后路脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)L5S1 髓核摘除術(shù)的“外科化”術(shù)式研究 *

創(chuàng)傷小、出血少、恢復(fù)快是經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)摘除術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，脊柱內(nèi)鏡是近年來(lái)國(guó)內(nèi)發(fā)展最為迅速的脊柱微創(chuàng)技術(shù)，廣泛應(yīng)用于臨床。LS腰椎間盤(pán)突出時(shí)，往往因?yàn)樽甸g孔小、髙髂嵴、橫突肥大等客觀條件，造成從椎間孔入路完成手術(shù)的難度增大，反復(fù)的透視穿刺、關(guān)節(jié)突打磨成形會(huì)增加術(shù)中出血的機(jī)率。由于LS的椎板間隙較寬、骨性結(jié)構(gòu)少，相對(duì)側(cè)路而言有更多的操作空間，近年來(lái)后路椎板間脊柱內(nèi)鏡下椎間盤(pán)切除手術(shù) (percuta-neous endoscopic interlaminar discectomy, PEID)

得到更多專(zhuān)家青睞。脊柱內(nèi)鏡手術(shù)在LS節(jié)段時(shí)，更傾向于選擇椎板間入路。但椎板間入路時(shí)工作通道的建立沒(méi)有唯一的標(biāo)準(zhǔn)，常見(jiàn)有Choi 等報(bào)道的透視下直接建立工作通道的方式，李振宙等改良的后路脊柱內(nèi)鏡的方式。隨著鏡外環(huán)鋸等手術(shù)工具的更新，內(nèi)鏡手術(shù)有外科化的趨勢(shì)，本研究對(duì)椎板間入路提出更進(jìn)一步的“外科化”操作理念。我科采用后路脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)LS髓核摘除術(shù)治療的病人均順利完成手術(shù)，療效顯著。

方 法

1. 一般資料

本研究已通過(guò)廣西中醫(yī)藥大學(xué)附屬瑞康醫(yī)院倫理委員會(huì)的倫理審核(KY201708)，選取2018 年10月至2019 年4 月我科完成的30 例脊柱內(nèi)鏡下LS髓核摘除術(shù)病人為對(duì)照組，2019 年4 月至2019 年10 月完成的30 例“外科化”脊柱內(nèi)鏡下腰椎間盤(pán)LS髓核摘除術(shù)病人為觀察組。對(duì)照組男16 例，女14 例；年齡20～56 歲，平均 (38.5±8.7) 歲；病程3～48 個(gè)月，平均 (19.6±13.8) 月。觀察組30 例，男15 例，女15 例；年齡21～58 歲，平均 (39.0±8.3)歲。病程3～48 個(gè)月，平均 (20.5±14.1) 個(gè)月，兩組一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

納入標(biāo)準(zhǔn)：反復(fù)腰腿痛非手術(shù)治療3 個(gè)月及以上無(wú)明顯改善，仍明顯影響病人日常生活；CT 及MRI 影像學(xué)LS椎間盤(pán)突出影像與查體S神經(jīng)根受壓定位體征一致；X 線片上測(cè)量LS椎板間隙大于1 cm；過(guò)伸過(guò)屈動(dòng)力位片未見(jiàn)LS節(jié)段失穩(wěn)及滑脫，CT 及MRI 排除合并有終板炎、椎間隙感染等其他影響觀察的疾病。

排除標(biāo)準(zhǔn)：腰椎不穩(wěn)、嚴(yán)重腰椎管狹窄、腰椎感染或結(jié)核及腫瘤等病變者。

2.手術(shù)方法

采用 SPSS 20.0 統(tǒng)計(jì)軟件對(duì)手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中放射線投照次數(shù)、VAS 和JOA 評(píng)分等進(jìn)行配對(duì)資料檢驗(yàn)分析，檢驗(yàn)水準(zhǔn)為α = 0.05。＜ 0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

在地方層面，除個(gè)別地區(qū)，縣以上各級(jí)人民政府均成立了綠化委員會(huì)，各地相關(guān)部門(mén)也相應(yīng)地進(jìn)行了城市園林立法工作，制定了一系列地方性法規(guī)，如《北京市城市綠化條例》《杭州市西湖水域管理?xiàng)l例》及《西安市公園條例》等。

