補充與替代療法治療腸易激綜合征的研究進展

石云舟，鄭暉，陳敏，李志剛，余曙光*

根據(jù)2016年羅馬Ⅳ標準中腸易激綜合征（IBS）的診斷標準，IBS表現(xiàn)為排便習慣改變、腹痛或腹部不適和腹脹等[1]。當前，IBS的發(fā)病機制尚未完全闡明，既往研究表明其機制可能與遺傳[2]、內(nèi)臟過敏[3]、腸-腦軸功能紊亂[4]、胃腸道炎癥[5]、心理社會障礙[6]和腸道微生物區(qū)系改變[7]等因素有關。流行病學調(diào)查顯示，IBS在全球人口中的發(fā)病率為11.2%，社區(qū)發(fā)病率為10%～25%[8-9]，中國發(fā)病率為5%～11%[10]。我國IBS患者在普通內(nèi)科門診及消化專科門診中所占的比例分別為10.1%和34.3%[11]。然而，由于IBS病理生理的復雜性，患者臨床癥狀易反復發(fā)作，且常伴有抑郁、焦慮、失眠等心理和軀體化癥狀，嚴重影響患者的生活質(zhì)量[12]。美國一項關于疾病負擔的研究報告顯示，IBS造成每年近10億美元的直接成本及5 000萬美元的間接成本[13]。

當前，IBS的常規(guī)治療主要以緩解癥狀和改善生活質(zhì)量為主。相關指南及專家共識建議根據(jù)癥狀類型選擇治療方案，其方案包括但不限于飲食干預、生活方式教育、藥物治療、精神療法以及其他替代治療等[14-15]。藥物治療常使用可溶性纖維[16]、解痙藥[17]、腸腦神經(jīng)調(diào)節(jié)劑[18]、5-羥色胺3（5-HT3）受體抑制劑[19]、阿片類受體藥物[20]和選擇性腸道平滑肌鈣離子通道拮抗劑[21]等。然而，既往研究表明多數(shù)患者的癥狀經(jīng)過一線藥物治療后不能得到有效改善，特別是伴有神經(jīng)質(zhì)、癥狀與壓力相關、軀體障礙的患者（約占58%）療效明顯欠佳[22]。因此，許多患者為獲得更好的治療效果，轉向選擇補充與替代療法（complementary and alternative medicine，CAM）進行治療。

美國國家衛(wèi)生研究院國家補充與替代醫(yī)學中心將CAM分為天然產(chǎn)品（如草藥、維生素、礦物質(zhì)等）和身心醫(yī)學〔如催眠療法、認知行為療法（cognitive behavioural therapy，CBT）和瑜伽等〕。此外，傳統(tǒng)醫(yī)學（如中國的中藥、針灸、推拿，印度的溫泉療法等）也屬于CAM的重要組成部分。當前，CAM作為傳統(tǒng)西醫(yī)學的重要補充，被廣泛應用于IBS的醫(yī)療實踐中。澳大利亞一項研究顯示約21%的IBS患者尋求CAM的治療[23]。同時，來自英國的一項研究發(fā)現(xiàn)在功能性胃腸病門診約50%的IBS患者使用過CAM[24]。在中國，以中醫(yī)藥治療為代表的CAM更是被廣泛應用于IBS的治療[25]。相關研究表明在使用過CAM的IBS患者中78%的患者偏愛天然產(chǎn)品〔草藥（37%）、膳食補充劑（26%）和維生素（15%）〕，而11%的患者喜歡身心療法、6%的患者喜歡手法治療以及5%的患者選擇替代療法[26]。由于IBS治療涉及眾多CAM的治療方式，接下來，本文將從CAM的分類入手，就目前國內(nèi)外常用的CAM治療IBS的研究進行概述，以期為臨床工作者和患者更好地應用和了解提供幫助。

