足踇外翻的治療進(jìn)展

韋禮永

【摘要】 足踇外翻是足部常見的一種畸形，常為兩側(cè)對(duì)稱性，多好發(fā)于女性，男女比例約為1∶15。足踇外翻畸形的發(fā)生主要有內(nèi)因和外因兩大因素，治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高以及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，更多安全微創(chuàng)的新技術(shù)逐漸應(yīng)用于足踇外翻的治療。

【關(guān)鍵詞】 足踇外翻 第1、2跖骨間角 第1跖趾關(guān)節(jié)外翻角

The Recent Advance in the Treatment of Hallux Valgus/WEI Liyong. //Medical Innovation of China， 2022， 19（05）： -181

[Abstract] Hallux valgus is a common deformity of the foot， usually bilateral symmetry， and most commonly occurs in women， with a male to female ratio of about 1∶15. The occurrence of hallux valus deformity is mainly due to internal and external factors， and treatment includes non-surgical treatment and surgical treatment. With the continuous improvement of medical technology and updating of medical equipment， more safe minimally invasive technologies are gradually applied to the treatment of hallux valus.

[Key words] Hallux valgus IMA HAV

First-author’s address： The People’s Hospital of Hechi City， Guangxi， Hechi 547099， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2022.05.044

足踇外翻（hallux valgus）是指足踇趾向外傾斜大于生理角度的一種畸形，是足部常見的一種畸形，常為兩側(cè)對(duì)稱性，多好發(fā)于女性，的研究表明男女比例約為1︰15[1]。近年來(lái)，隨著人們對(duì)疾病認(rèn)識(shí)的提高，因足踇外翻畸形而來(lái)院診治的患者也逐漸增多，本文對(duì)足踇外翻的治療進(jìn)展進(jìn)行綜述如下。

足踇外翻畸形的發(fā)生主要有內(nèi)因和外因兩大因素，溫建民[2]進(jìn)行流行病學(xué)調(diào)查結(jié)果表明其中遺傳因素最為明確，孫青剛等[3]調(diào)查顯示50%～90%的足踇外翻患者有家族遺傳史，第1跖楔關(guān)節(jié)傾斜增加、第1跖列過(guò)長(zhǎng)、第1跖趾關(guān)節(jié)面外翻傾斜、脛后肌止點(diǎn)異常等足部骨性結(jié)構(gòu)缺陷和解剖結(jié)構(gòu)異常是導(dǎo)致足踇外翻的先天性因素[4]，而穿設(shè)計(jì)不合理的過(guò)緊高跟尖頭鞋則是導(dǎo)致足踇外翻發(fā)病的主要外因，Bonney等[5]報(bào)道穿鞋與足踇外翻畸形的發(fā)生率有明確相關(guān)性。

足踇外翻畸形的病理解剖學(xué)骨性改變主要包括踇趾外翻、第1跖骨內(nèi)翻及第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位。大部分足踇外翻患者，踇趾外翻是始發(fā)畸形，而第1跖骨內(nèi)翻則是繼發(fā)原因[6]。足踇趾斜向外側(cè)，導(dǎo)致第1跖趾關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊及踇展肌腱松弛，而第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊攣縮，繼發(fā)第1跖骨內(nèi)翻，第1、2跖骨間角（IMA）增大，第1跖骨遠(yuǎn)端關(guān)節(jié)固定角（DMAA）、近節(jié)趾骨近端關(guān)節(jié)固定角（PAA）增大，第1跖趾關(guān)節(jié)半脫位，畸形嚴(yán)重者可導(dǎo)致骨關(guān)節(jié)炎[7];而第1跖骨頭在足內(nèi)側(cè)形成骨贅，局部長(zhǎng)時(shí)間受鞋幫的摩擦可導(dǎo)致踇囊炎[8]。嚴(yán)重的足踇外翻時(shí)，踇趾旋前，踇長(zhǎng)屈肌腱與踇內(nèi)收肌腱攣縮，將第1跖骨頭抬高，而第2、3跖骨頭下沉，從而導(dǎo)致前足橫弓的減弱或消失，使前足增寬;當(dāng)?shù)?足趾被外翻的踇趾擠向背側(cè)時(shí)可形成錘狀趾畸形，導(dǎo)致轉(zhuǎn)移性跖骨痛。

