高電壓脈沖射頻聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損治療陰部神經(jīng)痛臨床觀察*

陰部神經(jīng)痛是指發(fā)生在會(huì)陰部周?chē)M織器官以疼痛為主要臨床表現(xiàn)的一組疾病。目前涉及到會(huì)陰部器官的各學(xué)科均對(duì)陰部神經(jīng)痛有本專(zhuān)業(yè)的定義與治療方法，但前提是臨床檢查、化驗(yàn)有明確的原發(fā)性疾病。但還有部分會(huì)陰部疼痛是找不到明確病因的，其臨床表現(xiàn)多有神經(jīng)病理性疼痛的特點(diǎn)，疼痛科多將其歸為原發(fā)性陰部神經(jīng)痛 (primary pudenda neuralgia)。陰部神經(jīng)痛目前沒(méi)有相關(guān)報(bào)道其具體發(fā)病率，但在臨床診療中這一類(lèi)病人并不少見(jiàn)，而且由于社會(huì)文化的影響，實(shí)際發(fā)病人數(shù)應(yīng)該遠(yuǎn)高于就診人數(shù)，性別差異女性顯著多于男性。疼痛嚴(yán)重影響病人的日常生活，多數(shù)病人前期就診于盆腔器官所屬各科室，但治療效果往往不理想，如何最大程度的減輕疼痛從而提高生活質(zhì)量，是目前治療的重點(diǎn)。

陰部神經(jīng)痛目前國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道都沒(méi)有確切有效的治療方法，臨床治療包括口服藥物、神經(jīng)阻滯或射頻、奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損以及脊髓電刺激植入等。藥物治療效果不佳的病人，神經(jīng)射頻是首選的微創(chuàng)介入方法，但有效率臨床差異較大。奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損是治療陰部神經(jīng)痛的一種傳統(tǒng)有效的方法，臨床治療短期效果確切且安全。脈沖射頻治療在不斷總結(jié)治療經(jīng)驗(yàn)及創(chuàng)新的過(guò)程中，其治療效果隨著射頻治療參數(shù)的不斷總結(jié)調(diào)整也在不斷的提高，因此陰部神經(jīng)脈沖射頻也是目前治療陰部神經(jīng)痛的一種主要治療方法。我科在總結(jié)前期病例治療經(jīng)驗(yàn)的基礎(chǔ)上，開(kāi)展了在超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)高電壓脈沖射頻聯(lián)合C 形臂引導(dǎo)下奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損治療陰部神經(jīng)痛，取到較好的治療效果，現(xiàn)報(bào)告如下。

方 法

1.一般資料

本研究已通過(guò)內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院道德倫理委員會(huì)的倫理審核(WZ2021032)。所有病人或其家屬均知情同意并簽署知情同意書(shū)。選取2020 年1月至2021 年3 月在內(nèi)蒙古醫(yī)科大學(xué)附屬醫(yī)院疼痛科住院并符合納入標(biāo)準(zhǔn)的陰部神經(jīng)痛病人12 例，男性1 例，女性11 例，年齡55～83 歲，平均年齡73.5 歲。疼痛數(shù)字評(píng)分法 (numerical rating scale, NRS)評(píng)分5～9，NRS 平均評(píng)分7.2，前期口服藥物普瑞巴林或加巴噴丁治療均效果不佳或不耐受，平均藥物治療時(shí)間5.5 月。12 例病人均依據(jù)會(huì)陰痛診斷標(biāo)準(zhǔn)確診，疼痛部位均為一側(cè)會(huì)陰部，且術(shù)前陰部神經(jīng)阻滯均可明顯降低病人的疼痛程度。12 例病人一般資料包括年齡、性別、治療前NRS 評(píng)分、病程比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：陰部神經(jīng)痛診斷明確；入院前藥物治療等其他治療手段效果均不理想；無(wú)盆腔器官的器質(zhì)性病變。

