妊娠期體育鍛煉干預對自然分娩影響的Meta分析

季謀芳，李若冰，魏克靜，曾范華

妊娠和分娩是人類繁衍的正常生理過程，多數(shù)婦女可以自然地分娩嬰兒，少數(shù)婦女需要采用剖宮產(chǎn)。在有醫(yī)學指征的情況下采用剖宮產(chǎn)術分娩，可有效挽救產(chǎn)婦和嬰兒生命[1]。研究表明，剖宮產(chǎn)對產(chǎn)婦與胎兒有較大的危害，容易導致產(chǎn)婦臟器損傷、術中羊水栓塞、瘢痕子宮，不利于二次分娩等[2]；剖宮產(chǎn)胎兒易發(fā)生窒息、濕肺等呼吸系統(tǒng)疾病，多動癥發(fā)生率為11.6%，較順產(chǎn)胎兒高5.35%[3]。世界衛(wèi)生組織（WHO）在關于剖宮產(chǎn)率的聲明中提出，剖宮產(chǎn)可導致嚴重的，甚至是永久性的并發(fā)癥、殘疾或死亡；并指出應該不遺余力地提供有必要的剖宮產(chǎn)服務，而不是致力于使剖宮產(chǎn)率控制在某個特定水平[4]。因此，20世紀80年代，WHO提出世界上任何一個地區(qū)的剖宮產(chǎn)率應該低于15%[5]。研究表明，中國的剖宮產(chǎn)率從2008年的28.8%上升到2014年的34.9%，2018年更是達到了36.7%，剖宮產(chǎn)率位居世界第一[6]。如此高且快速增長的剖宮產(chǎn)率已經(jīng)成為我國嚴重的公共衛(wèi)生問題，醫(yī)院及社會相關部門應當加以重視[7]。研究表明，體育鍛煉作為一種非藥物性的健康干預方式，方便易行，并且妊娠期進行體育鍛煉會對分娩方式產(chǎn)生影響[8]。然而，妊娠期體育鍛煉對自然分娩的劑量效應尚不十分清楚，鍛煉干預方案如何制定對自然分娩的效果更好還不十分明確?；诖?，本研究對已發(fā)表的有關體育鍛煉干預對分娩結(jié)果的相關隨機對照試驗（RCT）進行全面檢索，運用Meta分析法，在分析體育鍛煉對自然分娩干預總體效應量的基礎上，探討妊娠期體育鍛煉方案中鍛煉時長、鍛煉頻率、鍛煉強度、妊娠期開始鍛煉時間節(jié)點以及鍛煉形式等因素與總體效應之間的關系，提出最優(yōu)的鍛煉干預方案，為相關醫(yī)務工作者制定鍛煉處方提供參考依據(jù)，同時，也為體育產(chǎn)業(yè)孕產(chǎn)人群體育服務產(chǎn)品設計與供給工作相關人員提供參考。

1 資料與方法

1.1 文獻檢索 以“主題詞”和“自由詞”相結(jié)合的方式，檢索中國知網(wǎng)（CNKI）、中國生物醫(yī)學文獻服務系統(tǒng)（CBM）、維普網(wǎng)中文數(shù)據(jù)庫和PubMed、EMBase、Web of Science、Cochrane Library英文數(shù)據(jù)庫中有關妊娠期體育鍛煉干預影響自然分娩結(jié)果的相關文獻，同時追蹤相關系統(tǒng)評價所引用的參考文獻，檢索時間為1990—2021年。中文檢索詞為“懷孕”或“孕期”或“妊娠期”或“自然分娩”或“順產(chǎn)”或“體育運動”或“體育鍛煉”或“身體活動”；英文檢索詞為“Pregnant”“Parturient population”“Maternity population”“Natural Childbirth”“Water Birth”“Athletic sports”“Sports Training”“Sports activity”“Exercise”“Physical activity”。文獻檢索過程符合PRISMA聲明中的檢索要求。