足踇外翻的診斷主要依賴于放射影像學(xué)檢查，在足正位片上測(cè)量第1跖趾關(guān)節(jié)外翻角（HAV）和IMA，HAV>20°和/或IMA>9°即可診斷為足踇外翻畸形[9]。根據(jù)視覺(jué)模擬評(píng)分法（VAS）評(píng)分和美國(guó)足踝外科協(xié)會(huì)（AOFAS）評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)，將足踇外翻的嚴(yán)重程度分為輕度、中度、重度，輕度為HVA≤20°，IMA≤13°;中度為20°<HVA≤40°，13°<IMA≤16°;重度為HVA>40°，IMA>16°[10]。

足踇外翻的治療包括非手術(shù)治療和手術(shù)治療兩種方法。非手術(shù)治療重在預(yù)防，防治平足癥、穿合適寬松的鞋子，在第1、2足趾間夾分趾墊，夜間在踇趾內(nèi)側(cè)夾板矯正畸形等[11];但是任何一種非手術(shù)治療方法都不能徹底矯正足踇外翻的骨性畸形，只能暫時(shí)緩解局部的疼痛和延緩畸形的進(jìn)展[12]。因此，足踇外翻畸形的矯正治療主要依賴于手術(shù)治療，手術(shù)的目的主要是解決足踇外翻畸形所致的疼痛和功能障礙[13]。國(guó)內(nèi)外文獻(xiàn)報(bào)道治療足踇外翻的手術(shù)方法有近200種[14]，其中各有所長(zhǎng)，主要分為軟組織手術(shù)、關(guān)節(jié)成形術(shù)、截骨術(shù)、關(guān)節(jié)融合術(shù)、關(guān)節(jié)置換術(shù)及聯(lián)合手術(shù)等[15-16]，但目前尚無(wú)一種手術(shù)方法可以同時(shí)解決足踇外翻的所有病理改變，而且大多數(shù)的手術(shù)方法已經(jīng)被淘汰。

軟組織手術(shù)適用于HAV<25°、IMA<13°、趾間關(guān)節(jié)外翻角<15°、跖趾關(guān)節(jié)無(wú)退行性變、有臨床癥狀而非手術(shù)治療無(wú)效的30～50歲輕度踇外翻女性患者。改良McBride手術(shù)是軟組織松解的代表性手術(shù)，手術(shù)包括內(nèi)側(cè)骨贅的切除、踇收肌腱與外側(cè)關(guān)節(jié)囊的松解、腓側(cè)籽骨切除和內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮[17]。該術(shù)式清除跖骨和籽骨上內(nèi)側(cè)突出的骨贅，將腓側(cè)籽骨切除，并將足踇收肌腱移至第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)，行第1跖趾關(guān)節(jié)外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解的同時(shí)對(duì)內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊進(jìn)行緊縮處理。改良McBride手術(shù)不僅消除踇外翻畸形的因素，而且避免第1跖骨過(guò)度偏斜。但單純軟組織手術(shù)容易出現(xiàn)矯正不到位，甚至后期復(fù)發(fā)等風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)中、重度的足踇外翻患者效果欠佳，因此中度以上的足踇外翻畸形一般需聯(lián)合截骨術(shù)才能達(dá)到確切療效。朱琦等[18]應(yīng)用改良McBride術(shù)聯(lián)合Chevron截骨術(shù)治療足踇外翻畸形46例78足，HVA由術(shù)前平均（32.7±5.6）°矯正為術(shù)后平均（12.8±2.6）°，IMA由術(shù)前平均（13.6±6.7）°矯正為術(shù)后平均（8.1±0.8）°，術(shù)后AOFAS評(píng)分提高至（89.5±3.8）分，優(yōu)良率為92.3%。陳波等[19]將改良的McBride手術(shù)與跖骨雙截骨術(shù)融合在一起探究，結(jié)果表明，與改良McBride手術(shù)相比，改良McBride手術(shù)聯(lián)合跖骨雙截骨術(shù)可通過(guò)降低第1跖骨區(qū)壓力和負(fù)重改善踇外翻畸形，降低HVA、IMA，降低不良預(yù)后和復(fù)發(fā)率，升高AOFAS評(píng)分。

