服務制度的推廣對解決當前公共醫(yī)療資源供給不樂觀、配置扭曲的現(xiàn)狀具有長遠且重大的意義，有利于擴大基層醫(yī)療資源供給。

2.盤活轄區(qū)內(nèi)所有公共醫(yī)療資源。公共醫(yī)療資源的有效供給關系到國計民生，寧波家庭綜合服務以全科醫(yī)生首診為基礎，要求每位居民與全科醫(yī)生簽約，并借鑒了我國香港實行的高福利、低收費、公益性強的全科醫(yī)生“守門人”制度，當居民出現(xiàn)健康問題時首先要去所簽約的全科醫(yī)生診所就診。為了推進家庭醫(yī)生服務模式，盤活轄區(qū)公共醫(yī)療資源，早在2015年原國家衛(wèi)計委就提出到2020年，各縣市區(qū)要力爭實現(xiàn)讓每個家庭擁有一名合格的簽約醫(yī)生，每個居民有一份電子化的健康檔案。同年，原國家衛(wèi)生計生委、國家中醫(yī)藥管理局在《關于進一步規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務管理和提升服務質(zhì)量的指導意見》中要求各地規(guī)范社區(qū)衛(wèi)生服務機構設置與管理、加強社區(qū)基本醫(yī)療和公共衛(wèi)生服務能力建設、加強社區(qū)衛(wèi)生服務保障與監(jiān)督管理等。緊密結合國家政策，寧波市也出臺了相關政策，促進綜合家庭服務制度的完善，優(yōu)先為符合建立家庭病床條件的簽約居民提供家庭病床服務，在一定程度上促進了資源向基層流動。

3.社會全民共享公共醫(yī)療服務設施。國務院醫(yī)改辦等七部門印發(fā)的《關于推進家庭醫(yī)生契約服務的指導意見》(國醫(yī)改辦發(fā)〔2016〕1號)，要求2016年在200個公立醫(yī)院綜合改革試點城市開展家庭醫(yī)生簽約服務；到2020年，力爭將簽約服務擴大到全人群，形成長期穩(wěn)定的契約服務關系，基本實現(xiàn)家庭醫(yī)生簽約服務制度的全覆蓋。綜合家庭服務工作在信息網(wǎng)絡條件具備的社區(qū)衛(wèi)生服務或鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及云醫(yī)院中實施。該醫(yī)療服務制度與我國的基層的社區(qū)制度相適應。近年來寧波市政府也積極響應國家政策號召，結合本地區(qū)實際，推進實行綜合家庭服務制度，根據(jù)奉化等地政府出臺的相關文件，指出要提供基本醫(yī)療服務、提供基本公共衛(wèi)生服務、提供個性化健康管理服務，建立各部門協(xié)同推進機制、服務經(jīng)費多渠道籌集機制、完善差別化支付機制、健全縱向協(xié)作機制、深化培養(yǎng)培訓機制、建立績效考評分配機制等措施，從醫(yī)生的積極性、患者就醫(yī)的方便性、醫(yī)療資源配置的合理性等方面著手，促進了醫(yī)療資源在醫(yī)院、社區(qū)診所之間的雙向合理流動，向“小病不用愁、大病有保障”的方向發(fā)展。

寧波綜合家庭服務的基本成效

1.簽約率與城鎮(zhèn)醫(yī)療服務的提升。簽約制度作為綜合家庭服務制度實施的前提條件，簽約率高低直接影響這一制度的實施。早在2015年5月，寧波市在全省率先開展新型綜合家庭服務制試點，通過建立政策保障、便民惠民、醫(yī)生培養(yǎng)等機制，推進分級診療制度建設，提升基層醫(yī)療衛(wèi)生資源利用效率和服務水平，取得積極成效。同年，寧波市148家基層醫(yī)療機構已開展家庭醫(yī)生簽約服務，簽約家庭醫(yī)生3130名，組建家庭醫(yī)生服務團隊1240個，當年向簽約居民共提供診療服務157.4萬人次。至2016年，以余姚市蘭江街道為例，表1顯示重點人群不同服務需求在當年1—10月的簽約率已取得一定突破，特別是孕產(chǎn)婦的簽約率高達145.17%，居家康復的精神病患者也達到76.47%，遠超制度設計的預期。

表1 2016年1月—10月余姚市蘭江街道家庭醫(yī)生簽約服務情況

2.優(yōu)化了基層公共醫(yī)療資源供給側(cè)配置。《寧波市人民政府關于推行契約式家庭醫(yī)生制服務實施意見》中規(guī)定，家庭醫(yī)生服務按簽約年度付費，服務費由醫(yī)?；?、簽約居民和基本公共衛(wèi)生服務經(jīng)費三個渠道組成，其中醫(yī)?；稹⒑灱s居民各承擔50元。寧波綜合家庭服務免費提供15類56項的寧波市基本公共衛(wèi)生項目服務。這些政策很大程度上減輕了居民就醫(yī)的負擔，2015年減免了一般診療費576.7萬元。與2015年同期相比，2016年寧波綜合家庭服務還拉大不同級別醫(yī)療機構報銷比例差距，提高居民在綜合性醫(yī)院住院起付線，明確參加居民醫(yī)保的老年簽約居民在基層住院報銷比例在原有基礎上提高5個百分點，經(jīng)家庭醫(yī)生轉(zhuǎn)診到綜合醫(yī)院住院報銷比例提高3個百分點，實現(xiàn)了居民優(yōu)先利用基層醫(yī)療衛(wèi)生資源。

