• <tr id="yyy80"></tr>
  • <sup id="yyy80"></sup>
  • <tfoot id="yyy80"><noscript id="yyy80"></noscript></tfoot>
  • 99热精品在线国产_美女午夜性视频免费_国产精品国产高清国产av_av欧美777_自拍偷自拍亚洲精品老妇_亚洲熟女精品中文字幕_www日本黄色视频网_国产精品野战在线观看 ?

    中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床建設(shè)在危重癥患者急性胃腸損傷診療中的實(shí)踐

    2022-04-04 12:07:34錢風(fēng)華沈夢雯趙雷錢義明丁純蕾王蠡李璟
    上海醫(yī)藥 2022年5期
    關(guān)鍵詞:危重癥中西醫(yī)結(jié)合

    錢風(fēng)華 沈夢雯 趙雷 錢義明 丁純蕾 王蠡 李璟

    摘 要 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是病床管理的一種創(chuàng)新形式,也是多學(xué)科協(xié)作診療(MDT)的一種創(chuàng)新模式。就危重癥急性胃腸損傷的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床建設(shè)而言,其融合了重癥醫(yī)學(xué)、中醫(yī)脾胃科、營養(yǎng)科、針灸科、推拿科、感染科、藥劑科等學(xué)科。而與經(jīng)典MDT模式相比較,這一模式具有高效率、高質(zhì)量、高效能、可持續(xù)性強(qiáng)等優(yōu)點(diǎn),既滿足危重癥診療需求,也符合醫(yī)學(xué)發(fā)展趨勢。

    關(guān)鍵詞 中西醫(yī)結(jié)合 多學(xué)科協(xié)作診療 多學(xué)科協(xié)作病床 危重癥 急性胃腸損傷

    中圖分類號:R197.1 文獻(xiàn)標(biāo)志碼:C 文章編號:1006-1533(2022)05-0066-03

    引用本文 錢風(fēng)華, 沈夢雯, 趙雷, 等. 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床建設(shè)在危重癥患者急性胃腸損傷診療中的實(shí)踐[J]. 上海醫(yī)藥, 2022, 43(5): 66-68; 72.

    基金項(xiàng)目:上海市中醫(yī)診療模式創(chuàng)新試點(diǎn)建設(shè)項(xiàng)目“多學(xué)科聯(lián)合干預(yù)危重癥患者急性胃腸損傷診療模式探索”[ZY(2018-2020)-FWTX-6012]

    Practice of integrated traditional Chinese and Western medicine multidisciplinary hospital bed construction in the diagnosis and treatment of acute gastrointestinal injury in critically ill patients

    QIAN Fenghua, SHEN Mengwen, ZHAO Lei, QIAN Yiming, DING Chunlei, WAGN Li, LI Jing(Yueyang Hospital of Integrated Traditional Chinese and Western Medicine, Shanghai University of Traditional Chinese Medicine, Shanghai 200437, China)

    ABSTRACT Multidisciplinary collaborative hospital bed with integrated traditional Chinese and Western medicine is an innovative form of hospital bed management and an innovative mode of multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment(MDT). In terms of critically ill patients with acute gastrointestinal injury, it integrates critical care medicine, traditional Chinese medicine spleen and stomach, nutrition, acupuncture, massage, infection, pharmacy and other disciplines. Compared with the classic MDT mode, this mode has the advantages of high efficiency, high quality, high efficiency and strong sustainability and can not only meet the demand of critical care diagnosis and treatment, but also conform to the medical development trend.

    KEy WORDS integrated traditional Chinese and Western medicine; multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment; multidisciplinary hospital bed; critical disease; acute gastrointestinal injury

    危重癥患者的急性胃腸功能障礙是目前重癥醫(yī)學(xué)的研究熱點(diǎn)。多個(gè)研究證實(shí),高達(dá)62%的ICU患者發(fā)生胃腸道癥狀;此外,越來越多的證據(jù)也表明重癥患者胃腸道疾病的進(jìn)展與不良預(yù)后密切相關(guān)[1]。2012年歐洲危重病學(xué)會(huì)提出了危重癥患者“急性胃腸損傷”(acute gastrointestinal injury, AGI)的概念[2]。AGI可誘發(fā)膿毒癥甚至多器官功能障礙綜合征(multiple organ dysfunction syndrome, MODS),早期監(jiān)測并發(fā)現(xiàn)AGI是預(yù)防病情惡化的重要措施,然而目前尚無特異性預(yù)測指標(biāo)。當(dāng)AGI出現(xiàn)臨床表現(xiàn)之后再進(jìn)行干預(yù),往往錯(cuò)失最佳防治時(shí)間。

    中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是以中醫(yī)“未病先防,既病防變”理念為核心,依托由重癥醫(yī)學(xué)、中醫(yī)脾胃科、營養(yǎng)科、針灸科、推拿科、感染科、藥劑科等專家組成的多學(xué)科診療團(tuán)隊(duì),對危重癥AGI患者開展個(gè)體化、規(guī)范化、持續(xù)化的綜合診療,從而改善危重癥患者的臨床預(yù)后。

