城鄉(xiāng)居民“兩病”政策落地情況實證研究

吳麗萍 丁錦希 陳燁 柳婷 唐迪

摘 要 糖尿病、高血壓（簡稱“兩病”）由于并發(fā)癥多、易復(fù)發(fā)、治療周期長且較難根治，患者通常面臨沉重的疾病經(jīng)濟負擔。因此，為進一步保障“兩病”患者的門診補償水平，國家醫(yī)療保障局聯(lián)合3部門出臺了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》。本文通過探討該城鄉(xiāng)居民“兩病”政策的落地情況，發(fā)現(xiàn)其促使“兩病”門診用藥的保障范圍擴大、保障水平提高的同時將引起醫(yī)?；鹬С龅捏E增，各統(tǒng)籌地區(qū)可通過開展專項集中采購、完善醫(yī)療服務(wù)管理等措施達到控費效果。

關(guān)鍵詞 “兩病” 門診醫(yī)保補償 城鄉(xiāng)居民

中圖分類號：R19-0 文獻標志碼：C 文章編號：1006-1533（2022）05-0069-04

引用本文 吳麗萍， 丁錦希， 陳燁， 等. 城鄉(xiāng)居民“兩病”政策落地情況實證研究[J]. 上海醫(yī)藥， 2022， 43（5）： 69-72.

Empirical study on the implementation of outpatient medication guarantee policy for diabetes and hypertension in urban and rural residents

WU Liping， DING Jinxi， CHEN Ye， LIU Ting， TANG Di（China Pharmaceutical University， Nanjing 211198， China）

ABSTRACT Due to many complications， easy recurrence， long treatment cycles and difficult cure， patients with diabetes and hypertension （referred to as the “two diseases”） usually face a heavy economic burden. Therefore， the National Health Security Administration in conjunction with three departments issued the “Outpatient Medication Guarantee Policy for Diabetes and Hypertension in Urban and Rural Residents” to further ensure the level of outpatient compensation for patients with “two diseases”. This paper discusses the implementation of the “two diseases” policy and finds that it will expand the coverage of outpatient medication for “two diseases” and improve the level of protection， but will lead to a sharp increase in medical insurance fund expenditures. Measures such as centralized procurement and improvement of medical service management should be taken to achieve the effect of cost control.

KEy WORDS “two diseases”； outpatient health insurance reimbursement； urban and rural residents

目前，雖有普通門診統(tǒng)籌與門診慢性病、門診特殊?。ê喎Q“門慢/門特”）制度的報銷保障，但兩者均存在一定限制條件，我國城鄉(xiāng)居民糖尿病、高血壓（簡稱“兩病”）醫(yī)保門診統(tǒng)籌保障水平普遍不高。為進一步減輕“兩病”患者的用藥負擔，2019年10月，國家醫(yī)療保障局、財政部、衛(wèi)生健康委、藥監(jiān)局等4部聯(lián)合印發(fā)了《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的指導(dǎo)意見》（以下簡稱《意見》），提出“兩病參?；颊哚t(yī)療機構(gòu)門診發(fā)生的降血壓、降血糖藥品費用由統(tǒng)籌基金支付，政策范圍內(nèi)支付比例達到50%以上。”[1]基于此，本文將以城鄉(xiāng)居民“兩病”政策的落地情況為主要研究內(nèi)容，探討其落地過程中可能存在的問題與難點，結(jié)合相關(guān)地區(qū)實踐經(jīng)驗提出相應(yīng)的解決措施。

1 落地情況

1.1 政策出臺情況

自《意見》印發(fā)后，全國各省市地區(qū)陸續(xù)出臺“兩病”門診報銷待遇政策。經(jīng)筆者梳理，目前針對“兩病”門診報銷待遇正式出臺相關(guān)政府文件的省市已達30個，落地情況良好。除未查詢到“兩病”政策的北京外，大多數(shù)省市的政策文件將“兩病”納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍，吉林、福建等將其納入門慢/門特的保障范圍，而寧夏、浙江、廣東、上海的“兩病”門診保障范圍則無變化。

1.2 政策效果

1.2.1 保障范圍擴大

我國“兩病”的人群規(guī)模巨大。根據(jù)國家醫(yī)療保障局數(shù)據(jù)，截至2020年底，全國城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人數(shù)約為10.16億人[2]。但是糖尿病和高血壓的治療率卻僅為32.2%和45.8%[3]，而城鄉(xiāng)居民“兩病”未治療患者已超過3億。