1.2 納入標準與排除標準 根據(jù)Cochrane系統(tǒng)評價的PICOS原則，納入標準為：（1）研究對象為孕婦，年齡、民族不限；（2）干預組以體育鍛煉干預為唯一干預方式，對照組進行常規(guī)護理知識教育或不進行有規(guī)律的體育鍛煉；（3）主要觀察孕婦選擇分娩的方式；（4）試驗設計為RCT，文獻為公開發(fā)表的期刊論文。排除標準：（1）高血壓、肥胖、糖尿病或先天疾病產(chǎn)婦；（2）干預組與對照組干預措施設計不合理的研究；（3）重復性研究；（4）研究內(nèi)容不吻合的研究；（5）Meta分析、系統(tǒng)評價、動物實驗研究。

1.3 資料提取 通過納入標準及排除標準進行獨立的文獻篩查，并對篩選文獻進行數(shù)據(jù)提取。主要提取信息包括：第一作者、發(fā)表時間、國家、樣本量、兩組干預方案、結(jié)局指標。

1.4 文獻質(zhì)量評價 由兩名研究者運用Cochrane風險偏倚評估工具對納入文獻進行方法學質(zhì)量評價，如出現(xiàn)分歧，與第3名研究者討論決定[9]。Cochrane風險偏倚評估工具主要包括隨機方法、隱蔽分組、盲法、結(jié)果數(shù)據(jù)完整性、選擇性報告研究結(jié)果、其他偏倚來源，依據(jù)偏倚風險評估準則分為“低風險偏倚”“高風險偏倚”和“不確定”。

1.5 結(jié)局指標評價 采用GRADEpro軟件對納入的結(jié)局指標進行總體質(zhì)量評級，GRADE工具將證據(jù)質(zhì)量分為高級證據(jù)、中級證據(jù)、低級證據(jù)、極低級證據(jù)，導致降級的因素主要有偏倚風險、不一致性、不精確性、間接性和發(fā)表偏倚。高級證據(jù)、中級證據(jù)、低級證據(jù)、極低級證據(jù)分別為非常確信真實的效應值接近效應估計；對效應估計值有中等強度的信心，真實值有可能接近估計值，但仍存在二者大不相同的可能性；對效應估計值的確信程度有限，真實值可能與估計值大不相同；對效應估計值幾乎沒有信心，真實值很可能與估計值大不相同。

1.6 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.2統(tǒng)計學軟件進行異質(zhì)性檢驗、數(shù)據(jù)合并、亞組分析、繪制森林圖、發(fā)表偏倚分析。本研究中文獻數(shù)據(jù)結(jié)局指標為無異質(zhì)性的二分類變量，各效應量以相對危險度（RR）及其95%CI表示。采用森林圖檢驗方式進行各研究間的異質(zhì)性檢驗。異質(zhì)性檢驗中P＞0.10為異質(zhì)性可以忽略，P≤0.10為存在異質(zhì)性。P≤0.10時，異質(zhì)性判斷以I2值為主，I2≤50%、50%＜I2≤70%、I2＞70%分別表示輕度、中度及高度異質(zhì)性；中度及以上異質(zhì)性采用隨機效應模型，反之采用固定效應模型分析，同時，利用亞組分析探測變量對結(jié)果的潛在影響，最后使用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析，并運用GRADEpro軟件對最主要結(jié)果的證據(jù)總體質(zhì)量進行評價。

2 結(jié)果

2.1 檢索結(jié)果 初篩獲得8 441篇中、英文相關文獻，根據(jù)納入與排除標準，最終納入30篇文獻[10-39]，其中18篇中文文獻[13-19，22-27，30-31，33，36-37]、12 篇英文文獻[10-12，20-21，28-29，32，34-35，38-39]。文獻篩選流程見圖1，納入文獻的一般情況見表1。鍛煉強度的劃分標準以美國運動醫(yī)學會（ACSM）針對健康成年人有氧運動強度的分級標準，采用心率進行判斷，最大心率=220-年齡，最大心率的35%～54%、55%～69%、70%～90%分別為低強度、中等強度、高強度[40]。