    1 多學(xué)科診療模式組織形式的多樣性

    疾病的復(fù)雜化使得患者的需求從“細(xì)”而“?!钡脑\療服務(wù)轉(zhuǎn)向了“精”而“全”的診療服務(wù)[3],多學(xué)科協(xié)作診療(multidisciplinary collaborative diagnosis and treatment, MDT)模式的發(fā)展即順應(yīng)了患者醫(yī)療需求的轉(zhuǎn)變。MDT的理念誕生于20世紀(jì)60年代前后,最初應(yīng)用于結(jié)直腸腫瘤的診治[4],后來逐步滲透到了各個(gè)??祁I(lǐng)域。一項(xiàng)關(guān)于“我國三級醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療模式開展現(xiàn)狀調(diào)查分析”顯示,MDT模式主要被應(yīng)用于腫瘤相關(guān)疾病,其次是急危重癥及心血管相關(guān)疾病[5]。gzslib202204041218

    經(jīng)典的MDT模式是由多個(gè)臨床學(xué)科團(tuán)隊(duì)(2個(gè)及以上??迫藛T)約定時(shí)間和地點(diǎn)就某個(gè)或某幾個(gè)病例進(jìn)行探討,綜合考慮多方面因素后給出相對統(tǒng)一的診治意見,并交由某個(gè)科室進(jìn)行后續(xù)相關(guān)治療的過程。這個(gè)模式發(fā)展有效地打破了學(xué)科割裂的僵局,降低了患者的就醫(yī)成本,提升了疾病診療的效率。然而,我國人口基數(shù)大,MDT模式的診療資源遠(yuǎn)遠(yuǎn)不能滿足龐大的醫(yī)療需求,時(shí)間和空間的高成本使其在推廣上存在較大難度。因此,各大醫(yī)院在MDT模式的組織形式上進(jìn)行了創(chuàng)新,有以專病診療中心為依托的一體化MDT模式[4],也有以病種為依托的MDT模式[6]。在全國已開展MDT模式的140所醫(yī)院中,有117所醫(yī)院設(shè)立了MDT門診[5]。

    所以,基于多種組織形式的學(xué)習(xí)和參考,根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況和患者需求出發(fā),取長補(bǔ)短,尋求可重復(fù)性、可操作性強(qiáng)的高效MDT模式尤為重要。

    2 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床在危重癥AGI診療中的實(shí)施

    2.1 AGI診療在危重癥患者治療中的必要性

    危重癥患者在應(yīng)激狀態(tài)下,機(jī)體對營養(yǎng)支持的需求相應(yīng)增加。因此,在臨床治療過程中危重癥患者的營養(yǎng)支持至關(guān)重要。然而,患者在此狀態(tài)下,機(jī)體血容量重新分配,胃腸道最先受累,成為全身嚴(yán)重缺血缺氧的器官,誘發(fā)AGI。出現(xiàn)胃腸功能損傷相關(guān)的臨床表現(xiàn)則是判斷危重癥患者病情加重或預(yù)后不良的一個(gè)重要指標(biāo)。不僅如此,AGI一旦發(fā)生,又會(huì)反過來造成胃腸道對腸內(nèi)營養(yǎng)的吸收障礙。隨著胃腸道損傷的加重,可出現(xiàn)炎癥、水腫甚至潰瘍,胃腸動(dòng)力隨之減弱并可發(fā)展成為麻痹性腸梗阻;腹腔內(nèi)壓力逐漸升高便會(huì)出現(xiàn)腹腔間隔室綜合征,甚者則可危及生命。

    所以,除了積極治療原發(fā)病之外,對AGI的治療是否有效也是關(guān)鍵??晌麽t(yī)治療方法較少:Ⅰ、Ⅱ級患者不針對胃腸道癥狀給予特殊的干預(yù)措施,或僅給予促胃動(dòng)力藥物,以期恢復(fù)胃腸道功能,或給予腸內(nèi)、幽門后營養(yǎng),然而對于腸內(nèi)營養(yǎng)不耐受、大量胃潴留或胃腸減壓的患者則無法實(shí)現(xiàn)腸內(nèi)營養(yǎng)、鼻飼藥物,即使應(yīng)用藥物所發(fā)揮的效果往往不明顯;對Ⅲ、Ⅳ級病情較嚴(yán)重的患者將監(jiān)測腹內(nèi)壓,如果保守治療無效,則需要外科干預(yù)等,然而手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)和病情呈正相關(guān)。基于此,在西醫(yī)醫(yī)院常規(guī)MDT模式的基礎(chǔ)上,增加中醫(yī)科室,尤其是中醫(yī)外治法科室,如針灸科、推拿科,在診斷和治療上,往往可發(fā)揮其獨(dú)到的、不可替代的作用。如《2012 ESICM推薦建議:危重病人胃腸功能的術(shù)語,定義和管理》指出:針刺刺激可促進(jìn)神經(jīng)外科ICU患者的胃排空。

    2.2 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床實(shí)踐要點(diǎn)

    首先,建立人員固定的中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床管理團(tuán)隊(duì)。團(tuán)隊(duì)由重癥醫(yī)學(xué)科主任負(fù)責(zé),從危重癥胃腸功能的專業(yè)內(nèi)涵出發(fā),再由重癥醫(yī)學(xué)、中醫(yī)脾胃科、營養(yǎng)科、針灸科、推拿科、感染科、藥劑科等優(yōu)秀專家和后備人才形成的人才梯隊(duì),共同組成人員固定的診療團(tuán)隊(duì)。組建團(tuán)隊(duì)成員不僅在知識(shí)結(jié)構(gòu)和中西醫(yī)診療技術(shù)上優(yōu)勢互補(bǔ),能構(gòu)建多功能、多層次的危重癥AGI診治團(tuán)隊(duì);在醫(yī)療行為方面也能夠有序配合,專家團(tuán)隊(duì)共同查房,針對每一位患者實(shí)現(xiàn)床邊MDT,并通過專門的工作群及時(shí)進(jìn)行病情溝通,修正診療方案,做到各學(xué)科各司其責(zé)的同時(shí),又資源共享。此外,還應(yīng)著力均衡推進(jìn)各學(xué)科的后備人才培養(yǎng)。