排除標(biāo)準(zhǔn)：嚴(yán)重器官、系統(tǒng)疾病不能耐受手術(shù)者、不能有效溝通者、精神異常以及術(shù)前抑郁量表評(píng)分屬于重度抑郁者。

2.儀器與耗材

多功能心電監(jiān)護(hù)儀（GE B450 型），射頻消融治療儀（COSMAN RFG 4 型），一次性使用射頻穿刺針(CC10521-P)，彩色多普勒超聲診斷儀(LOGIQ e)，移動(dòng)式C 形臂X 光機(jī)（飛利浦BV Endura）。

6 月隨訪時(shí)評(píng)價(jià)臨床療效為優(yōu)、良、差的病人11 例，無(wú)效1 例，有效率為92%。

3.治療方法

病人入院后建立評(píng)價(jià)指標(biāo)記錄表，分別于治療前、治療后1 天、1 周、1 月、3 月、6 月記錄各評(píng)價(jià)指標(biāo)數(shù)據(jù)，出院后由主治醫(yī)師定期門(mén)診隨訪并記錄相關(guān)指標(biāo)。

12 例病人治療過(guò)程中1 例發(fā)生皮下血腫，術(shù)后經(jīng)局部壓迫好轉(zhuǎn)。3 例病人在術(shù)中逐漸增加場(chǎng)強(qiáng)的過(guò)程中有心率加快及下肢不適癥狀，經(jīng)緩慢增加場(chǎng)強(qiáng)均順利完成手術(shù)。術(shù)后1 周回訪均無(wú)不良反應(yīng)發(fā)生，也驗(yàn)證了治療的安全性。

很多看過(guò)嘉琪跳舞的人都稱(chēng)她是“天才”，嘉琪卻直言：“我剛開(kāi)始跳舞的時(shí)候，真的很笨。一個(gè)最簡(jiǎn)單的舞蹈動(dòng)作，老師一教，別的同學(xué)就會(huì)了，我卻手腳僵住，整個(gè)人愣在了那里，像一個(gè)木偶娃娃。”她說(shuō)上課時(shí)，最害怕聽(tīng)到老師說(shuō)給大家10分鐘的時(shí)間練習(xí)，一會(huì)一個(gè)一個(gè)到前面來(lái)跳?！耙粋€(gè)，一個(gè)，聽(tīng)到這四個(gè)字，我慌的手心直出汗。”為了練出肌肉的震動(dòng)感，才7歲的小女孩，卻跟著成年舞者一起做俯臥撐，甚至舉啞鈴練體能?！袄鄣娇炜蘖耍蠋熞缓懊?，就馬上爬起來(lái)，咬著牙接著練習(xí)?！?/p>

4.評(píng)價(jià)指標(biāo)

入院時(shí)12 例病人均為中重度疼痛，治療后各項(xiàng)指標(biāo)均較治療前好轉(zhuǎn)，術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)NRS 評(píng)分均較治療前明顯降低(＜ 0.05)，治療后1 天輕度疼痛3 例，重度疼痛1 例，其余疼痛評(píng)分0 分。功能障礙治療前后比較明顯改善(＜ 0.05)，抑郁量表評(píng)分術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)均較治療前明顯降低(＜ 0.05)，表明高電壓脈沖射頻聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損治療可有效降低陰部神經(jīng)痛病人的疼痛程度，改善功能障礙以及抑郁狀態(tài)（見(jiàn)表1）。