3.政府購買社會公共醫(yī)療服務。寧波推行綜合家庭服務服務過程中，151家社區(qū)衛(wèi)生服務中心、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院全部開展家庭醫(yī)生服務。根據(jù)簽約居民對基本公共衛(wèi)生、基本醫(yī)療和健康管理服務等不同需求，推出內(nèi)容涵蓋預約診療、轉(zhuǎn)診服務、家庭病床、藥品種類數(shù)量優(yōu)待、健康咨詢服務等10大優(yōu)惠服務的項目，為簽約居民提供個性化、精準化服務。2015年寧波市物價局聯(lián)合市衛(wèi)生計生委制定印發(fā)了《關于重新核定社區(qū)衛(wèi)生服務價格的通知》，進一步加大了對社會公共醫(yī)療服務的購買力度。截止2020年底，寧波市引進家庭醫(yī)生4000余人，并對之進行了評級管理，其中三星級家庭醫(yī)生1600余名，四星級家庭醫(yī)生326名，五星級家庭醫(yī)生37名。截止2021年11月，寧波市家庭醫(yī)生共簽約居民337萬人，重點人群率達77.8%。2021年上半年，寧波市基層醫(yī)療衛(wèi)生機構共提供上門出診服務1.8萬人次，開設家庭病床478張。

4.政府放寬醫(yī)療服務的市場準入門檻。寧波市綜合家庭服務制度具有明顯的放寬醫(yī)療服務市場準入門檻的特征。(1)放寬了常用藥品范圍的準入標準。與2015年前相比，在簽約基層醫(yī)療機構使用《常用藥品范圍》內(nèi)的68種慢性病藥品，一次處方用藥量可根據(jù)病情均已放寬至2個月以內(nèi)，而且自2020年以來隨著綜合家庭服務制度的推行，常用藥品范圍已擴大為153種藥品，且一次配藥量放寬至3個月以內(nèi)的“長處方”優(yōu)惠政策也相應出臺。(2)放寬了醫(yī)用機構及設備的準入標準。市級綜合(?？?醫(yī)院的專家門診、大型儀器設備檢查及住院床位等優(yōu)質(zhì)資源均已優(yōu)先向基層醫(yī)療機構的家庭醫(yī)生開放，特別是2018年以來，18個高山巡回診療團已為8500余名村民提供各類服務，覆蓋的村域面不斷擴大。2020年寧波市還開設了50余個遠程會診中心，270余個基層云診室。(3)放寬了基本公共醫(yī)療服務的準入標準。寧波市基本公共衛(wèi)生項目服務已經(jīng)從過去少量的類別擴大到15類56項。2019年寧波市基層共提供門診醫(yī)療健康服務6471萬人次，比2018年增加了487萬人次。

綜合家庭服務的改進建議

1.增加綜合家庭服務的經(jīng)費投入。綜合家庭服務制度的立足基點是社區(qū)醫(yī)院，而社區(qū)、各種醫(yī)療設備的購買支出、醫(yī)藥的購入支出以及各種零散的開銷需要有一定的經(jīng)費支持。綜合家庭服務制度如果要持續(xù)地發(fā)展，需要引入民間資本，加強政府與第三方組織等的合作。在經(jīng)費投入方面，可以考慮采用PPP模式(公私合營制)，以緩解綜合家庭服務資金缺乏的困境。政府增加綜合家庭服務的經(jīng)費投入是推進綜合家庭服務的基本途徑。

2.培養(yǎng)綜合家庭服務的業(yè)務人才。作為綜合家庭服務制度的核心力量，全科醫(yī)生著重解決社區(qū)中常見的健康問題，他們是社區(qū)服務中的中堅力量，也是初級衛(wèi)生保健的最佳提供者，是健康保健系統(tǒng)的最佳守門人。全科醫(yī)生應接受嚴格的訓練以獲取相應的從業(yè)經(jīng)驗，使其能開展不分科別、性別、年齡的全科醫(yī)療服務，并從軀體、心理及社會等方面，以其獨特的系統(tǒng)、整體理論與技能，提供連續(xù)性和綜合性的醫(yī)療保健服務，因此要加大培養(yǎng)面向綜合家庭服務的全科醫(yī)生[5]。

3.完善綜合家庭服務績效考核制度。制定配套的績效考核制度，在提高醫(yī)生的基本工資的基礎上，以簽約另一方對醫(yī)生的滿意程度以及簽約人數(shù)等諸多因素為考量條件，提高醫(yī)生的福利待遇，從而激勵醫(yī)生更好地工作，提高醫(yī)生的積極性。評價醫(yī)生的過程能夠幫助緩解醫(yī)患關系，增進醫(yī)生與患者之間的溝通與理解。完善綜合家庭服務的績效考核制度有利于進一步推進綜合家庭服務的質(zhì)量和效率提升。

4.提升社區(qū)醫(yī)院的綜合家庭服務軟實力。提升社區(qū)醫(yī)院的綜合家庭服務的軟實力，要不斷地加強宣傳。隨著醫(yī)療科技的進步和社區(qū)醫(yī)院醫(yī)療設施的完備，綜合家庭服務制度將能得到更好地實施。通過對基層社區(qū)內(nèi)的醫(yī)療人力資源的合理配置，來達到提升社區(qū)醫(yī)院的綜合家庭服務軟實力。為此，寧波各縣市區(qū)可在具體實施過程中積極探索，創(chuàng)新方式，如慈溪等地采用“團隊組建采取雙向選擇、競爭組合方式，鼓勵將多點執(zhí)業(yè)的醫(yī)生編入家庭醫(yī)生服務團隊”的方式，引入競爭機制，提高綜合家庭服務的效率。