心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)心臟瓣膜病患者心肌損傷指標(biāo)及炎癥因子水平的影響

耿博 胡寧治

摘 要 目的：探究對(duì)心臟瓣膜病患者進(jìn)行心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療對(duì)心肌損傷指標(biāo)及炎癥因子的影響。方法：將122例心臟瓣膜病患者按照隨機(jī)數(shù)字法分為對(duì)照組（n=61，心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)不同期手術(shù)）和觀察組（n=61，行心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期手術(shù)），對(duì)比分析心肌損傷指標(biāo)、炎癥因子水平、心功能及并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：術(shù)后1 d，觀察組心肌損傷指標(biāo)水平低于對(duì)照組；術(shù)后4周，觀察組炎癥因子水平低于對(duì)照組，心功能水平優(yōu)于對(duì)照組；術(shù)后1月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（均P<0.05）。結(jié)論：對(duì)心臟瓣膜病患者采用心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期治療效果顯著，減少并發(fā)癥，緩解炎癥反應(yīng)，改善心功能，降低心肌損傷。

關(guān)鍵詞 心臟瓣膜病 心臟瓣膜術(shù) 冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù) 炎癥因子 心肌損傷

中圖分類號(hào)：R542.5； R654.2 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A 文章編號(hào)：1006-1533（2022）05-0050-04

引用本文 耿博， 胡寧治. 心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)對(duì)心臟瓣膜病患者心肌損傷指標(biāo)及炎癥因子水平的影響[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（5）： 50-53.

Effects of cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting on myocardial injury and inflammatory factor level in patients with valvular heart disease

GENG Bo， HU Ningzhi

（Department of Cardiac Surgery， the Seventh People’s Hospital of Zhengzhou， Zhengzhou 450016， China）

ABSTRACT Objective： To investigate the effects of cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting on myocardial injury and inflammatory factor level in patients with cardiac valve disease. Methods： One hundred and twentytwo patients with valvular heart disease were randomly divided into a control group （n=61， underwent cardiac valve surgery and coronary artery bypass grafting at different time） and an observation group （n=61， underwent heart valve surgery and coronary artery bypass grafting at same time）. The indexes of myocardial injury， inflammatory factors， cardiac function and the incidence of complications were compared and analyzed. Results： The myocardial injury index one day after operation， the level of inflammatory factor four weeks after operation and the incidence of complications one month after operation were all lower and the cardiac function index four weeks after operation was better in the observation group than the control group （all P<0.05）. Conclusion： Cardiac valve surgery combined with coronary artery bypass grafting at the same time is effective in the treatment of patients with valvular heart disease， which can reduce complications and myocardial injury， relieve inflammation and improve cardiac function.

KEy WORDS valvular heart disease； cardiac valve surgery； coronary artery bypass grafting； inflammatory factor； myocardial injury

心臟瓣膜病是由于心臟瓣膜病變?cè)斐尚墓δ苁軗p，使心臟增大，增加心臟負(fù)荷、心肌耗氧，且冠狀動(dòng)脈供血受阻，易產(chǎn)生心肌缺氧，致使肌損傷加重[1-2]。針對(duì)該疾病臨床常采用心臟瓣膜術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，同期治療耗時(shí)較長(zhǎng)，增加手術(shù)難度，但是可以避免二次手術(shù)，提高遠(yuǎn)期生存率[3-5]。本研究觀察心臟瓣膜病患者進(jìn)行心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期治療效果，觀察炎癥反應(yīng)及心肌恢復(fù)情況，現(xiàn)報(bào)道如下。

1.1 一般資料

將我院2019年1月—2020年10月收治的122例進(jìn)行手術(shù)治療的心臟瓣膜病患者作為研究對(duì)象，根據(jù)隨機(jī)數(shù)字法分為觀察組（n=61）和對(duì)照組（n=61）。兩組一般資料對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（表1，P>0.05），具有可比性。研究經(jīng)我院倫理委員會(huì)批準(zhǔn)，患者簽署知情同意書。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《心血管內(nèi)科疾病診治指南》中心臟瓣膜病的診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]；患者自愿參加本研究；均具有手術(shù)耐受性。

排除標(biāo)準(zhǔn)：無自主意識(shí)者；精神功能異常者；手術(shù)禁忌證者；臨床資料不全者；伴有免疫功能障礙、凝血指標(biāo)異常者。

1.3 方法

兩組患者均進(jìn)行術(shù)前檢查，并給利尿、脫水等術(shù)前準(zhǔn)備，綜合評(píng)估患者身體情況，進(jìn)行專屬手術(shù)方案制定，采取全麻復(fù)合硬膜外阻滯麻醉。

觀察組：心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期治療，于胸骨正中切口，暴露心臟，游離左乳內(nèi)動(dòng)脈及大隱靜脈，對(duì)上、下腔主動(dòng)脈及靜脈進(jìn)行插管，做體外循環(huán)。灌注方式：冷血停搏液經(jīng)冠狀靜脈竇逆灌，經(jīng)主動(dòng)脈根部進(jìn)行間斷順行灌注，以保護(hù)心肌。心臟搏動(dòng)停止后，橋血管遠(yuǎn)端吻合后，進(jìn)行心內(nèi)手術(shù)，吻合乳動(dòng)脈、橋血管近端及前降支吻合、主動(dòng)脈。心臟成功復(fù)位后，用人工機(jī)械瓣膜，對(duì)二尖瓣與主動(dòng)脈瓣進(jìn)行替換。注意替換二尖瓣時(shí)使用2-0 Prolene縫合線進(jìn)行單周連續(xù)縫合，間斷縫合主動(dòng)脈瓣固定。