1 天然產(chǎn)品

1.1 草藥 草藥是基于植物和植物提取物制作而成，用于治療各種癥狀和疾病。西醫(yī)中的許多處方藥來源于植物和植物提取物。一項草藥治療IBS的Cochrane系統(tǒng)綜述納入75項隨機對照試驗（RCT），涉及71種不同的草藥，研究結果證實草藥可有效治療IBS[27]。但大部分研究由于研究方法的不充分、樣本量小和缺乏確切的數(shù)據(jù)，使得作者提示相關結果應謹慎解釋。下面筆者將對其中研究證據(jù)較多的幾種草藥進行論述。

1.1.1 蘆薈 蘆薈是一種可作為瀉劑和改善胃腸道功能的草藥，已被證明具有保肝、抗炎和抗?jié)兊淖饔肹28]。一項來自韓國的系統(tǒng)評價顯示：與安慰對照相比，蘆薈可顯著改善IBS的癥狀評分〔95%CI（0.07，0.75），P=0.020〕，是一種安全有效的治療方式[29]。但值得注意的是一項來自3例小樣本的病例報道顯示，長時間服用蘆薈制劑可能會引起中毒性肝炎[30]。

1.1.2 薄荷（油） 薄荷是唇形科的草本芳香植物，相關研究表明薄荷具有抗炎、抗腫瘤、抗菌、抗病毒等多重作用[31]。而薄荷油是從薄荷葉中蒸餾而來，薄荷醇是其主要成分。薄荷醇能通過松弛平滑肌、調(diào)節(jié)內(nèi)臟敏感性、抗菌活性以及抗炎等相關作用在IBS中起到治療作用[32]。一項納入12項RCT總計835例IBS患者的系統(tǒng)評價證實，薄荷油是一種治療成年IBS患者腹痛和改善整體癥狀有效的治療方式〔95%CI（1.93，2.97），P＜0.000 01〕[33]。美國指南推薦薄荷油用于改善IBS患者的整體癥狀（弱推薦，低證據(jù)質(zhì)量）[34]。然而，盡管薄荷油沒有明顯的不良反應，但仍可能導致胃灼熱、腹瀉、惡心、嘔吐、過敏、哮喘和心房顫動等不良事件的發(fā)生[35-36]。

1.1.3 草藥復方制劑STW5 STW5是一種由9種草藥成分組成的復方制劑，主要包括：苦屈花、當歸根、甘草根、甘菊花及薄荷葉等。既往研究證實STW5具有降低腸傳入神經(jīng)的敏感性，解除痙攣，減少內(nèi)臟痛覺過敏的作用[37]。一項包括208名接受STW5與安慰劑治療的IBS患者的RCT顯示，STW5和STW5-Ⅱ在降低總腹痛評分和整體癥狀評分方面顯著優(yōu)于安慰劑（P＜0.001）[38]。而相關 Cochrane系統(tǒng)評價顯示，在不良事件發(fā)生方面，STW5/STW5-Ⅱ組中有5例患者出現(xiàn)便秘，但這種不良事件只是短暫發(fā)生，不影響繼續(xù)治療[27]。但由于該系統(tǒng)評價中只納入1項關于STW5/STW5-Ⅱ治療IBS的臨床研究，由于其研究不精確性和可能存在發(fā)表性偏倚的影響，在相關研究綜述中亦被評為低質(zhì)量證據(jù)[39]。

1.2 膳食補充劑——褪黑素 在國外，膳食補充劑因其食品屬性，被大眾普遍接受。褪黑素作為膳食補充劑其中的一種，是由腦松果體分泌的激素之一，以晝夜節(jié)律模式響應光線強弱。既往研究表明褪黑素不僅存在于大腦中，也存在于腸嗜鉻細胞中，并以旁分泌方式發(fā)揮作用[40]。褪黑素可有效治療失眠，已有研究證實IBS患者常伴隨睡眠異常[41]。相關臨床研究證實睡前服用3 mg褪黑素可有效改善IBS腹痛癥狀且無明顯不良反應[42-43]。然而，目前褪黑素如何對腸道運動產(chǎn)生影響仍不十分清楚，且臨床研究的樣本量較小，證據(jù)質(zhì)量較低，仍需更多高質(zhì)量的證據(jù)支持褪黑素對IBS的治療。