圖1 文獻篩選流程圖Figure 1 Flow diagram of literature selection

表1 納入文獻的基本特征Table 1 Characteristics of randomized controlled trials included in the meta-analysis

2.2 納入文獻質(zhì)量評估結(jié)果 納入的30篇文獻[10-39]均采用隨機方法、隱蔽分組、不存在選擇性報告研究結(jié)果。17篇文獻[10-15，19-21，23-24，28，31，34-35，38-39]由于孕產(chǎn)人群的特殊性，需要簽署知情同意書，未采用盲法，受試者和試驗實施者能夠詳細了解鍛煉目的，有利于試驗的順利進行、提高受試者的依從性以及鍛煉過程的科學監(jiān)控，因此對受試者和實施者未致盲并不影響妊娠期體育鍛煉對自然分娩的效果分析；其余13 篇文獻[16-18，22，25-27，29-30，32-33，36-37]盲法表達不明確。其余風險評價未見明顯偏倚（圖2）。

圖2 納入文獻偏倚風險Figure 2 Risk of bias assessment results for included randomized controlled trials

2.3 Meta分析結(jié)果

2.3.1 體育鍛煉干預對自然分娩結(jié)果的影響 對30篇文獻[10-39]進行Meta分析，異質(zhì)性檢驗結(jié)果為P=0.14，I2=22%，組間異質(zhì)性低，采用固定效應模型。Meta分析結(jié)果顯示，干預組自然分娩發(fā)生率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P＜0.000 01〕，見圖3。

圖3 干預組和對照組自然分娩發(fā)生率比較的森林圖Figure 3 Forest plot comparing the natural childbirth rate in case group and control group

2.3.2 發(fā)表偏倚分析 繪制體育鍛煉干預對孕婦自然分娩影響的漏斗圖，結(jié)果顯示，漏斗圖左右兩側(cè)基本對稱，發(fā)表偏倚較?。▓D4）。

圖4 體育鍛煉干預對孕婦自然分娩影響的發(fā)表偏倚漏斗圖Figure 4 Funnel plot assessing the publication bias in included studies concerning the influence of intrapregnancy physical exercise interventions on improving the rate of natural childbirth

2.4 鍛煉干預方案的亞組分析 妊娠期體育鍛煉對自然分娩的影響可能受干預方案的影響，因此本研究分別對鍛煉干預方案中的鍛煉開始節(jié)點、鍛煉內(nèi)容、鍛煉頻率、鍛煉強度、鍛煉時長、鍛煉周期等6個要素進行亞組分析。

2.4.1 鍛煉開始節(jié)點 根據(jù)鍛煉開始節(jié)點對自然分娩的影響進行亞組分析，組間同質(zhì)性較高（P=0.14，I2=22%），采用固定效應模型進行分析。亞組分析表明，鍛煉開始節(jié)點對自然分娩的影響具有統(tǒng)計學意義〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P＜0.000 01〕，其中鍛煉開始節(jié)點對自然分娩的干預效果從高到低依次為：＞24周、13～24周、≤12周，見表2。

2.4.2 鍛煉內(nèi)容 根據(jù)鍛煉內(nèi)容對自然分娩的影響進行亞組分析，組間同質(zhì)性較高（P=0.14，I2=22%），采用固定效應模型進行分析。亞組分析表明，鍛煉內(nèi)容對自然分娩的影響具有統(tǒng)計學意義〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P＜0.000 01〕，其中鍛煉內(nèi)容對自然分娩的干預效果從高到低依次為：盆底肌訓練、運動課、體操、有氧運動、分娩球、瑜伽，見表2。