（2）觀察組：采用外科化脊柱內(nèi)鏡下操作，病人全身麻醉后俯臥于手術(shù)臺(tái)上，墊以腰橋墊使腰椎適度前屈位。透視定位LS傷側(cè)“V”點(diǎn)（即L下關(guān)節(jié)突內(nèi)下緣與S上關(guān)節(jié)突內(nèi)上緣交匯點(diǎn)）（見(jiàn)圖3），并作體表標(biāo)記（見(jiàn)圖4）。術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。連接內(nèi)鏡光源、視頻系統(tǒng)、閉式灌洗管道。按標(biāo)記點(diǎn)做一長(zhǎng)約8 mm 縱行切口，鉛筆頭導(dǎo)桿置入進(jìn)一步明確椎板間隙后進(jìn)行椎板表面的軟組織剝離。置入工作通道并連接鏡頭。清除術(shù)野，找到鏡下“V”點(diǎn)（見(jiàn)圖5）。藍(lán)鉗抓取黃韌帶，由外至內(nèi)打薄黃韌帶并打開(kāi)小缺口，暴露椎管內(nèi)硬膜外脂肪（見(jiàn)圖6）。仔細(xì)辨別找到硬膜囊、神經(jīng)根及突出椎間盤(pán)組織，用抓鉗摘除突出髓核及椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織，射頻止血及消融成形纖維環(huán)（見(jiàn)圖7）。檢查硬脊膜恢復(fù)搏動(dòng)，神經(jīng)根無(wú)張力為減壓充分判斷標(biāo)準(zhǔn)。拔出工作通道，縫合包扎切口。

3. 術(shù)后處理

7.胃腸神經(jīng)紊亂。初產(chǎn)母豬，分娩時(shí)由于疼痛和疲勞使交感神經(jīng)興奮，副交感神經(jīng)高度抑制，造成胃腸蠕動(dòng)和分泌功能下降，食欲隨之降低。

4. 觀察指標(biāo)及療效評(píng)定

隨著手術(shù)工具的更新，如鏡外環(huán)鋸輔助下的可視化內(nèi)鏡操作。借鑒開(kāi)放手術(shù)的直視下操作習(xí)慣，本研究對(duì)椎板間入路內(nèi)鏡手術(shù)提出了“外科化”的操作理念。通過(guò)兩組間的比較，在手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)估方面無(wú)顯著性差異。但術(shù)中透視次數(shù)比較，觀察組具有明顯的優(yōu)勢(shì)，觀察組僅有1 例病人因解剖變異而術(shù)中追加了1 次透視，其余病人均做到了術(shù)中零透視，極大地減少了術(shù)中放射線投照次數(shù)，同時(shí)也減少了透視時(shí)間。但與對(duì)照組相比，手術(shù)時(shí)間并無(wú)明顯減少。考慮是由于觀察組做鏡下“V”點(diǎn)的辨別及破除黃韌帶等操作增加了時(shí)間。而對(duì)照組雖然透視次數(shù)增多，透視時(shí)間較長(zhǎng)，但其是直接建立工作通道，不需要做暴露“V”點(diǎn)等鏡下操作而減少了時(shí)間。雖然總的手術(shù)時(shí)間比較兩組無(wú)顯著性差異，但觀察組能明顯減少透視，減少醫(yī)患的放射線暴露。兩組病人手術(shù)均順利完成，術(shù)中髓核摘除徹底，神經(jīng)根減壓充分，無(wú)神經(jīng)根損傷等并發(fā)癥。術(shù)后病人恢復(fù)滿意，在住院時(shí)間及術(shù)后疼痛評(píng)估方面比較無(wú)顯著性異性。但兩組中各有1 例病人出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常，發(fā)生率為3.3%，術(shù)后幾天后均明顯改善?？紤]是術(shù)中操作時(shí)工作通道的牽拉刺激較大等因素引起。本研究通過(guò)兩組比較，發(fā)現(xiàn)需要減少“V”點(diǎn)等解剖的暴露辨別時(shí)間，才能進(jìn)一步提高觀察組的外科化操作的優(yōu)勢(shì)。