對(duì)照組：患者進(jìn)行兩次手術(shù)，心臟瓣膜手術(shù)與冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)需間隔（225.25±42.17）d，手術(shù)操作方法與上組一致。

兩組患者術(shù)后根據(jù)血流動(dòng)力變化，進(jìn)行補(bǔ)液，平衡電解質(zhì)，維持酸堿平衡。

1.4 觀察指標(biāo)

1）心肌損傷指標(biāo) 包括心肌肌鈣蛋白 I（cardiac troponin I， cTnI）、N末端腦鈉肽前體（N-terminal pro-brain natriuretic peptide， NT-proBNP）及血清肌酸激酶同功酶（creatine kinase muscle B， CK-MB）水平。術(shù)前、術(shù)后1 d，取靜脈血，高速離心后取血清，均用酶聯(lián)免疫吸附檢測(cè)。

2）炎癥因子 術(shù)前及術(shù)后4周，采用雙抗體酶聯(lián)免疫法檢測(cè)血清白介素-6（interleukin-6，IL-6）、超敏C反應(yīng)蛋白（hypersensitive C-reactive protein， hs-CRP）及腫瘤壞死因子-a（tumor necrosis factor-a， TNF-a）水平。

3）心功能 術(shù)前及術(shù)后4周，超聲檢查患者心功能指標(biāo)，包括左心室射血分?jǐn)?shù)（left ventricular ejection fraction， LVEF）、左心室收縮末期前后徑、心胸比及左心室舒張末期前后徑。

4）記錄兩組患者術(shù)后1月并發(fā)癥發(fā)生例數(shù)。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2.1 心肌損傷指標(biāo)水平比較

術(shù)后1 d，觀察組心肌損傷指標(biāo)水平低于對(duì)照組（表2，P<0.05）。

2.2 炎癥因子水平比較

術(shù)后4周，觀察組炎癥因子水平低于對(duì)照組（表3， P<0.05）。

2.3 心功能比較

術(shù)后4周，觀察組心功能高于對(duì)照組（表4，P< 0.05）。

2.4 并發(fā)癥發(fā)生率比較

術(shù)后1月，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率低于對(duì)照組（表5，P<0.05）。

心臟瓣膜病是一種常見的心血管疾病，主要是由于主動(dòng)脈、二尖瓣因多種原因造成退行性病變，或者是缺血性凋亡所造成的疾病，嚴(yán)重時(shí)會(huì)發(fā)生黏液變性反應(yīng)，阻礙患者正常血液流動(dòng)，造成患者心功能異常[7-9]。同期行心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)治療，有利于①維持術(shù)中心肌血供，利于橋血管的暢通，抑制患者病情繼續(xù)發(fā)展；②避免機(jī)體發(fā)生黏液并行，保護(hù)心臟瓣膜，同時(shí)有利于恢復(fù)心功能；③減少心機(jī)受損；④減少二次開胸手術(shù)的手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)，保證手術(shù)效果，有助于盡早恢復(fù)。劉正等[10]研究對(duì)64例患者進(jìn)行心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期治療，其并發(fā)癥發(fā)生率為7.82%，但其并未與不同期治療進(jìn)行對(duì)比，本研究中觀察組并發(fā)癥發(fā)生率為6.56%，低于對(duì)照組19.67%（P<0.05）。

心臟手術(shù)后，多數(shù)患者會(huì)出現(xiàn)心肌受損，表現(xiàn)為心肌頓抑，主要為暫時(shí)性心肌缺血造成的損傷，具有可逆性[11-12]。cTnI是高敏感性、高特異性的心肌損傷標(biāo)志物，反映心肌損傷具體程度。CK-MB作為重要心肌指標(biāo)，能夠輔助診斷急性心肌梗塞，經(jīng)手術(shù)血運(yùn)重建后，CK-MB水平升高，易導(dǎo)致患者心肌出現(xiàn)缺血性損傷，加大心功能受損程度，本次研究結(jié)果提示同期治療心功能相對(duì)改善明顯。NT-proBNP與心肌損傷程度呈正向相關(guān)，當(dāng)NT-proBNP升高，表明心肌受到一定程度的損傷。本研究中，術(shù)前組間心肌損傷指標(biāo)水平對(duì)比無意義（P>0.05）；術(shù)后1 d，觀察組心肌損傷指標(biāo)水平低于對(duì)照組（P<0.05）。周朝元等[13]研究中選取72例患者，探究其術(shù)前及術(shù)后24 h心肌損傷指標(biāo)水平，研究結(jié)果表明，術(shù)前組間CK-MB、cTnI及NT-proBNPT對(duì)比差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義；術(shù)后1 d，組間CK-MB、NT-proBNPT、cTnI對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，本研究結(jié)果與上述結(jié)果具有一致性，提示聯(lián)合治療有利于心肌損傷恢復(fù)?；颊咝行呐K瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期治療期間，機(jī)體伴隨炎性細(xì)胞浸潤(rùn)，其中IL-6可促進(jìn)C反應(yīng)蛋白合成，形成巨噬細(xì)胞蛋白化，損傷臟器。hs-CRP通過誘導(dǎo)巨噬細(xì)胞，促進(jìn)機(jī)體產(chǎn)生一氧化氮合酶，降低色氨酸。TNF-a參與各炎性細(xì)胞產(chǎn)生與發(fā)展。本研究中結(jié)果表明，心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)能夠改善炎癥因子水平。

綜上所述，對(duì)心臟瓣膜病患者采用心臟瓣膜術(shù)聯(lián)合冠狀動(dòng)脈旁路移植術(shù)同期治療效果顯著，減少短期并發(fā)癥，緩解炎癥反應(yīng)，有助于改善心功能，降低心肌損傷。

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