1.3 維生素D 維生素D是一種脂溶性維生素，屬于環(huán)戊烷多氫菲類化合物。既往研究表明維生素D可作為類固醇激素調(diào)節(jié)腸道和骨骼重塑中鈣和磷酸鹽的吸收。目前，相關研究證實維生素D缺乏與IBS患者腸道通透性增加、腸道微生物群失調(diào)、炎癥、抑郁、焦慮以及生活質(zhì)量下降密切相關[44-45]。最新系統(tǒng)評價及多項臨床研究顯示，與安慰劑對照相比，維生素D的攝入可有效降低患者IBS癥狀嚴重程度量表（IBS-SSS）的評分，改善整體癥狀，提高生活質(zhì)量[46-48]。然而，應該注意的是目前諸多患者對維生素的攝入缺乏有效的劑量指導，過量補充維生素D可能會導致急性高鈣尿癥和高鈣血癥，引起腎鈣質(zhì)沉著癥、骨骼脫礦和疼痛[49]。

2 身心治療

多種因素共同作用引起的腸-腦互動異常被證明是IBS發(fā)生的重要因素[50]，多項高質(zhì)量證據(jù)證實大腦和腸道通過腸-腦軸緊密聯(lián)系，精神心理因素可與腸道癥狀相互作用[51-52]。《2020年中國腸易激綜合征專家共識意見》[53]強調(diào)急性和慢性應激均可誘發(fā)或加重IBS癥狀。IBS患者常伴發(fā)焦慮、抑郁、緊張、壓力、失眠和神經(jīng)過敏等表現(xiàn)，其中高發(fā)生率的焦慮及抑郁障礙已成為IBS的顯著危險因素[53-54]。此外，前期研究已發(fā)現(xiàn)IBS患者精神癥狀表現(xiàn)越明顯，其腸道癥狀發(fā)生頻率越高，程度越嚴重，生活質(zhì)量越低，受影響程度越大[55]。因此，隨著發(fā)病機制的進一步揭示，身心療法被越來越多地應用于IBS的治療之中。

2.1 CBT CBT是一種有結構、短程、可調(diào)整認知取向的心理治療方法，主要著眼點在患者不合理的認知問題上，旨在幫助IBS患者識別對功能、癥狀和精神健康有負面影響的思想和不恰當?shù)男袨槟Ｊ絒14]。相關綜述顯示CBT治療IBS，特別是治療難治性IBS的療效已得到充分證實[56-57]。與此同時，在國外進行的多項不同形式、不同規(guī)模的CBT之間的比較研究顯示，與常規(guī)治療相比，電話CBT和網(wǎng)絡CBT均是治療難治性中重度IBS的有效方法，其中電話CBT的依從性更高、效果更好[58-60]。

2.2 催眠療法 催眠療法是指催眠師利用想象技術給予患者關于如何管理消化系統(tǒng)以減少疼痛和不適的建議，進而對胃腸生理過程如胃酸分泌、胃排空、結腸運動、內(nèi)臟敏感性等產(chǎn)生相應影響。2007年，一項Cochrane系統(tǒng)評價證實在IBS的治療中，催眠療法優(yōu)于常規(guī)治療和等待治療[61]。奧地利一項RCT證實，與單純治療性會談相比，腸道催眠療法+治療性會談在改善難治性IBS睡眠障礙、疲勞、負性情緒等方面效果更優(yōu)且具有較好的長期效應〔95%CI（0，0.40），P=0.046〕[62]。近年來一項納入342例IBS患者的多中心臨床研究進一步證實集體催眠與個人催眠在整體癥狀改善方面療效大致相當[63]，這一研究為更多的患者以相同的費用接受催眠治療提供了高質(zhì)量證據(jù)支持。

