玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術及內界膜剝除治療特發(fā)性黃斑前膜患者效果觀察

楊麗娜，姜文科，孫雪峰

煙臺業(yè)達醫(yī)院眼科，山東煙臺 264000

特發(fā)性黃斑前膜（idiopathic macular epiretinal membrane, IMEM）為臨床常見眼病，主要在50 歲以上的人群中發(fā)病，無明顯誘因[1-2]。IMEM 通常與白內障合并發(fā)生，若不施以及時的治療，則會造成患者視力降低，影響其生活質量。針對IMEM，目前尚未見特效的藥物治療措施，主要還是以手術治療為主[3-4]。玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術是臨床治療IMEM 的常用措施，可通過切除渾濁的玻璃體，并剝除視網膜表層的增殖膜，以此達到恢復患者視力的目的[5-6]。然而臨床對于行手術時是否聯合內界膜剝除一直存在較多爭議，且與之有關的研究報道較為缺乏?；诖?，本研究以2018 年5 月—2020 年5 月煙臺業(yè)達醫(yī)院收治的64 例IMEM 患者為研究對象，分析玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術以及內界膜剝除在IMEM 患者中的價值?，F報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

方便選取本院收治的64 例IMEM 患者為研究對象，研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準。對所有患者施以玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術，按隨機數表法分為兩組，各32 例，對照組中男18 例，女14例；年齡35～68 歲，平均（54.79±2.38）歲；病程2～10個月，平均（6.43±1.21）個月；體質指數(body mass index, BMI)18.5～26.9 kg/m2，平 均（24.39±0.57）kg/m2。觀察組中男19例，女13例；年齡34～69歲，平均（54.87±2.46）歲；病程2～9 個月，平均（6.36±1.05）個月；BMI 18.6～27.0 kg/m2，平均（24.48±0.63）kg/m2。

1.2 納入與排除標準

納入標準：經裂隙燈鏡檢、光學相干斷層掃描（optical coherence tomography, OCT）等相關檢查確診患者；視物變形或視力呈進行性下降患者；相關資料完整患者；年齡≤80 歲患者；所有患者或其家屬均簽訂知情同意書，且自愿參與研究。

排除標準：存有其他類型眼部疾病或并發(fā)癥患者；存有精神疾病患者；合并凝血、免疫異?；颊撸淮嬗芯凭?、藥物依賴史患者。

1.3 方法

對照組行玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術：手術前完善眼部的相關檢查，手術均由同一術者完成，選用博士倫Stellaris PC 玻璃體切割機，施行玻璃體切除術聯合黃斑前膜剝除術：在眼球后神經阻滯麻醉后，于距離角膜緣3.5 mm 處，以23G 穿刺刀構建經睫狀體平坦部鞏膜三切口入路，在顳下放入灌注管，行玻璃體切除術；手術期間先去除軸心處的玻璃體，從視盤附近吸引剝離體后結膜，促使其脫離后予以切除；切除玻璃體后，在黃斑區(qū)注入0.2 mL 的吲哚菁綠（國藥準字H20055881）以輔助染色黃斑前膜；剝除前膜時，從前膜與視網膜粘連薄弱處入手，以鉤將前膜鉤起，之后以鑷夾住前膜斷端過后將其剝除；對于前膜區(qū)域較大者，需予以不同方位的剝離，最大程度地將前膜剝離干凈，縫合切口，術畢。觀察組于此基礎上在手術時予以內界膜剝除，即在0.25 mg/mL 吲哚菁綠的染色輔助下剝除血管弓區(qū)域內的內界膜，其余操作與對照組相同。兩組均于術畢后以妥布霉素地塞米松眼膏（國藥準字H20020496）涂眼，包扎，妥布霉素地塞米松滴眼液（國藥準字H20083012）滴眼，3 次/d。兩組均觀察到術后3 個月。

1.4 觀察指標

比較兩組的最佳矯正視力（best corrected visual acuity, BCVA）、黃斑中心凹厚度（central macular thickness, CMT）、視物變形程度以及并發(fā)癥。①BCVA：采用國際標準視力表對患者的視力進行測定，由視力表從上至下一次讀出視標，直至看不清楚為止，將其轉換為最小分辨角對數（logMAR），以此詳細記錄患者術前、術后3 個月的BCVA。②CMT：術前、術后3 個月行OCT 檢查以此測量CMT（內界膜到色素上皮間的距離）。③視物變形程度：于術前、術后3 個月，以M-chat 表于BCVA 下測定。重度變性：垂直變形（vertical metamorphopsia，MV）或水平變性（horizontal metamorphopsia，MH）內任何一項＞1°；中度變形：MV 或MH 中任何一項＞0.5°；輕度變形：MV 和MH 均＜0.5°。④并發(fā)癥：隨訪3 個月內，記錄眼內壓增高、晶狀體渾濁、視野缺損發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 20.0 統(tǒng)計學軟件對數據進行分析，計量資料符合正態(tài)分布，采用（±s）表示，組間差異比較進行t檢驗，同組術前術后比較采用配對t檢驗，計數資料采用[n(%)]表示，組間差異比較進行χ2檢驗，等級資料采用秩和檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者BCVA 比較

術后3 個月，兩組BCVA 均優(yōu)于術前，差異有統(tǒng)計學意 義（P＜0.05）；而兩 術后3 個月 組組 間的BCVA 相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者BCVA 對比[(±s)，logMAR]Table 1 Comparison of BCVA between the two groups of patients[(±s)，logMAR]

表1 兩組患者BCVA 對比[(±s)，logMAR]Table 1 Comparison of BCVA between the two groups of patients[(±s)，logMAR]

