氫嗎啡酮PCA 控制宮頸癌坐骨神經(jīng)損害所致重度疼痛

1. 一般資料

病例：女性，41 歲，因“宮頸癌放化療后2 年，右臀部疼痛加重1 月”于 2021-09-18 來我院就診。2019-03 診斷為宮頸鱗狀細胞癌IVa 期（侵犯直腸），2019-04-06 至2019-06-10 行盆腔外照射+順鉑同期化療+陰道近距離放療及全身化療4 次。病程中病人一直訴右臀部近肛門處疼痛，給予口服羥考酮緩釋片鎮(zhèn)痛治療，放化療結束后予10 mg Q12 h 維持治療，NRS 評分0～1，無爆發(fā)痛。2021-02 病人疼痛時有加重，腸鏡檢查提示直腸炎，按放射性直腸炎對癥處理后略好轉。2021-08 病人右臀部疼痛明顯加重，疼痛向右下肢放射，影響行走，腹瀉便秘交替，伴納差、睡眠差，病人自行將羥考酮緩釋片增至60 mg Q12 h，效果不佳，2021-09-18 來我院就診。入院前鎮(zhèn)痛用藥：規(guī)律口服羥考酮緩釋片60 mg Q12 h，NRS 評分7～9，爆發(fā)痛每日十余次。2021-09-19 血常規(guī)：白細胞計數(shù) 3.47×10/L ↓，血紅蛋白量 76.0 g/L ↓，中性粒細胞百分數(shù) 76.70%↑；DIC全套：凝血酶時間 18.7 秒↑；血生化9 （電解質、肝腎功能、心肌酶譜、CRP）：總蛋白63.80 g/L↓，白蛋白 29.60 g/L↓，CRP 23.39 mg/L↑；CEA, CA125,SCC：正常。胸部CT 示：兩肺未見明顯轉移性病變。2021-09-21 盆腔MR 增強、腰椎MR（加掃骶叢）：宮頸癌治療后改變，建議隨診檢查；盆底及盆壁軟組織水腫；骶叢及右側坐骨神經(jīng)水腫（見圖1），提示神經(jīng)損害；盆腔左側及雙側腹股溝區(qū)小淋巴結增多。2021-09-21 腸鏡示：乙狀結腸黏膜病變性質待定。病理示炎性滲出、壞死及少許零碎的黏膜組織。

2. 入院查體

病人精神差，貧血消瘦貌，心肺查體未見陽性體征，腹軟，無壓痛及反跳痛，肝脾肋下未及，腸鳴音正常；雙下肢不腫。?？撇轶w：KPS 評分60 分，NRS 評分7。婦科檢查：陰道攣縮，宮頸無法充分暴露；三合診：直腸黏膜光滑，宮旁、陰道直腸兩旁組織明顯增厚、有觸痛，未觸及明顯腫塊及結節(jié)。

這表明在7種植被恢復模式中刺槐+山杏+紫花苜?；旖煌寥牢⑸飳χ饕荚蠢们闆r均較高，優(yōu)于其他模式。另外，碳水化合物類是所有植被恢復模式中土壤微生物的主要碳源，其次為氨基酸類、羧酸類和聚合物類，其他混合物和胺類利用較低。

3. 疼痛評估

病人右臀部持續(xù)性酸脹痛，向右下肢放射，伴右足麻木，NRS 評分 9 ，影響進食、活動和睡眠，爆發(fā)痛時病人情緒煩躁、坐臥不安、出汗不止、大聲哭喊，生活無法自理。該病人臀部疼痛考慮右側坐骨神經(jīng)損害引起的神經(jīng)病理性疼痛。

4. 臨床診斷

①宮頸鱗狀細胞癌 （T2N0M1a IVa 期）放化療后；②慢性神經(jīng)病理性疼痛；③直腸炎。

5. 鎮(zhèn)痛治療

病人疼痛控制后身體狀況、飲食及睡眠明顯改善，NRS 評分1，仍間斷腹瀉及便秘交替，無明顯惡心嘔吐等反應。因坐骨神經(jīng)水腫原因不明，請?zhí)弁纯啤D產(chǎn)科、麻醉科、影像科、神經(jīng)內(nèi)科等多學科專家會診討論后續(xù)診治方案，建議行PET-CT 檢查明確病情，轉上級醫(yī)院進一步治療。

病人入院 NRS 評分9，給予皮下鹽酸嗎啡注射液10 mg，15 min 后NRS 評分 8，疼痛無明顯改善。依據(jù)《難治性癌痛專家共識》，考慮可以給病人改用鹽酸氫嗎啡酮注射液PCA 方式快速鎮(zhèn)痛。經(jīng)病人及家屬知情同意后，給予PCA 鎮(zhèn)痛方式，采用氫嗎啡酮注射液經(jīng)靜脈給藥，治療方案為：配置PCA泵，氫嗎啡酮注射液20 mg + 0.9%生理鹽30 ml，基礎量2 mg，維持量每小時0.5 mg，PCA 量每次1 mg，鎖定時間 15 min。15 min 后NRS 評分3，30 min 后病人自覺臀部及下肢不適明顯好轉，出汗減少，可逐漸入睡，但病人活動時依然存在爆發(fā)痛，每日爆發(fā)痛4 次，NRS 評分5，立即調(diào)整鎮(zhèn)痛泵：維持量每小時0.8 mg，PCA 量每次2 mg，鎖定時間15 min。24 h后NRS 評分4，爆發(fā)痛2 次。調(diào)整鎮(zhèn)痛泵維持量每小時1 mg，PCA 量每次2 mg，NRS 評分1，未出現(xiàn)爆發(fā)痛。鎮(zhèn)痛泵使用完后，重新配制：給予氫嗎啡酮注射液純液50 mg，維持該劑量治療，NRS評分1，未出現(xiàn)爆發(fā)痛，病人及家屬非常滿意。由于病人疼痛機制為神經(jīng)病理性疼痛，在使用PCA 鎮(zhèn)痛的同時給予口服普瑞巴林膠囊 75 mg，每日2 次；抗抑郁藥奧氮平10 mg ，每日1 次；雙氯芬酸鈉緩釋片75 mg，每日1 次 ；甘露醇、地塞米松減輕水腫；給予甲鈷胺片營養(yǎng)神經(jīng)、通便護胃、糾正貧血及低蛋白血癥等對癥支持治療。

