時機理論干預在鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛病人管理中的臨床研究 *

疼痛是一種與實際或潛在的組織損傷相關(guān)的不愉快的感覺和情緒情感體驗，或與此相似的經(jīng)歷，疼痛病人遭受生理侵害的同時，也面臨著焦慮、抑郁情緒等心理痛苦及社交退縮及機體失能。1986 年WHO 推出3 階梯鎮(zhèn)痛后此模式在全球范圍內(nèi)逐漸普及，但該模式仍存在不良反應大、藥物耐受等問題，尤其對于難治性癌痛及頑固性疼痛效果不佳，而《難治性癌痛專家共識(2017)》指出，癌癥病人爆發(fā)痛高達33%～95%，10%～20%癌痛病人為難治性癌痛，因此近年來介入鎮(zhèn)痛成為發(fā)展的新趨勢。鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛是指利用鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)(intrathecal drug delivery systems, IDDS) 將藥物泵入蛛網(wǎng)膜下腔，通過腦脊液循環(huán)對大腦及脊髓產(chǎn)生直接鎮(zhèn)痛作用，該方法鎮(zhèn)痛作用確切且起效快，不良反應較少，臨床主要應用于治療難治性癌痛及頑固性疼痛。帶泵病人的管理、健康教育及隨訪會影響其鎮(zhèn)痛效果及生活質(zhì)量。目前選擇鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛的病人數(shù)量不斷增加，但相關(guān)的干預性研究較少，因此需要進一步探究不同干預方式對鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的應用效果。時機理論 (timing it right, TIR) 由Cameron 于2008 年提出，將疾病發(fā)展分為診斷期、穩(wěn)定期、準備期、調(diào)整期及適應期，醫(yī)護人員根據(jù)不同階段病人治療與護理的需求，給予針對性的專業(yè)知識、健康教育及情感支持，促使其身心及社會功能恢復。目前該理論在酒精依賴及慢性心力衰竭等群體中應用并取得較好效果，其干預機制符合鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人照護需求但尚未在該人群中應用。為提高帶泵病人生活質(zhì)量，促進其身心及社會功能恢復，本研究基于時機理論對帶泵鎮(zhèn)痛病人展開干預，現(xiàn)報道如下。

總之，基于碳氟鍵斷裂或活化的硼化反應作為新的氟化學和硼化學的交叉研究領(lǐng)域正日益引起人們的關(guān)注，新反應、新方法也層出不窮。我們相信將碳氟鍵的惰性與硼酯基團強大的反應能力相結(jié)合，一定會為藥物的后階段修飾策略 (the late-stage drug modification) 提供強有力工具。鈀或鐵催化的芳基氟的硼化反應[12]發(fā)表在Organic Letters, 2018, 20, 5564上，銅催化的偕二氟烯烴的硼化反應[14]發(fā)表在Organic Letters, 2017, 19, 3283上。該兩項工作得到了國家自然科學基金和中國科學院有機氟化學重點實驗室開放課題的支持。

大丫說，她讓老K給騙慘了。是在文革的時候，老K把小禿子領(lǐng)到一個空房子，在水泥地上騙奸了她。以后又有了好幾次這樣的事。然后老K把她給蹬了。一夜工夫，小禿子剩下的頭發(fā)全都掉光了，丑透了，總戴個頭巾。后來，小禿子做了一個假發(fā)套，當妓女了，被抓過多次。你說，這不都是老K造的孽嗎？

方 法

1.一般資料

本研究已通過內(nèi)蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院倫理委員會的倫理審核(2021089)，病人知情并同意參加本研究。便利選擇2021 年1 月至2021 年6 月在疼痛科選用植入鞘內(nèi)泵治療的慢性疼痛病人64 人。本研究正式開始之前進行了預實驗，結(jié)合樣本量計算公式及預實驗結(jié)果經(jīng)計算每組需28 例，共56 例，考慮10%的失訪率，需樣本量62 例，每組31 例，最終樣本量符合要求。采用隨機數(shù)字表法將分為對照組（常規(guī)管理）32 例和觀察組（對照組基礎(chǔ)上實行基于時機理論的干預）32 例。