2.4.3 鍛煉頻率 根據(jù)鍛煉頻率對自然分娩的影響進行亞組分析，組間同質(zhì)性較高（P=0.16，I2=21%），采用固定效應模型進行分析。亞組分析表明，鍛煉頻率對自然分娩的影響具有統(tǒng)計學意義〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P＜0.000 01〕，其中鍛煉頻率對自然分娩的干預效果從高到低依次為：≥12次/周、3～5次/周、6～8次/周、9～11次/周，見表2。

2.4.4 鍛煉強度 根據(jù)鍛煉強度對自然分娩的影響進行亞組分析，組間同質(zhì)性較高（P=0.27，I2=15%），采用固定效應模型進行分析。亞組分析表明，鍛煉強度對自然分娩的影響具有統(tǒng)計學意義〔RR=1.29，95%CI（1.23，1.37），P＜0.000 01〕，其中中等強度的鍛煉較低強度的鍛煉對自然分娩具有更大的影響，見表2。

2.4.5 鍛煉時長 根據(jù)鍛煉時長對自然分娩的影響進行亞組分析，組間同質(zhì)性較高（P=0.15，I2=21%），采用固定效應模型進行分析。亞組分析表明，鍛煉時長對自然分娩的結(jié)果具有統(tǒng)計學意義〔RR=1.36，95%CI（1.29，1.42），P＜0.000 01〕，其中鍛煉時長對自然分娩的干預效果從高到低依次為：30～＜50 min/次、＜30 min/次、≥50 min/次，見表2。

2.4.6 鍛煉周期 根據(jù)鍛煉周期對自然分娩的影響進行亞組分析，分析表明亞組間存在異質(zhì)性，將GHODSI等[29]剔除后，組間同質(zhì)性較高（P=0.24，I2=15%），采用固定效應模型進行分析。亞組分析表明，鍛煉周期對自然分娩的影響具有統(tǒng)計學意義〔RR=1.34，95%CI（1.28，1.40），P＜0.000 01〕，其中鍛煉周期對自然分娩的干預效果從高到低依次為：≤8周、17～24周、9～16周、25～34周，見表2。

2.5 結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量評價 根據(jù)偏倚風險、不一致性、不精確性、間接性和發(fā)表偏倚5個因素，運用GRADE工具對結(jié)局指標進行質(zhì)量評價，其中偏倚風險降一級，不一致性不降級，不精確性不降級，間接性不降級，發(fā)表偏倚不降級，則妊娠期體育鍛煉干預對自然分娩影響的結(jié)局指標證據(jù)質(zhì)量評級為中級證據(jù)。降級原因為：（1）由于孕婦屬于特殊人群，普遍未對試驗實施者和受試者致盲；（2）由于無法獲得研究的計劃書，故無法判斷分配方案隱蔽性，導致方法學質(zhì)量不高，有一定的偏倚風險是證據(jù)等級降級的主要原因。

3 討論

3.1 總體效應量分析 本研究結(jié)果顯示，妊娠期體育鍛煉干預對自然分娩結(jié)果呈現(xiàn)大效應量干預效果。BOLANTHAKODI等[20]、BARAKAT 等[28]、GHODSI等[29]、曾妍芳等[30]通過研究表明妊娠期鍛煉對分娩結(jié)局有非常顯著的干預效果，本研究結(jié)果與之一致。