為了保障參保人員門診用藥的可及性，我國城鄉(xiāng)居民醫(yī)保（簡稱“城居?！保┮哑毡殚_展門慢/門特病種保障及門診費用統(tǒng)籌?！皟刹　遍T診用藥補償政策發(fā)布后，大多數(shù)省市在原有門診補償政策的基礎(chǔ)上新增相關(guān)規(guī)定，將保障對象范圍擴至所有“兩病”患者。經(jīng)國家醫(yī)療保障局測算，該項政策可惠及約1億參保人。gzslib202204041246

1.2.2 保障水平提高

據(jù)筆者統(tǒng)計，除北京外，全國336個取樣地市中的絕大多數(shù)地區(qū)在“兩病”政策出臺前就已將部分“兩病”納入了門慢/門特報銷范疇，主要包括高血壓（Ⅱ期、Ⅲ期）、糖尿?。?型、2型）及其合并癥的重癥患者。因此，此次出臺的“兩病”政策主要是針對的是不符合原有門慢/門特標準的輕癥高血壓和糖尿病患者。各個地市根據(jù)各地具體情況，提高了“兩病”門診用藥的保障水平，具體分為以下3種模式（見表1）。

1）保障范圍無變化 少數(shù)省市（約占全國336個取樣地市的5%），如浙江省、廣東省部分統(tǒng)籌地區(qū)、寧夏回族自治區(qū)等，在“兩病”政策出臺之前，已將“兩病”全部納入門慢/門特保障范疇，且報銷限制較少。因此，這些地區(qū)對于“兩病”的保障范圍在政策出臺前后無明顯變化，其待遇水平變化主要體現(xiàn)在政策范圍內(nèi)的支付比例、起付線及封頂線的調(diào)整。

以浙江省舟山市為例，其城鄉(xiāng)居民高血壓（無并發(fā)癥）、糖尿?。o并發(fā)癥）在“兩病”政策出臺前在二級定點醫(yī)療機構(gòu)的報銷比例為25%，現(xiàn)已調(diào)整至50%。也就是說，政策調(diào)整后，舟山市的“兩病”患者在門診用藥的個人自付上直接減少了25%，用藥負擔顯著降低。

2）納入門慢/門特保障范圍 少部分省市（約占全國336個取樣地市的2%），如福建省、吉林省部分統(tǒng)籌地區(qū)，采取門診特殊病種與普通門診統(tǒng)籌相結(jié)合，前者為主、后者為輔的政策銜接方法[4]，要求各地市根據(jù)自身具體情況擴大門診特殊病種。

以福建省南平市為例[5]，其在城鄉(xiāng)居民門診特殊病種中新增了高血壓Ⅰ期，并規(guī)定了起付標準、年度封頂線分別為200、5 600元，封頂線以下且符合醫(yī)保報銷情形的醫(yī)療費用則由統(tǒng)籌基金按比例支付。同時登記糖尿病、高血壓病種的患者，可提高年度封頂線至8 700元。而此前，高血壓Ⅰ期患者僅能通過普通門診統(tǒng)籌獲得補償，年度封頂線也僅為200元/年。

3）納入普通門診統(tǒng)籌保障范圍 絕大多數(shù)省市（約占全國336個取樣地市的90%），如重慶市、陜西省、四川省等，雖已普遍開展普通門診統(tǒng)籌，但由于封頂線較低等原因，保障待遇十分有限。通過采取在普通門診統(tǒng)籌保障范圍基礎(chǔ)上提升封頂線、報銷比例等措施，可在一定程度上提高保障水平。

以重慶市為例，重慶市醫(yī)療保障局發(fā)布的《關(guān)于完善城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診用藥保障機制的通知》[6]提出，“兩病”患者在二級及以下醫(yī)療機構(gòu)就診時門診報銷比例為60%，年報銷限額為500元。此前，“兩病”患者在一級醫(yī)療機構(gòu)的門診報銷比例同樣為60%，但年報銷限額僅為200元，而在二級醫(yī)院僅可獲得80元的定額報銷。

2 政策落地過程中的問題與難點

由于“兩病”現(xiàn)有及潛在的患者規(guī)模龐大，當其保障對象與保障水平均大幅增加，再加上“兩病”的用藥品種復(fù)雜，存在一定價格差異[7]，那么隨著“兩病”政策的落實，勢必會導(dǎo)致醫(yī)?；鹬С龅捏E增。