2.3 放松療法

2.3.1 瑜伽 瑜伽是一種起源于印度哲學的古老練習，通過一系列伸展姿勢、呼吸練習和冥想來統(tǒng)一思想、身體和精神。相關研究已證實瑜伽可能通過減輕壓力、改變自主神經(jīng)系統(tǒng)功能以及改善睡眠和生活質(zhì)量影響腸-腦軸進而對IBS患者起到治療作用[64]。一項納入6項RCT共計273例IBS患者的系統(tǒng)評價顯示，與常規(guī)治療相比，瑜伽可減輕IBS患者癥狀嚴重程度，降低焦慮情緒并改善生活質(zhì)量和身體功能[65]。而另一項60例小樣本研究發(fā)現(xiàn)在減輕IBS患者的胃腸道癥狀方面，瑜伽比抗焦慮藥物更有效（P=0.006）[66]。目前，未見瑜伽在IBS治療中存在不良反應的報道，但因個人練習的差異性較大，其效果可能因人而異。

2.3.2 正念療法 正念療法是以正念為核心的一種療法，其機制可能與通過減少不良的疾病認知和激活自我加工的變化來對IBS癥狀產(chǎn)生影響[67]。近年來，多項RCT證實與等待治療、CBT等對照組相比，正念療法可有效改善IBS整體癥狀并提高患者生活質(zhì)量[67-69]。然而，目前的臨床研究樣本量較小，且缺乏與陽性藥物的對照研究，恐難形成高質(zhì)量的證據(jù)予以推薦。

3 中醫(yī)藥治療

在中國，大量文獻及臨床研究表明中醫(yī)藥治療可明顯緩解IBS患者的臨床癥狀，糾正排便異常，改善精神狀態(tài)，提高患者的生活質(zhì)量，且安全性高[70]，其主要涉及內(nèi)治法、外治法2個方面。

3.1 中藥治療 中藥湯劑被廣泛運用于IBS的臨床治療，因其中醫(yī)病因病機的不同，由中華中醫(yī)藥學會脾胃病分會制定的《腸易激綜合征中醫(yī)診療專家共識意見（2017）》指出IBS的中醫(yī)治療應當分型辨證論治，根據(jù)腹瀉型、便秘型、混合型及不定型的特點結合證型變化適當佐以通便止瀉方法進行治療[71]。多項系統(tǒng)評價證實中藥治療IBS有效[72-74]。其中，痛瀉要方及痛瀉寧顆粒與多項隨機安慰劑對照研究證實可改善腹瀉型IBS患者的總體癥狀和腹痛程度，降低排便頻率，減輕排便窘迫感和排便不盡[75-76]，而被相關共識推薦[53]。然而，由于樣本量較小，異質(zhì)性較大，導致大部分研究臨床效力不足，許多研究的結論可能需要被謹慎解釋。

3.2 針灸 作為中國傳統(tǒng)醫(yī)學中最具特色的治療方法之一，功能性胃腸病是經(jīng)世界衛(wèi)生組織（WHO）認定的針灸治療的優(yōu)勢病種之一[77]。2012年，一項納入17項總計1 806例患者的Cochrane系統(tǒng)評價顯示，針灸治療IBS的有效率高達84%，優(yōu)于藥物治療的63%[78]。兩項大樣本、多中心的RCT發(fā)現(xiàn)針刺可改善IBS患者整體癥狀、周排便次數(shù)、糞便性狀，效果與陽性藥物相當或優(yōu)于陽性藥物，且無嚴重不良反應[79-80]。而實驗研究揭示針灸可以通過調(diào)節(jié)腸道動力、內(nèi)臟感受器的敏感性、黏膜免疫、腸道微生物及腸-腦軸等多環(huán)節(jié)、多層次、多靶點發(fā)揮緩解IBS的作用[81]。值得注意的是，既往研究仍存在試驗質(zhì)量較低、缺乏對癥狀改善（如社會活動、心理問卷）的詳細評估等局限性，且治療難治性IBS的療效尚不明確，有待進一步驗證。