特色小鎮(zhèn)的繁榮開辟了道路方向，體育產(chǎn)業(yè)的崛起提供了資金支撐，旅游產(chǎn)業(yè)的郁勃創(chuàng)造了融合的機會，這都對體育特色小鎮(zhèn)的建設(shè)起到了極大的推動作用，為體育特色小鎮(zhèn)的長遠發(fā)展奠定了物質(zhì)文化基礎(chǔ)。體育產(chǎn)業(yè)不再是一種孤立的產(chǎn)業(yè)形態(tài)，通過“體育+旅游”模式打造出的體育特色小鎮(zhèn)，融合了新技術(shù)、新業(yè)態(tài)，體育產(chǎn)業(yè)跨界融合的創(chuàng)新載體，是體育特色小鎮(zhèn)的核心發(fā)展模式，也是推進供給側(cè)改革的有效處方。體育特色小鎮(zhèn)的構(gòu)建為各項產(chǎn)業(yè)跨界融合提供了借力點，為破解城鄉(xiāng)二元結(jié)構(gòu)提供了有益的探索方式，為新型城鎮(zhèn)化建設(shè)提供了新思路，為未來體育的發(fā)展發(fā)揮了重要的行為導向作用。

（1）成立研究小組并制作健康教育手冊：由科主任、護士長、疼痛醫(yī)師、主管護師3 名及護理碩士研究生2 名共8 人組成本研究干預小組，為病人提供線上答疑、健康教育、并進行資料收集及隨訪工作，除在讀碩士研究生以外，其余所有課題組成員均有≥10 年的疼痛科工作經(jīng)驗。由護士長帶頭編制《鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛居家健康教育手冊》、制作鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛健康教育視頻并經(jīng)過2 名主任醫(yī)師審核后選擇小學、中學及大學學歷病人或家屬閱讀后根據(jù)其意見進行調(diào)試后投入使用。研究開始前由科主任及護士長對課題組成員進行累計共36 課時的課題培訓，所有成員均考核通過以熟悉掌握時機理論、鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛、遠程照護等知識。

排除標準：①藥物成癮或依賴病人；②存在藥物輸注系統(tǒng)植入禁忌證如腦部及椎管病變、嚴重的全身或局部感染、菌血癥或膿毒血癥、凝血功能不佳等；③心理狀態(tài)不穩(wěn)定；④不愿選擇鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛方式治療；⑤同時參與其他科學研究；⑥自然脫落而失訪，無法進行干預、觀察及無法收集結(jié)局指標的病人。

2. 方法

對照組：采用疼痛科常規(guī)診療和護理，入院后由責任護士執(zhí)行“一對一”護理模式，包括疼痛?？谱o理、圍術(shù)期常規(guī)管理及院外隨訪：病人入院時給予口頭健康教育及發(fā)放健康教育手冊等宣教資料；圍術(shù)期給予病人鞘內(nèi)輸注系統(tǒng)植入術(shù)常規(guī)?？谱o理，給予病人圍術(shù)期飲食、活動、用藥的健康指導；術(shù)后醫(yī)師根據(jù)病人術(shù)前用藥情況及自身狀況，調(diào)整鎮(zhèn)痛泵各項參數(shù)，術(shù)后鞘內(nèi)泵內(nèi)藥物劑量的配置嚴格按照病人術(shù)前嗎啡的使用劑量換算，根據(jù)不同病人的疼痛部位、疼痛性質(zhì)以及爆發(fā)痛發(fā)生情況，設(shè)定自控追加劑量，并通過觀察鎮(zhèn)痛效果逐步滴定使用劑量，以疼痛評分控制在1～3 分為佳；護理人員密切觀察病人呼吸、循環(huán)狀況，及時發(fā)現(xiàn)并處理呼吸抑制、惡心嘔吐等常見并發(fā)癥；妥善固定并保持管道通暢，觀察傷口滲血滲液情況，積極預防術(shù)后并發(fā)癥，給予病人心理護理，引導病人緩解壓力、釋放情緒，減輕其焦慮情緒；出院前告知病人及家屬用泵的注意事項、準確用藥的重要性及定期隨訪的必要性，使病人掌握鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛系統(tǒng)的簡單使用及維護方法，建立微信群并督促其積極配合社區(qū)護士完成病人家庭訪視，常規(guī)電話隨訪，告知病人藥物將盡時通過提前預約就診，節(jié)省治療時間及保證用藥的連續(xù)性。病人出院后3 個月，由專人進行電話隨訪并收集資料。

（1）疼痛程度采用視覺模擬評分法 (visual analogue scale, VAS) 評分進行評估，0 為無痛，10 為劇烈疼痛，評分越高說明病人疼痛程度越嚴重。

（2）慢性疼痛接受度問卷 (chronic pain acceptance questionnaire-8, CPAQ-8)：使用辛程等漢化的慢性疼痛接受度問卷，包括活動參與與疼痛意愿2 個維度，每個維度4 個條目，采用Liker7 級評分，每個條目評分為0～6 分，總分0～48，分數(shù)越高代表病人越能接受疼痛的影響。

