甲狀腺毒性周期性麻痹患者反跳性高鉀血癥三例報(bào)道并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)

袁海霞，賀春燕，張晶，周鋒*

甲狀腺毒性周期性麻痹（thyrotoxic periodic paralysis，TPP）是引起周期性肌無(wú)力和低鉀血癥常見(jiàn)的疾病之一。在北美甲狀腺功能亢進(jìn)癥患者中TPP的發(fā)病率為0.1%～0.2%，而亞洲男性患者TPP的發(fā)病率可高達(dá)2.0%[1]。研究發(fā)現(xiàn)，TPP患者的低鉀血癥與機(jī)體細(xì)胞內(nèi)外鉀離子調(diào)節(jié)平衡失調(diào)有關(guān)，很多患者并不存在鉀離子的過(guò)多丟失[2]。不合理的補(bǔ)鉀治療會(huì)引起急性反跳性高鉀血癥，再次威脅TPP患者的健康。對(duì)于TPP患者急性反跳性高鉀血癥的診療，目前鮮有報(bào)道。本文通過(guò)對(duì)3例TPP患者診療經(jīng)過(guò)進(jìn)行報(bào)道和總結(jié)，旨在為T(mén)PP的臨床治療提供更多的參考資料。

1 病例簡(jiǎn)介

3例患者均因肢體無(wú)力分別于2021年11月、2020年8月和2019年7月在武漢科技大學(xué)附屬普仁醫(yī)院住院治療，既往已診斷為Graves病。病例1規(guī)律服用甲巰咪唑片（德國(guó)默克公司）10 mg、1次/d及普萘洛爾片（江蘇亞邦愛(ài)普森藥業(yè)有限公司）10 mg/次、3次/d治療半年。病例2 1個(gè)月前確診為Graves病，未服藥治療，半個(gè)月前給予131I化鈉口服液（成都中核高通同位素股份有限公司）治療。病例3規(guī)律服用甲巰咪唑（德國(guó)默克公司）1次/d治療3個(gè)月，發(fā)病前自行?？辜卓核幬?0 d。3例患者入院后具體信息及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果見(jiàn)表1，患者均被診斷為T(mén)PP。

表1 3例TPP患者基本特征及實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果Table 1 Baseline characteristics and laboratory test results of three patients with thyrotoxic periodic paralysis

病例1在入院后第1個(gè)4 h共口服10%氯化鉀注射液（湖北科倫藥業(yè)有限公司）80 ml，同時(shí)靜脈滴注10%氯化鉀注射液45 ml，補(bǔ)鉀4 h后患者肌力部分癥狀稍好轉(zhuǎn)（四肢肌力3級(jí)），電解質(zhì)情況見(jiàn)圖1；第2個(gè)4 h患者口服10%氯化鉀注射液共60 ml及靜脈滴注10%氯化鉀注射液共45 ml，補(bǔ)鉀后8 h患者肌力恢復(fù)正常（四肢肌力5級(jí)），電解質(zhì)變化見(jiàn)圖1～2，因復(fù)查血鉀升高，立即停止口服及靜脈補(bǔ)鉀治療，給予5%葡萄糖500 ml（湖北科倫藥業(yè)有限公司）+胰島素4 U（江蘇萬(wàn)邦生化醫(yī)藥股份有限公司），30滴/min靜脈滴注，入院后12 h復(fù)查電解質(zhì)，血鉀水平恢復(fù)至參考范圍（參考范圍3.5～5.3 mmol/L）。

圖1 3例TPP患者血鉀變化情況Figure 1 Changes of serum potassium in three patients with TPP

圖2 3例TPP患者血磷變化情況Figure 2 Changes of serum phosphorus in three patients with TPP

病例2入院后第1個(gè)4 h共口服10%氯化鉀注射液10 ml，靜脈滴注10%氯化鉀注射液10 ml及普萘洛爾片20 mg口服治療，患者肌力恢復(fù)正常（四肢肌力5級(jí)），補(bǔ)鉀后4 h復(fù)查電解質(zhì)（圖1～2），因患者血鉀升高，停止口服及靜脈補(bǔ)鉀治療，給予0.9%氯化鈉溶液500 ml（四川科倫藥業(yè)股份有限公司），30～40滴/min靜脈滴注，治療8 h后復(fù)查電解質(zhì)，血鉀僅稍高于參考范圍，停止靜脈滴注0.9%氯化鈉溶液，動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)電解質(zhì)，入院后12 h復(fù)查電解質(zhì)：血鉀5.0 mmol/L，血磷0.9 mmol/L，血鉀水平恢復(fù)至參考范圍。