5. 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

（1）對(duì)照組：采用透視下建立工作通道，全身麻醉后病人俯臥于手術(shù)臺(tái)上，墊以腰橋墊使腰椎適度前屈位。透視定位LS椎板間隙，距離棘突約1～1.5 cm 處為穿刺點(diǎn)，術(shù)區(qū)常規(guī)消毒鋪巾。在C形臂X 光前后位透視監(jiān)視下，緊貼S貓眼內(nèi)側(cè)緣穿刺，向上向外調(diào)整針尖方向，當(dāng)穿刺突破黃韌帶有落空感時(shí)，說(shuō)明穿刺針尖進(jìn)入椎管內(nèi)，繼續(xù)緩慢進(jìn)針，透視可見(jiàn)到達(dá)椎間盤(pán)后緣，取出針芯。穿刺點(diǎn)切口約8 mm，放入導(dǎo)絲，取出穿刺針，沿導(dǎo)絲置入一級(jí)擴(kuò)張管，適度力量錘擊一級(jí)擴(kuò)張管尾端突破黃韌帶，旋轉(zhuǎn)一級(jí)擴(kuò)張管使之進(jìn)入椎管內(nèi)。依次逐級(jí)置入二、三級(jí)擴(kuò)張管，前端不突破黃韌帶位于椎管外。置入工作套管，方向與之前保持一致的同時(shí)，套管舌尖斜面朝向背側(cè)，緩慢旋入，必要時(shí)輕輕錘擊打入，建立工作通道并透視確定位置。最后透視時(shí)：前后位時(shí)套管外側(cè)壁緊貼S貓眼內(nèi)側(cè)（見(jiàn)圖1），側(cè)位舌尖到達(dá)S上關(guān)節(jié)突前緣（見(jiàn)圖2）。連接內(nèi)鏡光源、視頻系統(tǒng)、閉式灌洗管道。旋轉(zhuǎn)工作套管緩慢進(jìn)入椎管內(nèi)，舌尖背面擠開(kāi)黃韌帶。仔細(xì)辨別找到椎間盤(pán)組織，用抓鉗摘除突出髓核及椎間盤(pán)內(nèi)髓核組織，射頻止血及消融成形纖維環(huán)。檢查硬脊膜恢復(fù)搏動(dòng)，神經(jīng)根無(wú)張力為減壓充分判斷標(biāo)準(zhǔn)。拔出工作通道，縫合包扎切口。均應(yīng)用德國(guó)Joimax 脊柱內(nèi)鏡。

結(jié) 果

1.操作評(píng)估

如何快速辨別鏡下解剖，實(shí)現(xiàn)外科化操作，術(shù)前需明確定位“V”點(diǎn)。本研究定位的“V”點(diǎn)是關(guān)鍵，不存在旁開(kāi)多少厘米。常規(guī)的后路脊柱內(nèi)鏡，其操作類(lèi)似椎間盤(pán)鏡，是定位節(jié)段的棘突旁開(kāi)5 mm 不等作切口，但碰到體型差異大的病人，旁開(kāi)距離有較大差異。常規(guī)的后路脊柱內(nèi)鏡，其擴(kuò)張導(dǎo)桿定位于棘突根部或S椎板上緣，而脊柱內(nèi)鏡外科化操作時(shí)擴(kuò)張導(dǎo)桿定位于“V”點(diǎn)。置入工作通道并連接視頻后，清除殘余軟組織，暴露L椎板下緣、椎板間黃韌帶及S椎板上緣，進(jìn)一步明確“V”點(diǎn)。在“V”點(diǎn)上方利用藍(lán)鉗由外及內(nèi)破開(kāi)黃韌帶（見(jiàn)圖6）。當(dāng)破黃后，利用水壓分離作用，小心旋入舌片進(jìn)行初步分離。S神經(jīng)根始發(fā)于LS椎間盤(pán)偏上位置，多數(shù)的椎間盤(pán)突出位于S神經(jīng)根腋下，所以此時(shí)進(jìn)入椎管后多數(shù)時(shí)候能直達(dá)S根腋下，找到突出物（見(jiàn)圖7），完成神經(jīng)減壓。

兩組術(shù)后24 h 均常規(guī)給予抗生素預(yù)防感染，術(shù)后即時(shí)可下床大小便及活動(dòng)，術(shù)后5～7 天出院，建議術(shù)后半月內(nèi)多臥床休息，避免久坐久站及彎腰搬動(dòng)重物。

2. 療效評(píng)估

兩組病人均順利完成手術(shù)，術(shù)后均無(wú)神經(jīng)根損傷、腦脊液漏、術(shù)口血腫及感染等并發(fā)癥。兩組各有1 例病人術(shù)后出現(xiàn)下肢感覺(jué)異常，二種術(shù)式并發(fā)癥的發(fā)生率無(wú)明顯差異。

部分高校的行政管理依然采用傳統(tǒng)的管理模式，已經(jīng)無(wú)法滿足高校的教學(xué)發(fā)展需求。學(xué)校管理重視機(jī)構(gòu)、權(quán)力分配和規(guī)章法制，但嚴(yán)重忽視了對(duì)人才的培養(yǎng)。領(lǐng)導(dǎo)在處理事務(wù)時(shí)，態(tài)度不明確，而且處理方式死板。而且高校行政管理部門(mén)同時(shí)受到多級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的管理，他們的管理理念保守、落后，從而影響了高校教學(xué)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)。