    其次,創(chuàng)建多學(xué)科協(xié)作病床,以專用工作溝通群為媒介,探索中醫(yī)特色專病綜合診療模式。在形式上,通過不同顏色病歷夾區(qū)分普通病床與多學(xué)科協(xié)作病床,以便醫(yī)護(hù)人員識(shí)別。根據(jù)患者病情變化、查體情況及輔助檢查情況動(dòng)態(tài),調(diào)整患者治療方案,通過多學(xué)科協(xié)作查房聯(lián)合整治AGI患者。重癥醫(yī)學(xué)科床位醫(yī)師應(yīng)每天關(guān)注多學(xué)科診療方案的及時(shí)更新和落實(shí)情況,并將患者的評估改變及時(shí)在工作群內(nèi)進(jìn)行反饋。而團(tuán)隊(duì)中的研究生則負(fù)責(zé)執(zhí)行出院后的隨訪制度,為患者提供規(guī)范有效的健康指導(dǎo)和康復(fù)方案,提升患者生存質(zhì)量。

    最后,以中藥湯劑聯(lián)合針灸治療的綜合診療方案為治療方法,制定臨床危重病AGI的中醫(yī)多學(xué)科規(guī)范化綜合診療方案。在實(shí)踐中不斷細(xì)化服務(wù)流程,逐步形成多學(xué)科合作的規(guī)章制度,探討適合多學(xué)科合作的績效考核體系,明確利益分配機(jī)制,由上級管理部門定期對多學(xué)科協(xié)作病床進(jìn)行質(zhì)控,最終確立中醫(yī)多學(xué)科診療臨床危重病的診療模式。

    3 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床在危重癥AGI診療中的優(yōu)勢

    3.1 中醫(yī)干預(yù)危重癥患者AGI具有夯實(shí)的理論基礎(chǔ)。

    中醫(yī)學(xué)無“急性胃腸損傷”一詞,根據(jù)其臨床特點(diǎn)當(dāng)歸屬于中醫(yī)學(xué)的“胃痞病”證?!饵S帝內(nèi)經(jīng)》言“所謂五臟者,藏精氣而不瀉也,故滿而不能實(shí);六腑者,傳化物而不藏,故實(shí)而不能滿也”。六腑以通為用,腑氣不通,濁氣上逆,重癥患者可表現(xiàn)為胃返流或胃潴留、腹脹腹痛、腸鳴音消失、肛門停止排氣等。脾胃為后天之本,氣血生化之源,與先天之本一同起到重要的作用。只有脾胃運(yùn)化、吸收飲食的功能正常,水谷精微才能源源不斷地輸布于人體各個(gè)臟腑器官、肌膚孔竅,維持五臟六腑的正常功能。在歷代醫(yī)家的治療經(jīng)驗(yàn)中,講求“顧護(hù)胃氣”,“有胃氣則生,無胃氣則死”,將脾胃功能與人體生命的維持聯(lián)系在了一起,體現(xiàn)了中醫(yī)學(xué)對脾胃功能的重視。

    在危重癥發(fā)生的早期,以中西醫(yī)多學(xué)科協(xié)作病床為依托,中藥、針灸治療及早介入,有助于減少AGI的發(fā)生,有效提高危重癥者的臨床預(yù)后。初步的臨床研究顯示,中醫(yī)藥外治法在膿毒癥AGI的防治中發(fā)揮著積極的作用,其中,針刺干預(yù)不僅能改善老年膿毒癥患者的胃腸道癥狀、減少胃潴留、降低腹腔內(nèi)壓力,還能使急性生理和慢性健康評分、MODS病情嚴(yán)重程度評分下降[7]。

    3.2 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是滿足醫(yī)患需求的MDT優(yōu)化形式

    多學(xué)科協(xié)作病床突破了MDT空間的限制,免除了召集會(huì)診的程序。除了第一次床邊MDT,后續(xù)診療,醫(yī)生可以利用碎片化時(shí)間對患者癥情進(jìn)行跟進(jìn),降低了時(shí)間成本;具體的治療操作和診療方案協(xié)調(diào)由團(tuán)隊(duì)內(nèi)較為年輕的后備力量協(xié)同完成,有助于學(xué)科梯隊(duì)的實(shí)現(xiàn),從而提高了醫(yī)療資源的利用率。固定的多學(xué)科協(xié)作團(tuán)隊(duì),隨著長期的配合與磨合,會(huì)產(chǎn)生顯著的優(yōu)勢富集效應(yīng),將傳統(tǒng)的個(gè)體式或經(jīng)驗(yàn)史醫(yī)療模式轉(zhuǎn)變?yōu)槿轿粎f(xié)作的小組模式,不僅有利于合理整合配置醫(yī)療資源,還能促進(jìn)各學(xué)科交叉發(fā)展,進(jìn)而提高整體專業(yè)水平[8],臨床工作中會(huì)表現(xiàn)為更為高效的診斷和更全面的治療,這使得患者成為了最大的受益者。gzslib202204041218