4.平均初生體重。采用人工授精為（1.726±0.16）kg/頭，采用自然交配為（1.718±0.21）kg /頭，差異不顯著（P﹥0.05）。

納入標準：①需要植入鞘內(nèi)泵給藥的病人；②年齡≥18 歲且有良好的理解及表達能力；③積極參與計劃制定并可以接受微信隨訪；④預期生存期≥6個月。

（2）制定干預方案：以“時機理論”“護理”為關(guān)鍵詞，進行文獻檢索與回顧，同時結(jié)合本研究干預對象的特殊性，基于時機理論5 個階段將本研究干預方案劃分為診斷期（病人入院至確定手術(shù)前，約入院后3～5 天）、穩(wěn)定期（圍術(shù)期，約入院后5～7 天）、出院準備期（從藥物劑量調(diào)整結(jié)束至出院前，約入院后7～10 天）、調(diào)整階段（出院后20 天至1 個月）與適應期（出院后2～3 個月），針對病人入院后不同階段的診療需求及心理狀態(tài)，經(jīng)過小組會議確定針對性的干預措施，經(jīng)2 位高級職稱專家審核后形成最終的干預方案。具體干預措施見表1。

采用Mann-Whitney檢驗進行數(shù)據(jù)的組間比較，干預前對照組與觀察組病人VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，干預3 個月后觀察組VAS 評分明顯低于對照組（＜ 0.01，見表3）。

3.觀察指標

于干預前、干預后3 個月選取下列指標對觀察組與對照組的病人進行資料收集。

4.3 TOFD易受外界環(huán)境影響，產(chǎn)生噪音，生成不良的圖像，如電壓不穩(wěn)，磁場影響，外界震動及外界電焊施焊等因素，但相控陣不易受到外界的影響，所以相控陣易使用在外界因素較多的施工區(qū)域。

觀察組：在對照組基礎(chǔ)上實行基于時機理論的護理干預，具體實施步驟如下：

（3）采用日常生活活動能力量表 (activity of daily living, ADL) 測評病人的生活質(zhì)量，該量表涵蓋大/小便控制、進食、洗澡、修飾、穿衣、如廁、床椅轉(zhuǎn)移、平地行走45 米、上下樓梯等10 個項目，總分0～100，評分越高說明病人生活質(zhì)量及自理能力越高。

4. 統(tǒng)計學分析

觀察組有2 人因退出研究而失訪。本研究共納入男性病人38 人，女性病人24 人，平均年齡(60.0±6.6) 歲，學歷以中學為主(43.5%)，疾病類型主要為癌痛(69.3%)，兩組病人一般資料差異無統(tǒng)計學意義（見表2）。

結(jié) 果

1.兩組病人一般資料比較

2.兩組病人VAS 評分比較

（3）干預的實施：基于時機理論的干預方案共5 個階段，其中前3 個階段為院內(nèi)干預，后2 個階段為院外干預。院內(nèi)干預主要基于健康教育手冊與視頻，由課題組成員及責任護士進行一對一干預，院外干預主要由課題組成員進行，包括電話隨訪（研究生完成），微信群答疑及知識講解等（醫(yī)師及課題組中級職稱護士完成）。前1 個月每周電話隨訪1 次，第2 個月每2 周電話隨訪1 次，3 個月及以后每月電話隨訪1 次。微信群內(nèi)答疑做到及時準確，每月2 次進行鞘內(nèi)給藥鎮(zhèn)痛的知識及居家護理宣教直播（主任醫(yī)師及護士長完成）。

3.兩組病人干預前后疼痛接受度評分比較

分別采用配對檢驗和兩個獨立樣本的檢驗進行兩組病人干預前后疼痛接受度評分比較，干預前對照組與觀察組病人疼痛接受度各維度及總分比較差異無統(tǒng)計學意義，干預3 個月后觀察組疼痛接受度總分及各維度評分高于對照組（＜ 0.01，見表4）。

4.兩組病人日常生活活動能力評分比較

采用兩獨立樣本的檢驗進行兩組病人干預前后生活活動能力比較，干預前對照組與觀察組ADL評分比較差異無統(tǒng)計學意義，干預后觀察組評分高于觀察組（＜ 0.01，見表5）。