1) 由于PVC價(jià)格便宜，可通過(guò)添加多種配合劑提高耐溫、阻燃、耐油、耐酸堿腐蝕等性能，在電纜絕緣材料中得到了廣泛的應(yīng)用[12]。普通PVC絕緣的儀表電纜導(dǎo)體長(zhǎng)期允許工作溫度為70 ℃，短路熱穩(wěn)定允許溫度為160 ℃。在添加了相應(yīng)的耐熱性增塑劑后，導(dǎo)體長(zhǎng)期允許工作溫度可達(dá)90 ℃和105 ℃。在低溫時(shí)，PVC絕緣的電纜易變硬、發(fā)脆，PVC絕緣的電纜不宜在低于-15 ℃的環(huán)境下使用。由于含有鹵素，在燃燒時(shí)會(huì)產(chǎn)生濃厚的有毒黑煙，不滿(mǎn)足低煙、無(wú)毒場(chǎng)合的使用，絕緣層可以采用無(wú)氯阻燃化合物(HFFR)替代[13]。

12 例病人均需術(shù)前行陰部神經(jīng)阻滯診斷性測(cè)試治療，病人表述為疼痛50%以上緩解視為有效，常規(guī)術(shù)前準(zhǔn)備，簽署知情同意，重點(diǎn)交代病人術(shù)中及時(shí)準(zhǔn)確的表述測(cè)試感覺(jué)部位。

5.統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

本研究結(jié)果顯示，病人治療后各時(shí)間點(diǎn)疼痛程度均較治療前明顯好轉(zhuǎn)。術(shù)后6 月隨訪時(shí)間點(diǎn)依然顯示肯定的治療效果，相較于既往報(bào)道單一治療方法療效在3 月以后可能出現(xiàn)的療效減退，聯(lián)合治療的作用維持時(shí)間進(jìn)一步延長(zhǎng)，伴隨疼痛出現(xiàn)的功能障礙及抑郁情緒隨著治療后疼痛的緩解均明顯得到了改善，提升了病人的生活質(zhì)量。

核磁共振成像儀（MRI）運(yùn)行成本主要包括：固定成本和變動(dòng)成本。固定成本包括設(shè)備折舊、房屋折舊；變動(dòng)成本包括人員工資、耗材費(fèi)、電費(fèi)以及管理費(fèi)用［3］，具體如表1所示。

結(jié) 果

1. 治療前后各觀察指標(biāo)比較

采用NRS 評(píng)分比較病人治療前后各時(shí)間點(diǎn)的疼痛評(píng)分，0 分代表無(wú)痛、1～3 分代表輕度疼痛、4～6 分代表中度疼痛、7～10 分代表重度疼痛。并依據(jù)NRS 評(píng)分變化將療效分為4 個(gè)等級(jí)，優(yōu)：NRS 評(píng)分降低大于75%，良：NRS 評(píng)分降低介于50%～75%；差：NRS 評(píng)分降低介于25%～50%；無(wú)效：NRS 評(píng)分降低＜ 25%。采用漢密爾頓抑郁量表 (Hamilton depression scale, HAMD) 評(píng)估病人抑郁程度，評(píng)分由低到高表示焦慮抑郁狀態(tài)由輕到重。疼痛障礙指數(shù) (pain disability index, PDI) 對(duì)病人治療前后功能障礙程度進(jìn)行評(píng)分，分?jǐn)?shù)由低到高表示病人功能障礙由輕到重。

教師：把30個(gè)學(xué)生分成6組，每組5名同學(xué)，學(xué)生自己定組長(zhǎng)。準(zhǔn)備各種類(lèi)型的電阻若干，萬(wàn)用表若干塊。教師用項(xiàng)目教學(xué)法，以生產(chǎn)實(shí)例的方式提出任務(wù)，學(xué)校維修小組需要一批電阻，教師列出物料清單和學(xué)習(xí)任務(wù)。

門(mén)口有一輛火紅色的“馬6”泊在停車(chē)線內(nèi)，那便是白麗筠的座駕。我見(jiàn)不是傳說(shuō)中的寶馬，冒傻氣地問(wèn)，這不是你的車(chē)吧？白麗筠錯(cuò)會(huì)了我的意思，信誓旦旦地說(shuō)，當(dāng)然是我的。我由此知道了，世間許多口舌都是捕風(fēng)捉影，不可不信，也不可全信。