    對于重癥患者來說,其轉(zhuǎn)移存在巨大風(fēng)險(xiǎn),時(shí)間是第一生存成本。中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作病床避免了患者在多個(gè)科室的輾轉(zhuǎn),避免了全院大會(huì)診的瞬時(shí)性和專家的不確定性,最重要的是,患者無須支付任何額外費(fèi)用,即可在第一時(shí)間獲得了完整的評估和治療策略,其所爭取到的不僅僅是治療時(shí)間,更是生存的希望。

    3.3 中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床有利于高素質(zhì)醫(yī)學(xué)人才的培養(yǎng)

    中西醫(yī)協(xié)作病床管理團(tuán)隊(duì)中,有中醫(yī)、有西醫(yī)、也有中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師。20世紀(jì)80年代起,中醫(yī)藥應(yīng)用逐步轉(zhuǎn)向了慢病的治療,并逐漸拋棄了其真正擅長的急危重癥陣地。而隨著西醫(yī)學(xué)的突飛猛進(jìn),急危重癥成為了一個(gè)西醫(yī)屬性十分強(qiáng)的學(xué)科,中醫(yī)的參與度的顯著減少導(dǎo)致優(yōu)質(zhì)中醫(yī)人才望而卻步,進(jìn)而使得中醫(yī)干預(yù)急危重癥的手段進(jìn)一步萎縮。中西醫(yī)結(jié)合協(xié)作病床將中醫(yī)重新帶回危重癥診療,發(fā)揮其“未病先防,既病防變”的優(yōu)勢。讓中醫(yī)和西醫(yī)醫(yī)師實(shí)現(xiàn)學(xué)科交叉,相互學(xué)習(xí)。

    中西醫(yī)協(xié)作病床管理團(tuán)隊(duì)中,有專家、有青年醫(yī)師、也有研究生。中青年醫(yī)師在團(tuán)隊(duì)中參與查房、學(xué)習(xí)和實(shí)踐,能夠快速構(gòu)建對疾病的整體認(rèn)識(shí)和開闊的臨床思路。有機(jī)會(huì)可以聆聽跨學(xué)科專家的臨床診療思路,通過參加中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床的日常管理工作,建立多維度的中西醫(yī)結(jié)合危重癥AGI診治的思維體系。

    4 結(jié)語

    西醫(yī)醫(yī)學(xué)的發(fā)展,使得學(xué)科不斷細(xì)化,然而在分化的進(jìn)程中又強(qiáng)調(diào)多學(xué)科協(xié)作的重要性;中醫(yī)從整體觀念出發(fā)認(rèn)識(shí)人的根本,又講求治療當(dāng)三因制宜、辨證論治。中西醫(yī)兩種學(xué)科在理論體系上雖然截然不同,但是因?yàn)椤熬人婪鰝?、“大醫(yī)精誠”的宗旨,在診療模式上終是殊途同歸的。中西醫(yī)結(jié)合多學(xué)科協(xié)作病床是一種病床管理的創(chuàng)新形式,也是一種多學(xué)科協(xié)作診療的創(chuàng)新模式,一方面特定的環(huán)境落實(shí)了多學(xué)科協(xié)作發(fā)生的場地,而另一方面不固定的床位可以實(shí)現(xiàn)協(xié)作與普通病床的隨時(shí)轉(zhuǎn)換,甚至可以實(shí)現(xiàn)數(shù)量和規(guī)模的隨時(shí)調(diào)整,使得醫(yī)療資源最大化利用,是一種值得推廣的MDT模式。在具體操作過程中,如何在績效中體現(xiàn)中西醫(yī)專家的服務(wù)價(jià)值,如何評價(jià)所形成的中西醫(yī)協(xié)作診療方案,則是值得進(jìn)一步探索和研究的方向。

    參考文獻(xiàn)

    [1] 馬曉春. 歐洲危重病學(xué)會(huì)(2012)急性胃腸損傷共識(shí)解讀[J]. 臨床外科雜志, 2013, 21(3): 159-161.

    [2] Reintam Blaser A, Malbrain M, Starkopf J, et al. Gastrointestinal function in intensive care patients: terminology, definitions and management. Recommendations of the ESICM Working Group on abdominal problems[J]. Intensive Care Med, 2012, 38(3): 384-394.

    [3] 李鐘仁, 杜勤, 王敬茹, 等. 基于患者視角的多學(xué)科協(xié)作診療模式現(xiàn)狀和對策研究[J]. 中國醫(yī)院, 2016, 20(8): 34-35.

    [4] 匡晶晶, 苗毅. 一體化多學(xué)科協(xié)作診療模式在胰腺疾病診療中的實(shí)踐[J]. 現(xiàn)代醫(yī)院, 2021, 21(3): 368-370.

    [5] 呂藝芝, 楊堅(jiān), 陳郁明, 等. 我國三級醫(yī)院多學(xué)科協(xié)作診療模式開展現(xiàn)狀調(diào)查分析[J]. 中國醫(yī)院, 2021, 25(2): 21-23.

    [6] 劉靜. 多學(xué)科協(xié)作診療模式對老年重癥急性胰腺炎合并腎衰竭患者預(yù)后的影響[J]. 中國老年學(xué)雜志, 2021, 41(2): 311-315.