討 論

1.基于時機理論的綜合干預能有效降低鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的疼痛程度

本研究結(jié)果顯示，干預前兩組病人的VAS 評分差異無統(tǒng)計學意義，干預后3 個月后觀察組VAS評分明顯低于對照組，說明基于時機理論的管理方案能夠有效減少鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的疼痛程度，與張丹丹等研究結(jié)果類似。分析原因，本研究基于時機理論構(gòu)建了一整套鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人的綜合干預方案，分別于病人入院后、術(shù)前術(shù)后以及出院后，根據(jù)其需求特征及疾病特點給予了針對性的照護并對其情感認知及自我照護能力進行解析和重構(gòu)，從而實現(xiàn)了個體化照護與病人“身心社靈”四位一體的康復。在控制疼痛方面，時機理論的護理干預通過不同階段的健康教育，如穩(wěn)定期側(cè)重于病人圍術(shù)期的疼痛管理、藥物穩(wěn)定輸入的觀察、鎮(zhèn)痛效果自我評估實現(xiàn)病人圍術(shù)期疼痛評分的降低；而調(diào)整期與適應期則側(cè)重于病人回歸日常生活后鎮(zhèn)痛泵的使用與居家自我護理的生活化。疼痛管理是家庭照護者管理疼痛的主要負擔，但其面臨著恐懼與知識缺乏及溝通不暢等問題，從而導致病人居家疼痛管理不佳。因此，本研究同時注重對照護者的早期健康教育，提高照護者居家疼痛管理知識水平，促進其與病人的溝通，也有利于提高病人疼痛的控制水平。

所謂“創(chuàng)造”，按其本意，意味著從無到有，不依賴任何前因而憑空產(chǎn)生出了超越既有經(jīng)驗的新因素。新創(chuàng)造物與既有物應有著本質(zhì)差異，因此無法被歸入之前的類別之中。“創(chuàng)造”曾被認為是上帝的特權(quán)，隨著人文思潮興起，人的創(chuàng)造能力得到了確認和強調(diào)。在藝術(shù)史上與此對應的是，文藝復興前所盛行的是寫實傾向的宗教畫，藝術(shù)被定位于忠實地反映自然或為宗教教化服務(wù)，并默認了對人創(chuàng)造性的壓制；而文藝復興之后的藝術(shù)史歷程可以看成是對人的創(chuàng)造能力不斷肯定和解放的過程。在現(xiàn)代派之后的當代藝術(shù)更明確把“創(chuàng)新”和“突破”作為核心目標和取向。

2.基于時機理論的綜合干預能提高鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人疼痛接受度

接納與承諾療法 (acceptance and therapy therapy,ACT) 是新興起的第三代認知行為療法的新浪潮，在疼痛管理領(lǐng)域中形成了接納與承諾模型，其核心成分為接受，該療法不是控制病人的疼痛癥狀，而是關(guān)注因疼痛而帶來的負面情緒，包括病人身體、心理、社會以及生活質(zhì)量等方面產(chǎn)生的一系列不良影響。既往國外研究發(fā)現(xiàn)，疼痛接受度與病人疼痛程度呈負相關(guān)，只有疼痛得到有效控制，病人的心理靈活性才會提高，生活質(zhì)量才有有效提升，同樣，提升病人的心理靈活性，疼痛癥狀的控制才更理想。而我國針對此類關(guān)于疼痛病人心理靈活性的研究尚處于初級階段。本研究通過對觀察組采用基于時機理論的護理干預，與對照組相比，觀察組疼痛接受度總分及各維度評分明顯升高。分析原因，本干預除了通過降低病人疼痛程度促進其生理恢復以提高病人疼痛意愿外，在調(diào)整階段與適應期還側(cè)重對病人認知與情感重建，提升疼痛接受能力，積極協(xié)助病人克服病恥感回歸正常社會生活，促進其自身社會融合并提高其社會參與意愿，從而實現(xiàn)疼痛意愿與社會參與意愿的交互作用。

3.基于時機理論的綜合干預能改善鞘內(nèi)鎮(zhèn)痛病人日常生活活動能力

本研究對干預組采用了基于時機理論的綜合干預，研究結(jié)果顯示，觀察組相對于對照組ADL 評分明顯增高，與胡沿每的研究結(jié)果類似。分析原因，本研究干預的5 個階段均對病人的自我照護能力進行針對性的分析與干預，早期病人入院進行針對性評估及鼓勵做力所能及的自我照護，到病人術(shù)后初試鎮(zhèn)痛泵后自主探索及主動幫助病人應對出院后自我照護不足，逐漸實現(xiàn)了其照護由依賴到輔助下完成的轉(zhuǎn)變。日常生活活動能力涵蓋進食、洗澡、修飾、穿衣等10 個方面，覆蓋有生理、心理、社會等構(gòu)面，因此本研究中不僅重視病人鎮(zhèn)痛泵治療相關(guān)的健康教育，還積極促進病人與家屬及其他病人交流，鼓勵其回歸社會與注重心理建設(shè)，從而實現(xiàn)干預組病人ADL 水平的提高。

綜上所述，基于時機理論的綜合干預有效降低病人VAS 評分，提高了病人疼痛接受度，促進其日常生活活動能力的改善，值得進一步推廣。但本研究中樣本量較小，隨訪時間較短，今后研究中可增加樣本量及采用多點隨訪以拓寬研究結(jié)論的可靠性。

利益沖突聲明：作者聲明本文無利益沖突。