2. 不良反應(yīng)發(fā)生情況

入手術(shù)室常規(guī)開(kāi)放靜脈，心電、血氧、血壓監(jiān)護(hù)，取俯臥位，臀部墊高，常規(guī)消毒鋪巾，無(wú)菌低頻凸陣超聲探頭橫斷面掃查坐骨切跡外側(cè)邊界，探頭逐步向尾側(cè)移動(dòng)，坐骨逐漸表現(xiàn)為呈連續(xù)高回聲的線影，尋找陰部管，其下方為陰部神經(jīng)，探頭內(nèi)側(cè)皮膚局麻，22G 射頻穿刺針于探頭內(nèi)側(cè)進(jìn)針，沿陰部?jī)?nèi)動(dòng)脈前行并突破骶結(jié)節(jié)韌帶（見(jiàn)圖1），連接測(cè)試電極微調(diào)針尖尋找異感，當(dāng)0.1～0.5 V 電壓可誘發(fā)病人原疼痛部位異感或疼痛時(shí)確定射頻位置，設(shè)定溫度 42℃，頻率 2 Hz，脈寬 20 ms，場(chǎng)強(qiáng)為 45 V開(kāi)始，依據(jù)病人耐受程度逐漸增加到75 V 以上開(kāi)始計(jì)時(shí)，10 分鐘結(jié)束。射頻結(jié)束后拔針，原體位C形臂機(jī)定位骶尾關(guān)節(jié)，局部麻醉后5 ml 注射器針頭后正中入路經(jīng)骶尾關(guān)節(jié)到達(dá)骶尾關(guān)節(jié)前方，回抽無(wú)血無(wú)腦脊液注入造影劑1 ml，經(jīng)C 形臂驗(yàn)證造影劑擴(kuò)散位置滿(mǎn)意后（見(jiàn)圖2），注入1 ml 局部麻醉藥，3 分鐘后注入無(wú)水乙醇1 ml，觀察無(wú)不良反應(yīng)后生理鹽水0.1 ml 推注退針，無(wú)菌敷料覆蓋穿刺部位。

討 論

口服藥物依然是目前治療陰部神經(jīng)痛的基本治療方法，鈣離子通道阻滯劑是首選一線藥物，輔以抗抑郁藥物，可取得一定的治療效果，但仍有部分病人藥物治療收效甚微。繼續(xù)行理療、神經(jīng)阻滯等也并無(wú)明顯的長(zhǎng)期療效，治療過(guò)程中沒(méi)有控制的疼痛以及軀體功能障礙會(huì)讓病人逐漸產(chǎn)生心理上的負(fù)面情緒，進(jìn)而逐漸產(chǎn)生抑郁，并嚴(yán)重影響日常生活。

本研究中采用的神經(jīng)介入治療是目前公認(rèn)的治療陰部神經(jīng)痛效果比較確切的治療方法，在骶神經(jīng)脈沖射頻、陰部神經(jīng)脈沖射頻、奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻或藥物毀損、脊髓電刺激、骶神經(jīng)電刺激等治療方法中，考慮兼顧治療交感及副交感責(zé)任中樞的思路，以及病人的經(jīng)濟(jì)承受能力，前期臨床治療中采用陰部神經(jīng)脈沖射頻聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損證實(shí)為一種較為有效的治療方法。