    [7] 張儉, 黃競, 常衛(wèi)東, 等. 中醫(yī)綜合療法治療膿毒癥胃腸功能障礙臨床研究[J]. 新中醫(yī), 2019, 51(6): 154-158.

    猜你喜歡
    危重癥中西醫(yī)結(jié)合
    強(qiáng)離子隙在危重癥患者中的研究進(jìn)展
    體外膜肺氧合救治心臟危重癥患者的研究進(jìn)展
    首都醫(yī)科大學(xué)危重癥醫(yī)學(xué)系
    腸道病毒71型感染所致危重癥手足口病的診治分析
    呼吸系統(tǒng)危重癥患者抗生素相關(guān)腹瀉的臨床觀察
    中西醫(yī)結(jié)合治療30例慢性阻塞性肺病的臨床觀察
    中西醫(yī)結(jié)合治療冠心病心律失常療效觀察
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 19:31:51
    中西醫(yī)結(jié)合治療高血壓的研究進(jìn)展
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 19:31:29
    中西醫(yī)結(jié)合治療帶狀皰疹的效果觀察
    今日健康(2016年12期)2016-11-17 19:31:06
    中藥湯劑聯(lián)合中藥足浴及耳穴壓豆治療慢性心力衰竭的臨床觀察
    99热这里只有精品一区| 晚上一个人看的免费电影| 国产白丝娇喘喷水9色精品| 青青草视频在线视频观看| 在线精品无人区一区二区三| 久久久久久久精品精品| 男男h啪啪无遮挡| a 毛片基地| 亚洲五月色婷婷综合| 视频在线观看一区二区三区| 成年人午夜在线观看视频| 国产有黄有色有爽视频| 婷婷色综合www| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 日韩免费高清中文字幕av| 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| videossex国产| 狠狠婷婷综合久久久久久88av| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 寂寞人妻少妇视频99o| 国产精品熟女久久久久浪| 高清午夜精品一区二区三区| 国内精品宾馆在线| 永久免费av网站大全| 欧美精品亚洲一区二区| 亚洲精品自拍成人| 久久久精品区二区三区| 免费观看a级毛片全部| 成年av动漫网址| 桃花免费在线播放| 天天影视国产精品| 性色avwww在线观看| 男女高潮啪啪啪动态图| 国产熟女午夜一区二区三区 | 国产亚洲最大av| 日韩大片免费观看网站| 另类亚洲欧美激情| 久久国产亚洲av麻豆专区| 国产高清不卡午夜福利| 老司机影院成人| 一区二区三区精品91| 九九爱精品视频在线观看| 成人国产av品久久久| 免费观看性生交大片5| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 麻豆乱淫一区二区| 黑人巨大精品欧美一区二区蜜桃 | 国产不卡av网站在线观看| 最近中文字幕2019免费版| 亚洲国产精品一区二区三区在线| 大香蕉久久成人网| 亚洲精品日韩av片在线观看| 777米奇影视久久| 91在线精品国自产拍蜜月| 久久青草综合色| 精品一区二区三区视频在线| 九九爱精品视频在线观看| 国产精品人妻久久久久久| videosex国产| 18在线观看网站| 男人操女人黄网站| 日韩av免费高清视频| 欧美日韩国产mv在线观看视频| 如何舔出高潮| 国产精品不卡视频一区二区| 人妻夜夜爽99麻豆av| 搡女人真爽免费视频火全软件| 国产精品一区二区在线不卡| 日韩亚洲欧美综合| 亚洲国产成人一精品久久久| 天天影视国产精品| www.av在线官网国产| 亚洲精品aⅴ在线观看| 国产 一区精品| 亚洲欧洲精品一区二区精品久久久 | 亚洲无线观看免费| 亚洲精品自拍成人| 高清av免费在线| 午夜91福利影院| 国产成人aa在线观看| 自线自在国产av| 少妇的逼水好多| 老司机影院成人| 91精品国产九色| 亚洲精品一二三| 久久热精品热| 少妇被粗大猛烈的视频| 精品久久久久久久久av| 99久久精品国产国产毛片| 中文字幕制服av| 国产成人一区二区在线| 久久久久久久久久久久大奶| 亚洲精品色激情综合| 伦理电影免费视频| 一级二级三级毛片免费看| 国产免费视频播放在线视频| 久久综合国产亚洲精品| 嫩草影院入口| 国产成人av激情在线播放 | 热99国产精品久久久久久7| 水蜜桃什么品种好| 秋霞在线观看毛片| 国产又色又爽无遮挡免| 99国产综合亚洲精品| 成人毛片60女人毛片免费| 美女主播在线视频| 亚洲欧美成人综合另类久久久| 免费久久久久久久精品成人欧美视频 | 亚洲欧美中文字幕日韩二区| 午夜激情福利司机影院| 亚洲国产毛片av蜜桃av| 伊人久久精品亚洲午夜| av播播在线观看一区| 