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2.2 兩組患者CMT 比較

術后3 個月，兩組CMT 均低于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組組間術后3 個月的CMT相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者CMT 對比[(±s),μm]Table 2 Comparison of CMT between the two groups of patients[(±s),μm]

表2 兩組患者CMT 對比[(±s),μm]Table 2 Comparison of CMT between the two groups of patients[(±s),μm]

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2.3 兩組患者視物變形程度比較

術后3 個月，兩組視物變形程度均輕于術前，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）；但兩組術后3 個月的視物變形程度相比，差異無統(tǒng)計學意義(P＞0.05)。見表3。

表3 兩組患者視物變形程度對比[n(%)]Table 3 Comparison of the degree of visual object distortion between the two groups of patients[n(%)]

2.4 兩組患者并發(fā)癥比較

術后3 個月內，對照組2 例眼內壓增高、1 例晶狀體渾濁、1 例視野缺損，并發(fā)癥發(fā)生率為12.50%（4/32）；觀察組僅1 例眼內壓增高、1 例晶狀體渾濁，并發(fā)癥發(fā)生率為6.25%（2/32）。兩組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計學意義（χ2=0.184，P=0.668）。

3 討論

黃斑前膜是一種無血管纖維細胞增生性膜沿黃斑內界膜表面生長的疾病，其中IMEM 約占80%以上，近年由于人們的生活方式的不斷改變，促使該病的發(fā)生率逐年升高，且有年輕化的趨勢[7-8]。目前，臨床對于IEME 的確切發(fā)病原因和形成機制尚未完全明晰，通常認為與黃斑界面異常和玻璃體后結膜脫離聯系較為密切[9-10]。IMEM 早期癥狀并不明顯，持續(xù)發(fā)展會促使黃斑部的構造出現異常變化，最終造成程度不一的視力損害和視物變形，需及時采取規(guī)范有效的治療[11-12]。

現階段，臨床對于IMEM 尚未形成統(tǒng)一的治療方案，治療術式較多，其中玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術最為常用。玻璃體切除術通過解除視網膜表面的張力，以此達到黃斑解剖學復位的目的，而黃斑前膜剝除術通過將前膜去除，可有效緩解張力，從而有效改善患者的視力[13-14]。但臨床對于該手術在術中是否聯合內界膜剝除尚存在較多爭議。支持聯合內界膜剝除的醫(yī)師認為內界膜能夠作為色素細胞與纖維細胞增生的支架，聯合內界膜可去除增厚的內界膜，解除黃斑玻璃體視網膜牽拉、視網膜前膜收縮牽引力等，以此獲得更佳的視力與視物變形癥狀改善效果。而反對的醫(yī)師認為內界膜本身為透明、脆弱的膜，人眼識別較為困難，剝離內界膜不但可能增加視網膜深層微囊瘤形成風險，還可造成視網膜神經纖維層損傷，影響視功能。本研究結果顯示，術后3 個月，兩組BCVA 優(yōu)于術前；CMT[（415.49±20.28）μm、（412.58±19.46）μm]低 于術 前[（503.45±23.79）μm、（503.21±23.26）μm]；視物變形程度輕于術前（P＜0.05）；但兩組術后3 個月的BCVA、CMT、視物變形程度相比，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），由此提示行玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術治療時，無論是否聯合內界膜剝除均能夠有效改善IMEM 患者的視力，降低CMT，減輕視物變形程度。劉華等[15]研究顯示，術后3 個月，兩組的CMT 分別為（374.71±66.71）、（450.75±69.41）μ m，均 低 于 術 前 的（497.63±119.01）、（509.05±111.74）μm（P＜0.05），提示IMEM 患者行玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術治療時是否聯合內界膜剝除均可提升患者視力，改善黃斑水腫及視物變形，與本研究結果具有一致性。由此充分地提示IEME 患者行玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術治療時，無論是否聯合內界膜剝除均可取得顯著成效。分析原因在于黃斑前膜在收縮時會產生對玻璃體后界膜的牽引力，進而引發(fā)黃斑水腫、視細胞的排列異常，誘發(fā)視力下降、視物變形等情況[16-17]。黃斑前膜剝除術通過對前膜進行有效剝除，解除前膜對視網膜組織切線防線的牽拉，恢復原始解剖形態(tài)，進而緩解CMT，從而達到改善視功能的效果。本研究結果顯示，兩組隨訪3 個月內僅出現少量并發(fā)癥，且組間比較差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），分析原因認為在玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術中，通過吲哚菁綠進行黃斑前膜的染色，便于術者在術中準確區(qū)別黃斑前膜與四周組織，有效識別IEME 的范圍大小，從而確保剝除的完整性，避免誤傷到視網膜，進而有效減少并發(fā)癥的發(fā)生[18]。黃斑前膜的染色還可使術者術中清晰地辨認殘存的微膜，二次剝離可促使增殖膜加剝離更充分，從而進一步降低并發(fā)癥發(fā)生風險，利于術后視力恢復。但本研究中研究對象僅有64 例，樣本量較小，可能對研究結果的準確性及可信度造成影響，后續(xù)研究中還應擴大樣本量進一步研究，旨在為臨床提供更為可靠的指導。

綜上所述，玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術聯合內界膜剝除治療IEME 患者均可取得顯著成效，能夠明顯改善患者視力，降低CMT，減輕視物變形程度，且并發(fā)癥較少，可獲得與玻璃體切除聯合黃斑前膜剝除術相同的功效，后續(xù)臨床可按患者病情的實際情況進行手術方案的制定，以此最大程度地確?；颊叩纳硇慕】?。