剖宮產(chǎn)的指征可分為3類：絕對指征、相對指征以及“母親要求”（無指征）。雖然每個國家、地區(qū)、醫(yī)院，甚至個人對剖宮產(chǎn)指征持有不同觀點，但通過分析國內(nèi)外的剖宮產(chǎn)指征以及結(jié)合2014年一項國內(nèi)大樣本多中心的剖宮產(chǎn)指征研究顯示，排第一位的是“母親要求”（無指征）[41]，同時根據(jù)WHO在中國進行的剖宮產(chǎn)率調(diào)查數(shù)據(jù)，這一剖宮產(chǎn)指征的比例超過10%，約占所有剖宮產(chǎn)的1/4，導致這一結(jié)果的原因有很多，例如中國孕婦多為初產(chǎn)且怕痛、害怕會陰側(cè)切、擔心中轉(zhuǎn)剖宮產(chǎn)、擔心影響以后的性生活等[42]。結(jié)合多項研究表明，妊娠期適度鍛煉對孕婦和胎兒皆有益，妊娠期適度鍛煉可以有效管理妊娠期體質(zhì)量，降低巨大兒發(fā)生率[43]；妊娠期鍛煉可減少脂肪沉積，以保障妊娠期體質(zhì)量適度增長；可以提高孕婦鈣吸收，有益于維持正常的骨結(jié)構[44]；可減少妊娠期并發(fā)癥的發(fā)生以及控制妊娠期糖尿病發(fā)生的風險[45]；最主要的是體育鍛煉對孕婦分娩方式具有較大的影響。因此，體育鍛煉作為一種非藥物性的健康干預方式，是解決高剖宮產(chǎn)率的重要方式[46]。

3.2 鍛煉干預方案對孕婦自然分娩結(jié)局影響的分析 本研究Meta分析表明，妊娠期＞24周開始鍛煉、≥12次/周、30～＜50 min/次，持續(xù)進行≤8周中等強度不同內(nèi)容的鍛煉可對自然分娩取得積極的干預效果。BARAKAT等[28]、BARAKAT等[32]、段冬梅等[18]通過試驗證實，中等強度的體育鍛煉不會增加早產(chǎn)率或者對胎兒發(fā)育造成不利影響，反而能夠提高孕婦順產(chǎn)率，進而對孕婦的各項身體功能起到一定的保護作用。有研究報道，孕產(chǎn)婦鍛煉強度的檢測標準與正常人群檢測標準存在差異，因為孕婦的迷走神經(jīng)或副交感神經(jīng)調(diào)節(jié)減少，導致心率變異性（HRV）、高頻/總功率和自發(fā)壓力反射（SBR）斜率有所降低，故孕婦靜息比率比正?；鶞试黾恿?5次/min。加之交感腎上腺對運動的反應減弱，從而導致孕婦的最大心率較正常人偏低[47]。加拿大婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（Society of Obstetricians and Gynaecologists of Canada，SOGC）聯(lián)合加拿大運動生理學會（Canada Society of Exercise Physiology，CSEP）發(fā)布的妊娠期體育鍛煉指南指出：孕婦每周應至少積累150 min中等強度的體力活動為宜[48]，根據(jù)美國婦產(chǎn)科醫(yī)師協(xié)會（American College of Obstetrics and Gyencology，ACGO）妊娠期體育鍛煉指南建議，孕婦每周至少進行150 min中等強度的步行、有氧運動、跳舞、水中有氧、抗阻運動等，每周進行至少5 d的體育鍛煉，鼓勵每天參與30 min的體育鍛煉以促進母嬰健康和減少妊娠期并發(fā)癥[49]。鍛煉周期并非越長效果越好，這可能與運動訓練對人體刺激的適應反應過程、訓練周期性、超量恢復等生理學和訓練學因素相關。一般而言，為取得持續(xù)的訓練或鍛煉效果，持續(xù)較長周期的運動訓練計劃需針對訓練總時間劃分不同訓練階段，包括準備期、提升期、恢復期。一次訓練后人體的生理應激也相應地經(jīng)歷刺激、疲勞、恢復、超量恢復、適應的反應過程。本研究結(jié)果顯示，≤8周的鍛煉干預效果好，可能的原因是鍛煉持續(xù)周數(shù)的安排正好符合孕婦妊娠期鍛煉的生理與訓練規(guī)律，因而效果較好[50-51]，此結(jié)果還需要進一步的研究驗證。