有码 亚洲区| 午夜91福利影院| 啦啦啦啦在线视频资源| 久久久国产欧美日韩av| 伦精品一区二区三区| 午夜日本视频在线| 成人手机av| 大片电影免费在线观看免费| 日本av手机在线免费观看| 在线 av 中文字幕| 极品少妇高潮喷水抽搐| 人妻制服诱惑在线中文字幕| 久久免费观看电影| xxx大片免费视频| 国产精品久久久久久av不卡| 免费看av在线观看网站| 久久狼人影院| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 永久免费av网站大全| 日韩不卡一区二区三区视频在线| 少妇人妻 视频| 久久久久人妻精品一区果冻| 国产精品嫩草影院av在线观看| 九九爱精品视频在线观看| 高清视频免费观看一区二区| 亚洲精品久久久久久婷婷小说| 美女国产视频在线观看| 欧美性感艳星| 国产片特级美女逼逼视频| 99热这里只有精品一区| 色94色欧美一区二区| 人人妻人人澡人人看| av在线播放精品| 久久久精品区二区三区| 亚洲性久久影院| 男女边摸边吃奶| 亚洲av福利一区| 午夜老司机福利剧场| 少妇人妻精品综合一区二区| 极品少妇高潮喷水抽搐| 99久久精品一区二区三区| 看十八女毛片水多多多| 国产精品偷伦视频观看了| 久久久久久久久大av| 男男h啪啪无遮挡| 国产爽快片一区二区三区| 18+在线观看网站| 国产在线免费精品| 超色免费av| 欧美人与性动交α欧美精品济南到 | 人妻一区二区av| 成人毛片a级毛片在线播放| 七月丁香在线播放| 国产视频首页在线观看| 高清欧美精品videossex| 亚洲五月色婷婷综合| 成人午夜精彩视频在线观看| 久久久久久久久久人人人人人人| 日韩不卡一区二区三区视频在线| √禁漫天堂资源中文www| 丰满少妇做爰视频| 中文字幕制服av| 国产在线视频一区二区| 69精品国产乱码久久久| 最近中文字幕高清免费大全6| 午夜激情福利司机影院| 大又大粗又爽又黄少妇毛片口| www.av在线官网国产| 日本色播在线视频| 亚洲av电影在线观看一区二区三区| av女优亚洲男人天堂| 国产精品麻豆人妻色哟哟久久| 成人亚洲精品一区在线观看| av免费观看日本| 亚洲,一卡二卡三卡| 三上悠亚av全集在线观看| 亚洲欧美一区二区三区黑人 | 精品国产乱码久久久久久小说| 午夜91福利影院| 涩涩av久久男人的天堂| 午夜视频国产福利| 亚洲国产欧美日韩在线播放| 伊人久久国产一区二区| 精品一区二区三卡| 欧美日韩综合久久久久久| 午夜av观看不卡| 丰满乱子伦码专区| av不卡在线播放| 久久久久久久国产电影| 欧美精品高潮呻吟av久久| 亚洲人成网站在线观看播放| 国产免费福利视频在线观看| 免费播放大片免费观看视频在线观看| 七月丁香在线播放| 日本午夜av视频| 九九久久精品国产亚洲av麻豆| 一级毛片 在线播放| 色吧在线观看| av一本久久久久| 人妻少妇偷人精品九色| 国产淫语在线视频| 日韩制服骚丝袜av| 久久久精品区二区三区| av网站免费在线观看视频| xxxhd国产人妻xxx| 一级爰片在线观看| 国产成人精品无人区| 久久人人爽人人爽人人片va| 男女边吃奶边做爰视频| 久久久国产一区二区| 男女国产视频网站| 91在线精品国自产拍蜜月| 97精品久久久久久久久久精品| 一级爰片在线观看| 熟女电影av网| 亚洲国产欧美在线一区| 亚洲国产精品国产精品| 免费观看av网站的网址| 国产精品秋霞免费鲁丝片| 日韩av免费高清视频| 黑人猛操日本美女一级片| 午夜久久久在线观看| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 精品少妇内射三级| 高清毛片免费看| 欧美最新免费一区二区三区| 激情五月婷婷亚洲| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 亚洲av二区三区四区| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 亚洲精品日韩av片在线观看| 久久人人爽人人爽人人片va| 男男h啪啪无遮挡| 精品亚洲乱码少妇综合久久| 亚洲精华国产精华液的使用体验| 精品熟女少妇av免费看| 亚洲综合色惰| 夜夜骑夜夜射夜夜干| 极品少妇高潮喷水抽搐| 夜夜爽夜夜爽视频| 亚洲中文av在线| a级毛片在线看网站| 亚洲av男天堂| 亚洲内射少妇av| 九色亚洲精品在线播放| 午夜福利,免费看| 91久久精品电影网| 日韩伦理黄色片| 日日撸夜夜添| 黑人猛操日本美女一级片| 丰满少妇做爰视频| 国产精品久久久久久精品古装| 国产在线视频一区二区| 亚洲美女视频黄频| 亚洲婷婷狠狠爱综合网| 一本一本综合久久| 欧美成人午夜免费资源| 80岁老熟妇乱子伦牲交| 精品国产露脸久久av麻豆| 亚洲av欧美aⅴ国产| 精品久久久久久电影网| 大香蕉97超碰在线| 久久久久久久久久久丰满| 午夜免费观看性视频| 国产成人freesex在线| 