3.3 推拿 前期調(diào)查顯示以推拿按摩為代表的手法治療是IBS患者偏愛選擇的CAM方式之一[26]，其常用方法包括腹部推拿、脊柱推拿和一指禪推拿等[82]。國內(nèi)相關小樣本的臨床研究顯示，單純腹部推拿或腹部推拿結合其他治療均能有效改善IBS整體癥狀[83]。2020年，一項納入545例患者的系統(tǒng)評價證實，與單純常規(guī)治療相比，推拿聯(lián)合常規(guī)治療可顯著改善患者癥狀[84]。然而，盡管推拿受到患者的喜愛，但推拿治療IBS的研究卻普遍存在手法缺乏量化、樣本量小、研究設計不合理且缺乏相關機制研究等諸多問題，直接導致其很難形成高質(zhì)量的證據(jù)予以更大范圍的推廣應用。

4 挑戰(zhàn)

綜上所述，CAM被廣泛應用于IBS的治療中，許多患者已從中獲益。但目前CAM治療IBS仍存在諸多問題與挑戰(zhàn)。

首先，盡管越來越多的文獻證實了CAM治療IBS的有效性，但由于樣本量小、研究設計不足等諸多問題，導致很難形成高質(zhì)量的循證證據(jù)，使得當前盡管有諸多CAM的治療方式，卻只有極少部分得到相關指南的推薦和認可。比如一項納入75項RCT，包含7 957例患者的草藥治療IBS的Cochrane綜述進行證據(jù)評價發(fā)現(xiàn)只有3項研究被認為是高質(zhì)量[27]，這在很大程度上限制了CAM治療IBS的推廣應用。

其次，當前諸多患者將天然產(chǎn)品當作保健食品而非藥物看待，常缺乏合理的使用指導，而相關產(chǎn)品又缺乏相關不良反應的研究和說明，時有因過量服用導致患者出現(xiàn)較為嚴重不良反應的報道[27，35-36，49]。

再次，對于身心療法和中醫(yī)藥治療，療效非常依賴于治療師和醫(yī)生本身的技術，且由于相關治療師和醫(yī)生較為缺乏，使得可獲得性差，其推廣應用受到較大限制[85]。

因此，需要進行科學規(guī)范的循證研究，明確天然產(chǎn)品的適宜劑量，獲取更多高質(zhì)量的臨床證據(jù)以進一步證實不同CAM治療IBS的臨床療效及安全性。同時，對CAM中的非藥物療法進行標準化、規(guī)范化研究，使其更好地進行推廣應用，是當前CAM治療IBS的臨床研究中亟待解決的幾項重要科學問題之一。

作者貢獻：石云舟、鄭暉提出文章寫作思路；石云舟制定文獻檢索策略，進行文獻/資料收集、整理、翻譯，并撰寫論文初稿；陳敏進行論文的修訂；鄭暉、李志剛、余曙光對論文進行審校；石云舟、余曙光對文章整體負責，監(jiān)督管理；所有作者確認了論文終稿。

本文無利益沖突。

本文文獻檢索策略：

以“腸易激綜合征”“補充與替代療法”“草藥”“膳食補充劑”“維生素”“認知行為療法”“催眠療法”“瑜伽”“中醫(yī)藥”為中文關鍵詞檢索中國知網(wǎng)、維普網(wǎng)、萬方數(shù)據(jù)知識服務平臺以及中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)；以“irritable bowel syndrome”“IBS”“complementary and alternative medicine”“herbal therapy”“dietary supplement”“cognitive behavioural therapy”“hypnotherapy”“Yoga”“Chinese herbs”“acupuncture”“Tuina”“massage”為英文關鍵詞檢索PubMed、Web of Science。檢索策略采用主題詞及其自由詞相結合的方式，檢索時間為建庫至2021年9月。檢索目標限定為符合補充與替代療法治療腸易激綜合征的臨床及綜述文獻，語種限制為中文和英文。