手術(shù)前后VAS 評(píng)分和JOA 評(píng)分比較，兩種脊柱內(nèi)鏡下操作方式均有顯著差異，且兩組操作方式在術(shù)后5 天和3 個(gè)月時(shí)療效相當(dāng)（見(jiàn)表2）。

討 論

開(kāi)放性手術(shù)能在直視條件下操作，將突出髓核組織充分清除，臨床效果顯著。但存在出血量不少、術(shù)后恢復(fù)時(shí)間久等缺點(diǎn)。隨著醫(yī)學(xué)發(fā)展，腰椎間盤(pán)突出癥需要手術(shù)治療時(shí)，經(jīng)皮脊柱內(nèi)鏡技術(shù)已作為臨床治療腰椎間盤(pán)突出癥常用方法，其手術(shù)入路衍化成經(jīng)椎間孔入路 (percutaneous endoscopic transforaminal discectomy, PETD)、經(jīng)椎板間入路 (percutaneous endoscopic interlaminar discectomy,PEID) 兩大類(lèi)。而PETD 要求術(shù)者具備豐富的手術(shù)經(jīng)驗(yàn)并掌握相關(guān)脊柱解剖知識(shí)，穿刺的高精準(zhǔn)性對(duì)術(shù)者提出較高要求，特別在治療LS椎間盤(pán)突出癥中，往往因?yàn)槭艿礁喵尼?、肥大橫突以及關(guān)節(jié)突的影響，椎間孔入路時(shí)受到較大的限制。術(shù)者逐漸把切入點(diǎn)轉(zhuǎn)移到常見(jiàn)后路椎板間隙，進(jìn)而發(fā)展出了椎板間入路的內(nèi)鏡手術(shù)。

如果你每家品牌都看、每款腕表都試戴的話，一個(gè)星期時(shí)間，你都沒(méi)辦法把1號(hào)展館逛遍。所以占據(jù)了最好位置，也是斯沃琪集團(tuán)要付出高昂場(chǎng)地租金的原因。

觀察并記錄手術(shù)時(shí)間、住院時(shí)間、術(shù)中放射線投照次數(shù)，術(shù)前及術(shù)后5 天、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)腰痛、腿痛評(píng)分，采用視覺(jué)模擬評(píng)分法 (visual analogue scale, VAS) 評(píng)分：0 分為無(wú)痛，10 分為劇烈疼痛。術(shù)前及術(shù)后5 天、術(shù)后3 個(gè)月時(shí)進(jìn)行腰椎JOA(Japanese orthopaedic association scores, JOA) 評(píng)分：①主觀癥狀（9 分）：A. 腰背痛；B. 腿痛兼/或麻刺痛；C. 步態(tài)；②臨床體征（6 分）：A. 直腿抬高試驗(yàn)（包括加強(qiáng)實(shí)驗(yàn)）；B. 感覺(jué)障礙；C. 運(yùn)動(dòng)障礙；③日常生活活動(dòng)能力 (activities of daily living, ADL) 評(píng)分（14 分）：A. 平臥翻身；B. 站立；C. 洗漱。JOA 評(píng)分滿分29 分，分?jǐn)?shù)越低表明功能障礙越明顯。

對(duì)照組手術(shù)時(shí)間40～80 分鐘，觀察組手術(shù)時(shí)間42～83 分鐘，兩種脊柱內(nèi)鏡下操作方式手術(shù)時(shí)間比較無(wú)顯著性差異。對(duì)照組和觀察組住院時(shí)間均為5～7 天，對(duì)照組術(shù)中放射線投照次數(shù)4～10 次，觀察組術(shù)中放射線投照次數(shù)0～1 次，兩組術(shù)中放射線投照次數(shù)比較有顯著性差異，觀察組術(shù)中需要透視次數(shù)比對(duì)照組明顯減少，且觀察組可做到術(shù)中0 透視（見(jiàn)表1）。