欧美日韩综合久久久久久| freevideosex欧美| 久久久久人妻精品一区果冻| 国产爽快片一区二区三区| 91久久精品电影网| 91在线精品国自产拍蜜月| 亚洲精品国产av蜜桃| av专区在线播放| 18+在线观看网站| 国产精品人妻久久久久久| 99视频精品全部免费 在线| 欧美精品一区二区免费开放| 久久青草综合色| av视频免费观看在线观看| 我的女老师完整版在线观看| 三级国产精品片| 性高湖久久久久久久久免费观看| 亚洲熟女精品中文字幕| 久久久久视频综合| 性色avwww在线观看| 亚洲精品456在线播放app| 亚洲欧美成人精品一区二区| 久久久久久久久久久久大奶| 国产男女内射视频| 国产69精品久久久久777片| 两个人的视频大全免费| 日韩亚洲欧美综合| 在线看a的网站| 能在线免费看毛片的网站| 国产在线视频一区二区| 日本爱情动作片www.在线观看| 欧美变态另类bdsm刘玥| 丰满乱子伦码专区| 亚洲人成网站在线观看播放| 精品一区在线观看国产| 久久毛片免费看一区二区三区| 大片电影免费在线观看免费| 免费少妇av软件| 我的女老师完整版在线观看| 九九爱精品视频在线观看| 伊人亚洲综合成人网| 精品少妇久久久久久888优播| 亚洲国产最新在线播放| 国产乱来视频区| 亚洲欧美成人精品一区二区| 亚洲精品乱码久久久久久按摩| 欧美3d第一页| 伦精品一区二区三区| a级毛片免费高清观看在线播放| 乱码一卡2卡4卡精品| 一区二区三区精品91| 国产免费一区二区三区四区乱码| 久久久久久久国产电影| 99国产综合亚洲精品| 桃花免费在线播放| 欧美成人午夜免费资源| 国产精品偷伦视频观看了| 亚洲国产最新在线播放| 18禁动态无遮挡网站| 日日摸夜夜添夜夜添av毛片| 亚洲精品aⅴ在线观看| 亚洲精品,欧美精品| 亚洲内射少妇av| 免费黄色在线免费观看| 十八禁网站网址无遮挡| 成人国产av品久久久| 一本一本久久a久久精品综合妖精 国产伦在线观看视频一区 | 欧美日韩一区二区视频在线观看视频在线| 插阴视频在线观看视频| 日本黄色日本黄色录像| 午夜激情久久久久久久| 嘟嘟电影网在线观看| 精品人妻熟女毛片av久久网站| 寂寞人妻少妇视频99o| 大片电影免费在线观看免费| 久久国产亚洲av麻豆专区| 另类精品久久| 成人免费观看视频高清| 桃花免费在线播放| 极品少妇高潮喷水抽搐| 免费不卡的大黄色大毛片视频在线观看| 亚洲少妇的诱惑av| 日韩中文字幕视频在线看片| 香蕉精品网在线| 人妻夜夜爽99麻豆av| 黑人欧美特级aaaaaa片| 在线免费观看不下载黄p国产| 日韩欧美一区视频在线观看| 91久久精品电影网| 国产精品三级大全| 国产精品嫩草影院av在线观看| 国产探花极品一区二区| 色吧在线观看| 亚洲欧美色中文字幕在线| 久久久久视频综合| 夜夜爽夜夜爽视频| 欧美少妇被猛烈插入视频| 赤兔流量卡办理| 有码 亚洲区| 两个人免费观看高清视频| 欧美另类一区| 熟女av电影| 黑人欧美特级aaaaaa片| 中国美白少妇内射xxxbb| 99久久中文字幕三级久久日本| 亚洲人与动物交配视频| 成年女人在线观看亚洲视频| 欧美xxⅹ黑人| 午夜久久久在线观看| 久久精品夜色国产| 亚洲国产日韩一区二区| 最近最新中文字幕免费大全7| 简卡轻食公司| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 亚洲国产精品成人久久小说| 这个男人来自地球电影免费观看 | 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 免费观看无遮挡的男女| 亚洲精品国产av蜜桃| 成年美女黄网站色视频大全免费 | 极品少妇高潮喷水抽搐| 中文欧美无线码| 热re99久久精品国产66热6| 亚洲av国产av综合av卡| 2021少妇久久久久久久久久久| 国产精品99久久久久久久久| 欧美亚洲 丝袜 人妻 在线| xxxhd国产人妻xxx| 国产在线一区二区三区精| 国产女主播在线喷水免费视频网站| 国产精品一区二区在线不卡| 乱人伦中国视频| 亚洲av日韩在线播放| 嫩草影院入口| 99re6热这里在线精品视频| 久久青草综合色| 久久精品人人爽人人爽视色| av不卡在线播放| 美女大奶头黄色视频| 51国产日韩欧美| 只有这里有精品99| 99热全是精品| 国产免费福利视频在线观看| 能在线免费看毛片的网站| 黄色配什么色好看| 桃花免费在线播放| 日韩亚洲欧美综合| 亚洲久久久国产精品| 亚洲av福利一区| 欧美3d第一页| 蜜桃在线观看..| 国产精品 国内视频| 丝袜美足系列| 一本大道久久a久久精品| 99re6热这里在线精品视频| √禁漫天堂资源中文www| 久久久久国产精品人妻一区二区| 岛国毛片在线播放| 2018国产大陆天天弄谢| 午夜免费观看性视频| 9色porny在线观看| 久久精品人人爽人人爽视色| 老司机亚洲免费影院| 亚洲精品视频女| 欧美3d第一页| www.