病例3入院后第1個(gè)4 h共口服10%氯化鉀注射液50 ml及靜脈滴注10%氯化鉀注射液30 ml，患者肌力恢復(fù)正常（四肢肌力5級(jí)），補(bǔ)鉀后4 h復(fù)查電解質(zhì)（圖1～2），因患者血鉀高，停止了補(bǔ)鉀治療，囑患者多飲水，入院后8 h復(fù)查電解質(zhì)，血鉀水平恢復(fù)至參考范圍。

2 討論

TPP是一種少見(jiàn)的內(nèi)分泌急癥，主要表現(xiàn)為低鉀血癥及周期性、可逆性的肌無(wú)力，嚴(yán)重者可出現(xiàn)呼吸機(jī)麻痹[3]、惡性心律失常[4]等，嚴(yán)重威脅患者的健康。TPP可出現(xiàn)在Graves病、甲狀腺炎、高功能甲狀腺腺瘤等各種存在甲狀腺毒癥的患者中，Graves病是引起TPP最常見(jiàn)的疾病[5]。本文報(bào)道的3例病例均為年輕的男性Graves病患者，這也與TPP發(fā)病人群的臨床特點(diǎn)相一致。

鉀離子穩(wěn)態(tài)主要受鈉鉀三磷酸腺苷（ATP）酶及內(nèi)向整流型鉀通道亞型Kir2.6的調(diào)節(jié)，鈉鉀ATP酶調(diào)節(jié)鉀離子向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，Kir2.6調(diào)節(jié)細(xì)胞內(nèi)鉀離子向細(xì)胞外轉(zhuǎn)移，2種離子通道協(xié)同維持機(jī)體的鉀穩(wěn)態(tài)[6]。TPP患者體內(nèi)甲狀腺激素水平的升高會(huì)增加其細(xì)胞膜上鈉鉀ATP酶的活性和豐度，促使鉀離子向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移增加，引起血鉀降低。單一鈉鉀ATP酶功能異常并不會(huì)引起嚴(yán)重的低鉀血癥，Kir2.6可通過(guò)增加細(xì)胞內(nèi)鉀離子的外流而改善低鉀血癥[7]。約33%的高加索TPP患者存在Kir2.6基因突變，Kir2.6基因突變是引起低鉀血癥的另一重要原因[8]。攝入過(guò)量的碳水化合物、劇烈運(yùn)動(dòng)是引起TPP發(fā)生的最常見(jiàn)誘因，這些誘發(fā)因素通過(guò)激活鈉鉀ATP酶的活性，促進(jìn)鉀離子內(nèi)流，導(dǎo)致低鉀血癥[9-10]。3例患者起病前也存在劇烈運(yùn)動(dòng)或進(jìn)食大量碳水化合物的情況，因此減少TPP的誘因也是降低TPP的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。