外科化的內(nèi)鏡操作特點(diǎn)是逐層暴露、逐層分離、逐層進(jìn)入。與透視下建立工作通道對(duì)比，外科化操作更安全。透視下穿刺的要點(diǎn)是靶點(diǎn)指向關(guān)節(jié)突內(nèi)側(cè)緣，再逐級(jí)擴(kuò)張后直接建立工作通道，已經(jīng)得到廣泛共識(shí)。但對(duì)于巨大的腋下脫出的椎間盤(pán)，會(huì)增加神經(jīng)損傷發(fā)生率。因?yàn)榇藭r(shí)S神經(jīng)根被推擠至靠外靠上的位置，椎管內(nèi)的有效操作空間偏小，這時(shí)先置入工作通道，可能會(huì)造成醫(yī)源性神經(jīng)損傷。而全身麻醉下的操作，缺少病人的疼痛反饋，也會(huì)降低手術(shù)的安全性。所以，透視下建立工作通道的要求更高，本研究對(duì)照組做法即經(jīng)改良后，舌片前緣不能直接到達(dá)椎間盤(pán)后緣，可避免偏前的操作不當(dāng)引起神經(jīng)損傷。

該壩處于寒冷的峽谷地段，屬?gòu)?qiáng)震區(qū)高壩，根據(jù)工程地質(zhì)條件、壩體設(shè)計(jì)及應(yīng)力應(yīng)變計(jì)算情況，參考國(guó)內(nèi)外混凝土面板壩的觀測(cè)布置，設(shè)置的監(jiān)測(cè)項(xiàng)目有：壩體外部變形監(jiān)測(cè)，壩面垂直位移和水平位移監(jiān)測(cè)；壩體內(nèi)部垂直位移監(jiān)測(cè)；壩體內(nèi)部水平位移監(jiān)測(cè)；周邊縫位移監(jiān)測(cè)；岸坡位移監(jiān)測(cè)；垂直縫位移監(jiān)測(cè)；面板應(yīng)變監(jiān)測(cè)；面板變形監(jiān)測(cè)；壩體與壩基滲流壓力、壩肩繞滲監(jiān)測(cè)；地震反應(yīng)監(jiān)測(cè)。

經(jīng)皮內(nèi)鏡技術(shù)能有效治療腰椎間盤(pán)突出引起的腰腿痛、麻木等癥狀，治療的關(guān)鍵是充分減壓、盡可能減少手術(shù)損傷和并發(fā)癥。對(duì)術(shù)者的相關(guān)操作技巧和經(jīng)驗(yàn)提出更高要求。我科目前開(kāi)展外科化后路脊柱內(nèi)鏡下LS髓核摘除術(shù)，但仍有不足之處：麻醉方式如果選擇局部麻醉，部分病人無(wú)法耐受疼痛，體驗(yàn)感欠佳；在有限的工作通道下，如何快速定位鏡下“V”點(diǎn)，縮短手術(shù)時(shí)間；研究病例數(shù)稍小，還需要作更大樣本的對(duì)比；隨訪時(shí)間缺乏中遠(yuǎn)期的療效觀察等。

以機(jī)械手的操作為例，在設(shè)計(jì)與實(shí)施任務(wù)時(shí)，教師應(yīng)把機(jī)械手多個(gè)學(xué)習(xí)模塊分解為抓取、握持、向上運(yùn)動(dòng)、向左旋轉(zhuǎn)、向右旋轉(zhuǎn)、釋放等一個(gè)個(gè)可以完成的“任務(wù)”。通過(guò)開(kāi)展任務(wù)分工教學(xué)，學(xué)生完成指定的任務(wù)，可以用所學(xué)到的知識(shí)技能解決實(shí)際問(wèn)題。教師要對(duì)整個(gè)教學(xué)過(guò)程進(jìn)行評(píng)價(jià)，對(duì)學(xué)生有創(chuàng)意的想法給予肯定，引導(dǎo)學(xué)生進(jìn)行自我評(píng)價(jià)，找出自己的缺點(diǎn)和不足，鼓勵(lì)小組內(nèi)成員進(jìn)行互評(píng)，積極聽(tīng)取同伴的意見(jiàn)和建議。通過(guò)分析研究，任務(wù)驅(qū)動(dòng)教學(xué)法適合于機(jī)器人課程教學(xué)，既能激發(fā)學(xué)生學(xué)習(xí)的熱情，也能提高學(xué)生的合作學(xué)習(xí)能力，同時(shí)可以培養(yǎng)學(xué)生的創(chuàng)新能力和探索精神[7]。

綜上所述，外科化的內(nèi)鏡操作更符合開(kāi)放手術(shù)的操作習(xí)慣，能降低陡峭的學(xué)習(xí)曲線，減少術(shù)中透視次數(shù)，安全性高，值得臨床推廣。

利益沖突聲明：作者聲明本文無(wú)利益沖突。