色视频.com| 少妇精品久久久久久久| 精品一区在线观看国产| 久久久久国产网址| 免费观看的影片在线观看| 欧美精品一区二区大全| 老司机影院成人| 免费av不卡在线播放| 99九九线精品视频在线观看视频| 久久久精品区二区三区| 亚洲中文av在线| 国产伦精品一区二区三区视频9| 精品少妇内射三级| 日韩精品免费视频一区二区三区 | 国产午夜精品久久久久久一区二区三区| 99久久精品国产国产毛片| 中文天堂在线官网| 国产一级毛片在线| 桃花免费在线播放| 久久久精品免费免费高清| 欧美日韩视频高清一区二区三区二| 成人免费观看视频高清| 在线 av 中文字幕| 91国产中文字幕| 欧美成人午夜免费资源| 大片电影免费在线观看免费| 国产成人一区二区在线| 丰满少妇做爰视频| 久久久亚洲精品成人影院| 亚洲av综合色区一区| 成人国产麻豆网| 免费少妇av软件| 黑人猛操日本美女一级片| 十八禁网站网址无遮挡| 高清欧美精品videossex| 大陆偷拍与自拍| 精品少妇内射三级| 日本-黄色视频高清免费观看| 久久精品夜色国产| 国产黄色免费在线视频| 99热全是精品| 亚洲熟女精品中文字幕| 国产高清三级在线| 搡老乐熟女国产| 国产精品一区二区三区四区免费观看| av不卡在线播放| 免费高清在线观看视频在线观看| 丝瓜视频免费看黄片| 中国三级夫妇交换| 久久久a久久爽久久v久久| 一级毛片 在线播放| 国产日韩欧美亚洲二区| 日韩制服骚丝袜av| av黄色大香蕉| 色吧在线观看| 日本欧美视频一区| 777米奇影视久久| 少妇精品久久久久久久| 精品午夜福利在线看| 精品亚洲成国产av| 日韩制服骚丝袜av| 久久久久久人妻| 亚洲av成人精品一二三区| 欧美97在线视频| 日本av手机在线免费观看| 女性生殖器流出的白浆| 日韩欧美精品免费久久| 国产高清不卡午夜福利| 一区二区三区乱码不卡18| 久久久久久久久久人人人人人人| 日韩欧美精品免费久久| 一级毛片黄色毛片免费观看视频| 色婷婷久久久亚洲欧美| 国产永久视频网站| 少妇 在线观看| 2022亚洲国产成人精品| 建设人人有责人人尽责人人享有的| 婷婷色麻豆天堂久久| 久久久精品区二区三区| 免费观看a级毛片全部| 狠狠精品人妻久久久久久综合| 日韩伦理黄色片| 伊人久久国产一区二区| 大码成人一级视频| 亚洲精品久久成人aⅴ小说 | 一边摸一边做爽爽视频免费| 久久99蜜桃精品久久| 免费看av在线观看网站| 日本av免费视频播放| 18禁动态无遮挡网站| 日韩精品有码人妻一区| 国产一区有黄有色的免费视频| 人人澡人人妻人| 人人妻人人澡人人爽人人夜夜| 最后的刺客免费高清国语| 久久人妻熟女aⅴ| 热99国产精品久久久久久7| 国产永久视频网站| 日本黄色片子视频| 欧美日韩视频精品一区| 晚上一个人看的免费电影| 视频区图区小说| 亚洲av在线观看美女高潮| 一本—道久久a久久精品蜜桃钙片| 久久久久久久亚洲中文字幕| 五月玫瑰六月丁香| 麻豆成人av视频| 日本欧美国产在线视频| 婷婷色综合大香蕉| 亚洲精品久久成人aⅴ小说 | 国产成人一区二区在线| 在现免费观看毛片| 99热国产这里只有精品6| 两个人免费观看高清视频| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 婷婷色麻豆天堂久久| 国产亚洲av片在线观看秒播厂| 美女xxoo啪啪120秒动态图| 免费观看在线日韩| 国产精品蜜桃在线观看| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 国产精品.久久久| 亚洲精品成人av观看孕妇| 桃花免费在线播放| 不卡视频在线观看欧美| 中文乱码字字幕精品一区二区三区| 五月伊人婷婷丁香| 日韩一区二区视频免费看| 王馨瑶露胸无遮挡在线观看| 91国产中文字幕| 国产色婷婷99| 在线观看免费高清a一片| 男女啪啪激烈高潮av片| 国产乱人偷精品视频| 欧美性感艳星| 人妻夜夜爽99麻豆av| 亚洲美女搞黄在线观看| 亚洲精品国产色婷婷电影| 高清午夜精品一区二区三区| 香蕉精品网在线| 国国产精品蜜臀av免费| 国产av精品麻豆| 欧美丝袜亚洲另类| 九色成人免费人妻av| 免费高清在线观看日韩| 超碰97精品在线观看| 九色成人免费人妻av| 免费高清在线观看日韩| 亚洲成人一二三区av| 精品久久久久久久久av| 色网站视频免费| 午夜激情福利司机影院| 欧美日韩视频精品一区| 久久精品国产a三级三级三级| 精品久久蜜臀av无| 美女中出高潮动态图| 亚洲国产av影院在线观看| 在线观看人妻少妇| 色哟哟·www| 亚洲人成网站在线观看播放| 日本猛色少妇xxxxx猛交久久| 免费看不卡的av| 日韩强制内射视频| 欧美老熟妇乱子伦牲交| 黄片播放在线免费| 九草在线视频观看| av国产久精品久网站免费入址| 精品熟女少妇av免费看| 人妻少妇偷人精品九色| 欧美精品一区二区免费开放| 国产在线一区二区三区精| 夫妻午夜视频|