雖然妊娠期鍛煉對促進胎兒發(fā)育和順利分娩有重要的價值，但是妊娠期鍛煉必須特別注意運動評估與風險監(jiān)控[47]。ACGO提醒孕婦鍛煉注意事項，其中具有嚴重心臟病、限制性肺病、子宮頸炎、早產(chǎn)風險、持續(xù)性中晚期出血、子癇前期、妊娠期高血壓等絕對禁忌證的孕婦禁止參加體育鍛煉，以免出現(xiàn)不可預估的后果；具有嚴重貧血、心律失常、慢性支氣管炎、未控制的1型糖尿病、極度病態(tài)肥胖（妊娠前體質(zhì)指數(shù)≥25 kg/m2）、控制不良的癲癇與甲狀腺功能亢進癥、當前妊娠宮內(nèi)生長受限、極度體質(zhì)量不足、骨骼畸形等相對禁忌證的孕婦可經(jīng)過相關專家或醫(yī)師進行評估后制定鍛煉方案，并在專業(yè)人員的指導下進行體育鍛煉，但如果出現(xiàn)陰道出血、用力時呼吸困難、頭暈、頭疼、胸悶、肌無力、小腿疼痛或腫脹（需要排除血栓性靜脈炎）、胎動減少、羊水泄漏等警戒點癥狀時需要立刻停止鍛煉，嚴重者需立即就醫(yī)。

3.3 本研究局限性 （1）本研究納入的文獻和單項樣本量較少，可能導致分析結(jié)果不能完全準確反映客觀情況。（2）未考慮孕婦鍛煉時的間歇休息時間等方面的差異，未能充分做到鍛煉干預方案的多樣化和個性化。（3）本研究的結(jié)論會受到既往研究結(jié)果等因素的影響，首先文獻的版權、發(fā)表語言問題導致研究的搜索范圍受限，一定程度上降低Meta分析結(jié)果的客觀性。（4）在檢索文獻過程中沒有涉及尚未發(fā)表的文獻，部分文獻數(shù)據(jù)未能與作者取得聯(lián)系。（5）不排除一些研究者將不符合研究目的的數(shù)據(jù)隱藏，在一定程度上影響了Meta分析結(jié)果的準確性。

3.4 結(jié)論與展望 本研究結(jié)果表明合理適當?shù)捏w育鍛煉對孕婦的自然分娩結(jié)果具有良好的干預效果。體育鍛煉方案為從妊娠期＞24周開始鍛煉、≥12次/周、30～＜50 min/次，持續(xù)進行≤8周的中等強度不同內(nèi)容的鍛煉能取得更好的干預效果。

目前圍繞孕婦開展的體育鍛煉干預研究較缺乏，后續(xù)研究可從以下方面改善：首先，應根據(jù)其間歇時間、孕婦個人主觀感覺、鍛煉后的最大心率、鍛煉形式（集體或個人）以及相關并發(fā)癥等情況完善鍛煉干預方案，使參與者以及研究人員能夠更加準確地實施鍛煉干預計劃；其次，應增加試驗研究的樣本量以及延長鍛煉周期，使Meta分析的結(jié)果盡可能全面；再次，研究者應考慮更為豐富的鍛煉內(nèi)容，以確保鍛煉方案的多樣化；最后，采用更多、更嚴謹、更科學的方法來提高RCT的質(zhì)量，從而盡可能地得出更嚴謹?shù)慕Y(jié)論，以便更好地為相關醫(yī)務工作者提供參考，也為體育產(chǎn)業(yè)中孕產(chǎn)人群體育服務產(chǎn)品設計與供給提供理論參考。

作者貢獻：季謀芳提出研究思路，進行論文的修訂，負責文章的質(zhì)量控制及審校，對文章整體負責、監(jiān)督管理；李若冰、魏克靜進行文獻的檢索與評價；李若冰撰寫論文初稿，進行統(tǒng)計學處理，繪制森林圖；季謀芳、曾范華進行統(tǒng)計結(jié)果的分析與解釋。

本文無利益沖突。