依據(jù)《神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識》對于神經(jīng)病理性疼痛采用阿片類藥物聯(lián)合抗驚厥藥或抗抑郁藥控制疼痛?！禢CCN 成人癌痛臨床實踐指南（2021 版）》中也提到，對于重度疼痛或雖未達到重度但未能控制或達標的疼痛均屬疼痛危象，需要快速緩解癌痛，可采用強阿片類藥物經(jīng)皮下或靜脈給藥。

（2）寫作水平有待提高。查看學生寫的創(chuàng)新訓練、創(chuàng)業(yè)訓練項目的申報書，普遍存在是口語化嚴重、錯別字的問題，甚至比不上當年的高考作文。原因是多方面的，一方面是動手寫作的機會少了，離學術論文的要求還有一定距離。最近討論的大學生開設大學語文課程，也是有原因的。如果能夠針對不同專業(yè)開設，相信效果會更好。另一方面的原因是閱讀文獻的不足。

專 家 點 評

華中科技大學附屬同濟醫(yī)院 陳元教授：該病例是宮頸癌伴盆腔神經(jīng)叢浸潤，同時合并放射性腸炎的難治性癌痛病人，疼痛性質兼顧傷害感受性疼痛和神經(jīng)病理性疼痛。經(jīng)過規(guī)范化鎮(zhèn)痛藥物治療后，病人疼痛緩解仍不滿意。在病人眾多需要解決的癥狀中，如何快速緩解病人的疼痛無疑是首要必須解決的問題。鎮(zhèn)痛方案實施的關鍵點是如何選擇藥物，同時需要充分考慮病人各個器官的功能狀態(tài)，了解藥物的相對禁忌證和絕對禁忌證，制訂一個合理安全相對長期的鎮(zhèn)痛方案。病人在診療初期，頻繁出現(xiàn)爆發(fā)性疼痛這一臨床急癥，需要快速鎮(zhèn)痛。臨床醫(yī)師根據(jù)病人既往對阿片類藥物的反應，給予鎮(zhèn)痛作用更強、不良反應輕的鹽酸氫嗎啡酮注射液及時進行解救。后期選擇PCA 技術鹽酸氫嗎啡酮注射液快速鎮(zhèn)痛的方式，同時根據(jù)病人病情的變化積極給予相關輔助藥物治療的方法，很好的緩解了病人的疼痛以及其他臨床癥狀，極大提高了病人的生活質量和治療依從性，是1 例比較成功的姑息治療經(jīng)典病例。如果在鎮(zhèn)痛的初期應用PCA 技術進行快速滴定有可能達到更好的鎮(zhèn)痛效果。

戊戌，上謂輔臣曰：“自昔小人多為朋黨，亦有君子之黨乎？”范仲淹對曰：“臣在邊時，見好戰(zhàn)者自為黨，而怯戰(zhàn)者亦自為黨，其在朝廷，邪正之黨亦然，唯圣心所察爾。茍朋而為善，于國家何害也？［1］3580

天津醫(yī)科大學附屬腫瘤醫(yī)院 王昆教授：該病例為宮頸癌4 期，初期存在盆底轉移導致的右臀部、肛門疼痛，經(jīng)放化療后疼痛獲得有效的緩解，口服羥考酮緩釋片 10 mg，疼痛評分為0～1。在治療1 年半后疼痛再次出現(xiàn)，臀部疼痛并向右下肢放射，疼痛劇烈，增加鎮(zhèn)痛藥物劑量，緩解不明顯。而MRI 提示右側坐骨神經(jīng)水腫。從病史分析，此次疼痛的部位與前次住院相同并增加了右側下肢放散性疼痛。應考慮腫瘤復發(fā)的可能性較大，并侵及坐骨神經(jīng)，屬癌性神經(jīng)病理性疼痛。由于病人持續(xù)使用羥考酮緩釋片，雖然持續(xù)增加藥物劑量但鎮(zhèn)痛效果欠佳，疼痛劇烈，急需控制疼痛。改用PCA，使用嗎啡效果不明顯，考慮到病人為神經(jīng)病理性疼痛，嗎啡有耐藥的可能。改用氫嗎啡酮，同時聯(lián)合普瑞巴林，獲得了有效的緩解。該病例提示，劇烈的神經(jīng)病理性疼痛伴有爆發(fā)痛，采用PCA 可以獲得快速滴定，解救爆發(fā)痛，及時調(diào)整劑量，獲得快速有效的治療結果。同時，在嗎啡可能存在耐藥或對神經(jīng)病理性疼痛治療不佳時，及時調(diào)整氫嗎啡酮改善鎮(zhèn)痛效果，聯(lián)合抗驚厥藥物-普瑞巴林，可以提升鎮(zhèn)痛質量。對于癌性神經(jīng)病理性疼痛是一種可以選擇的治療模式。