陰部神經(jīng)起至S-S神經(jīng)前支，走行中依據(jù)發(fā)出前后依次分為肛神經(jīng)、會(huì)陰神經(jīng)、陰莖背神經(jīng)（女性為陰蒂背神經(jīng)）。神經(jīng)脈沖射頻治療陰部神經(jīng)痛在既往臨床中也已經(jīng)證實(shí)可以收到較好的療效，但一般報(bào)道效果維持時(shí)間在8 周之內(nèi)。本研究采用的高電壓脈沖射頻有別于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)脈沖射頻，依據(jù)Boxem 等的研究結(jié)果，脈沖射頻時(shí)較高的場(chǎng)強(qiáng)可取得較好的治療效果，在病人可以耐受的前提下，通過(guò)較高的場(chǎng)強(qiáng)產(chǎn)生的電壓波動(dòng)及電場(chǎng)活動(dòng)，最大限度的調(diào)節(jié)神經(jīng)的電生理活動(dòng)，最大程度的緩解疼痛。而且已經(jīng)成功地運(yùn)用于三叉神經(jīng)痛、帶狀皰疹神經(jīng)痛等病例中，均收到了良好的治療反饋。本組病人術(shù)中最低電壓70 V，最高電壓80 V，均較既往40～45 V 的治療場(chǎng)強(qiáng)有了較大的增加，雖然部分病人在治療初期會(huì)有心率增快以及下肢不適等癥狀，但通過(guò)逐步適應(yīng)，所有病人均可在70 V 及以上場(chǎng)強(qiáng)時(shí)治療10 分鐘。在病人能耐受的前提下，最大程度的提高治療效果。而且利用超聲實(shí)時(shí)引導(dǎo)，穿刺前確定穿刺路徑及目標(biāo)靶點(diǎn)，穿刺過(guò)程可視引導(dǎo)，損傷較小，時(shí)間較短，保證治療效果的同時(shí)提高了治療的安全性。

奇神經(jīng)節(jié)主要支配會(huì)陰、遠(yuǎn)端直腸、肛周、遠(yuǎn)端尿道、陰囊以及遠(yuǎn)端1/3陰道的痛覺(jué)及交感纖維。本研究通過(guò)影像引導(dǎo)，將神經(jīng)毀損藥物直接注射于奇神經(jīng)節(jié)周?chē)?，以達(dá)到緩解會(huì)陰部神經(jīng)痛的目的。既往有研究顯示，單純奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損治療陰部神經(jīng)痛療效持續(xù)時(shí)間達(dá)4 周。王祥等研究顯示，常規(guī)脈沖射頻聯(lián)合奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損治療陰部神經(jīng)痛，其疼痛持續(xù)緩解時(shí)間可延長(zhǎng)至6 月。目前也有行奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻治療者，但奇神經(jīng)節(jié)解剖位置變異較大，相較于奇神經(jīng)節(jié)脈沖射頻作用靶點(diǎn)局限的不足，藥物毀損作用面積比較大，對(duì)于少數(shù)解剖位置變異的病人來(lái)說(shuō)，藥物毀損可縮短手術(shù)時(shí)間，減少反復(fù)穿刺損傷器官的風(fēng)險(xiǎn)，保證治療效果，適合臨床常規(guī)開(kāi)展。而且該治療技術(shù)臨床應(yīng)用已經(jīng)非常成熟，加之術(shù)中準(zhǔn)確的影像學(xué)引導(dǎo)，安全性較高。

通過(guò)12 例陰部神經(jīng)痛病例治療效果的總結(jié)研究，本研究認(rèn)為超聲引導(dǎo)下陰部神經(jīng)高電壓脈沖射頻聯(lián)合C 形臂定位下奇神經(jīng)節(jié)藥物毀損相較于單一方法對(duì)陰部神經(jīng)痛病人的治療效果確切，且安全性可以保證，適合臨床常規(guī)開(kāi)展應(yīng)用。但此種病例目前疼痛科就診較少，較難收集大量病例做單中心對(duì)比研究，是本研究的不足之處，但此種聯(lián)合治療隨著病例數(shù)量的積累仍然會(huì)顯示出較大的療效優(yōu)勢(shì)。

11月6日《文匯讀書(shū)周報(bào)》2版“黃蜀芹執(zhí)導(dǎo)《孽債》二三事”，其“她說(shuō)小說(shuō)我看了，打印出來(lái)上下幾級(jí)一起看”，應(yīng)是“……打印出來(lái)上下幾集一起看”。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。