以安徽省黃山市為例，根據(jù)發(fā)病率測算，黃山市城鄉(xiāng)居民“兩病”患者近14萬人，其中3.5萬人已獲慢性病門診待遇保障，故“兩病”門診用藥保障政策的實施將惠及約10萬名“兩病”患者。單個患者的年支付最高限額提高220元，若所有患者報足封頂線，那么醫(yī)保基金支出將增加2 200萬元。而根據(jù)黃山市醫(yī)療保障局2019年的工作總結(jié)，全市基本醫(yī)保前3季度實際征收14.38億元，總支出已達11.75億元，當期結(jié)余僅2 000萬元（不含城鎮(zhèn)職工個人賬戶基金1.02億元）[8]。由此可見，“兩病”政策落實后，將會對統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)?；疬\行造成不小的壓力。

因此，在確?！皟刹　闭叩挠行鋵嵉幕A(chǔ)上如何控制醫(yī)?；鹬С龅捏E增，進一步保障“兩病”患者門診補償水平的主要問題與難點所在。

3 可行的解決措施

3.1 藥品集中采購

據(jù)筆者統(tǒng)計，在已出臺“兩病”政策的30個省份中，有21個省份明確“優(yōu)先選用國家組織藥品集中采購的中標藥品”，共涉及前5批國家藥品集中采購的19個高血壓用藥和17個糖尿病用藥。然而，只有河北省、山東煙臺及萊陽市、京津冀晉四地“3+N”聯(lián)盟出臺了對“兩病”藥品集中采購的專門文件，在國家組織藥品集中采購中標“兩病”藥品的基礎(chǔ)上對其他“兩病”門診用藥實行專項集中帶量采購，進一步減輕醫(yī)?；鹬С觥?/p>

具體以河北省為例[9]，此次“兩病”專項采購有13個品種最終中選，中選價格相較之前醫(yī)療機構(gòu)的零售價格平均降低了69.39%。河北省高血壓、糖尿病城鄉(xiāng)居民患者分別有639萬、252萬人次，據(jù)此估算此次集中采購可為河北省節(jié)約城鄉(xiāng)居民高血壓糖尿病門診藥品采購成本18億元，控費效果非常顯著，能夠有效緩解因“兩病”門診保障政策出臺而增加的基金支出壓力。

3.2 銜接家庭醫(yī)生服務(wù)

作為慢性疾病，“兩病”患者不僅需要有效的治療，還需要長期的監(jiān)測和及時的反饋。由此，部分省市在落實“兩病”門診補償政策的同時，銜接了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長期處方等相關(guān)政策。

以廣東省深圳市為例，“兩病”政策出臺后，深圳市鼓勵所有“兩病”患者與家庭醫(yī)生團隊簽約，截至2021年1月，簽約家庭醫(yī)生的“兩病”參?；颊邤?shù)量增長1倍左右[10]。長期來看，上述措施對“兩病”患者的病程控制能起到良好效果，減少重癥、合并癥、住院患者，從而有效地控制總體醫(yī)療費用（包括門診、門慢/門特和住院費用），醫(yī)保基金壓力也將得以緩解。

4 建議

4.1 開展專項集中采購

藥品采購是形成藥品價格的核心政策，通過“帶量采購、量價掛鉤”可以實現(xiàn)藥品價格的整體下降，并依托質(zhì)量的持續(xù)監(jiān)測確保中標品種的質(zhì)量穩(wěn)定性與連續(xù)性。目前，5批國家集采均涉及治療高血壓、糖尿病藥物，但總數(shù)占比不高，還須進一步擴大品種數(shù)以減輕醫(yī)?；鹭摀９识?，筆者建議各省市可在國家集采的基礎(chǔ)上參照已實行“兩病”藥品專項集中采購的省市模式，在注意費用控制與藥品供應(yīng)穩(wěn)定性、臨床用藥安全性、患者選擇多樣性等原則相平衡的同時，對本省“兩病”門診用藥開展專項集中采購。gzslib202204041246

4.2 完善醫(yī)療服務(wù)管理

目前，全國已有多個省市建立了家庭醫(yī)生簽約服務(wù)、長期處方制度等醫(yī)療服務(wù)管理配套措施并已取得良好效果。因此，筆者建議，其他省市也應(yīng)當學(xué)習(xí)前者成功經(jīng)驗，指導(dǎo)有條件的統(tǒng)籌地區(qū)完善醫(yī)療服務(wù)管理相關(guān)機制，將慢病治理與家庭醫(yī)生簽約等醫(yī)療服務(wù)密切結(jié)合，實現(xiàn)醫(yī)療、醫(yī)藥、醫(yī)?！叭t(yī)聯(lián)動”，落實“兩病”患者門診用藥的全程保障，真正提高患者的就診率、控制率，大幅降低因病致貧、返貧的風(fēng)險，使患者的獲得感顯著提升。

參考文獻

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