TPP的治療可分為急性期治療和確診后的治療，急性期補(bǔ)鉀治療能快速緩解TPP患者的癥狀，糾正低鉀血癥及低磷血癥[11]，但不適當(dāng)?shù)难a(bǔ)鉀治療會(huì)導(dǎo)致反跳性高鉀血癥。LU等[12]研究發(fā)現(xiàn)，以10 mmol/h速度靜脈滴注氯化鉀可導(dǎo)致70%TPP患者出現(xiàn)反跳性高鉀血癥，特別是24 h補(bǔ)充氯化鉀超過(guò)90 mmol，而補(bǔ)充氯化鉀＜50 mmol時(shí)，TPP患者很少發(fā)生反跳性高鉀血癥。在本研究中病例1和病例3均因大量補(bǔ)充氯化鉀而出現(xiàn)了反跳性高鉀血癥，但病例1最初4 h給予了總量達(dá)167.5 mmol的氯化鉀（其中靜脈滴注60.3 mmol氯化鉀）治療后，血鉀水平無(wú)任何改變。相似的病例報(bào)道指出，TPP患者經(jīng)補(bǔ)鉀治療后并未出現(xiàn)血鉀水平升高，反而出現(xiàn)了血鉀水平降低，經(jīng)給予普萘洛爾治療后血鉀水平才逐漸升高，但患者最終也出現(xiàn)了反跳性高鉀血癥[13]。普萘洛爾不僅可以降低甲狀腺毒癥患者的心率，還可以通過(guò)抑制β腎上腺素能神經(jīng)功能而降低鈉鉀ATP酶的活性，減少細(xì)胞外鉀離子和磷酸鹽向細(xì)胞內(nèi)的轉(zhuǎn)移，迅速改善TPP患者神經(jīng)肌肉癥狀，糾正低鉀及低磷血癥。LIN等[14]研究發(fā)現(xiàn)，給予TPP患者3 mg/kg的普萘洛爾口服，2 h內(nèi)TPP患者血鉀、磷水平迅速恢復(fù)至參考范圍，肌麻痹情況好轉(zhuǎn)，也未出現(xiàn)反跳性高鉀血癥及高磷血癥。本病例2給予了普萘洛爾及小劑量氯化鉀治療，但患者出現(xiàn)了輕度的反跳性高鉀血癥。對(duì)于TPP患者的治療，需要臨床醫(yī)生將補(bǔ)鉀治療、β-受體阻滯劑及電解質(zhì)監(jiān)測(cè)更有效結(jié)合，在改善低鉀血癥的同時(shí)避免發(fā)生反跳性高鉀血癥。

根據(jù)血鉀水平的高低，急性高鉀血癥也可分成輕、中、重3種類型[15]。對(duì)于急性高鉀血癥的治療，改善全球腎臟病預(yù)后組織（KDIGO）共識(shí)指出[16]，應(yīng)密切關(guān)注患者的心電圖和肢體肌力變化，對(duì)于出現(xiàn)心電圖或肌力改變的急性高鉀血癥患者，建議靜脈注射葡萄糖酸鈣、靜脈滴注胰島素及葡萄糖、吸入β-受體激動(dòng)劑和靜脈滴注碳酸氫鈉治療。當(dāng)采用上述治療方法4 h后，高鉀血癥仍無(wú)緩解的患者建議給予血液透析治療。本研究中，病例3僅出現(xiàn)輕度高鉀血癥，臨床治療采用了密切觀察患者病情的措施，并未給予藥物干預(yù)；根據(jù)患者的血鉀，病例2給予0.9%氯化鈉溶液持續(xù)靜脈滴注的治療方案；為避免胰島素加葡萄糖治療引起患者血鉀水平降低，病例1采用了小劑量胰島素加葡萄糖的降鉀治療方案。3例患者雖采用不同的治療方法，但其血鉀水平均在治療4 h后恢復(fù)至參考范圍。這也說(shuō)明，對(duì)于不同程度的急性反跳性高鉀血癥應(yīng)采用不同的治療方式進(jìn)行治療。

綜上所述，對(duì)于TPP患者的治療，臨床上應(yīng)根據(jù)患者病情采用合理的治療方案，避免發(fā)生急性反跳性高鉀血癥；而對(duì)治療中出現(xiàn)的高鉀血癥，應(yīng)采用謹(jǐn)慎的方法降低血鉀水平，避免TPP患者血鉀水平出現(xiàn)“過(guò)山車”式的改變，給患者的健康帶來(lái)嚴(yán)重危害。TPP患者治療仍存在很多難點(diǎn)，需要更多的臨床研究來(lái)幫助解決。

作者貢獻(xiàn)：袁海霞提出研究選題方向，負(fù)責(zé)病例資料的整理，并撰寫(xiě)論文初稿；賀春燕、張晶提供病例資料及論文撰寫(xiě)的指導(dǎo)；周鋒對(duì)文章進(jìn)行審校、監(jiān)督管理；所有作者確認(rèn)了論文的最終稿。

本文無(wú)利益沖突。