Keller關(guān)節(jié)切除成形術(shù)。Keller關(guān)節(jié)切除成形術(shù)包括第1跖骨頭內(nèi)側(cè)骨贅切除術(shù)和第1跖趾關(guān)節(jié)切除成形術(shù)。該手術(shù)方式適用于年齡在70歲以上、活動(dòng)量少、HVA>30°、中度的IMA增大、且伴有輕到中度的跖趾關(guān)節(jié)炎患者。改良Keller手術(shù)增加了腓側(cè)籽骨切除術(shù)和第1跖骨外移術(shù)，可將手術(shù)指征擴(kuò)大到更嚴(yán)重的畸形，適用于HVA>50°、IMA>20°，籽骨完全外脫位，有明顯的退行性變、踇趾嚴(yán)重旋前的老年患者。該手術(shù)方式具有手術(shù)操作簡(jiǎn)單、解除疼痛效果明顯等優(yōu)點(diǎn)，尤其適用于不能耐受更復(fù)雜手術(shù)的老年性足踇外翻患者。閆行超等[20]應(yīng)用Keller手術(shù)治療老年人足踇外翻畸形26例35足，HVA平均矯正15.7°，IMA平均矯正2.9°，優(yōu)良率為88.6%。該手術(shù)方式常見的并發(fā)癥包括畸形復(fù)發(fā)、爪形趾、足踇趾內(nèi)翻、踇趾過(guò)伸、轉(zhuǎn)移性跖痛癥等，隨著更多更新術(shù)式的熱門選擇，該術(shù)式已較少使用[21]。

Mitchell截骨術(shù)。Mitchell截骨術(shù)是治療足踇外翻術(shù)式中經(jīng)典的第1跖骨橫斷截骨矯形術(shù)，包括內(nèi)側(cè)骨贅切除、第1跖骨干遠(yuǎn)端截骨、跖骨頭一側(cè)的截骨塊向外側(cè)移位和成角以及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的緊縮。該手術(shù)方式在矯正IMA增大的同時(shí)能矯正跖骨上抬、下沉及旋轉(zhuǎn)的畸形，但其最大的缺點(diǎn)是術(shù)后出現(xiàn)第1跖骨的短縮畸形[22]。周乙雄等[23]等采用Mitchell截骨術(shù)治療足踇外翻畸形51例91足，優(yōu)良率83.5%;邵志明等[24]采用Mitchell截骨術(shù)治療足踇外翻畸形63例101足，優(yōu)良率為91%。

Chevron截骨術(shù)（Austin截骨術(shù)）。Chevron截骨術(shù)是Mitchell截骨術(shù)的改良，適用于年齡<50歲、HAV<40°、IMA<20°的輕、中度踇外翻患者。該術(shù)式的優(yōu)點(diǎn)是經(jīng)骨松質(zhì)截骨，能較少的短縮第1跖骨，而且內(nèi)在穩(wěn)定性好。手術(shù)包括經(jīng)第1跖骨頭的關(guān)節(jié)囊內(nèi)“V”形截骨、截骨遠(yuǎn)端向外側(cè)移位、內(nèi)側(cè)骨贅的切除以及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊的緊縮縫合。手術(shù)過(guò)程包括兩個(gè)部分：在跖骨頭頸交界處行“V”形截骨以矯正第1跖骨內(nèi)翻，將前面抬起的關(guān)節(jié)囊瓣縫合至踇展肌來(lái)矯正踇趾外翻。蘇正兵等[25]應(yīng)用Chevron截骨術(shù)治療足踇外翻15例，術(shù)后HVA、IMA均較術(shù)前顯著減小，術(shù)后AOFAS評(píng)分提高至（85.3±4.5）分。近年來(lái)，隨著醫(yī)療水平的不斷提高以及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，經(jīng)皮微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于足踇外翻患者的治療[26-27]。經(jīng)皮Chevron截骨術(shù)優(yōu)點(diǎn)在于軟組織剝離較小，避免破壞關(guān)節(jié)囊，減少血管損傷，操作時(shí)間短，并發(fā)癥的發(fā)生率低，術(shù)后恢復(fù)快，患者可以早期進(jìn)行負(fù)重和功能鍛煉。林嘉莉等[28]應(yīng)用經(jīng)皮Chevron截骨術(shù)治療足踇外翻畸形24例26足，HAV由術(shù)前平均31.68°矯正至術(shù)后平均14.39°，IMA由術(shù)前平均13.77°矯正至術(shù)后平均7.98°，術(shù)后AOFAS評(píng)分改善至平均88.35分。

Scarf截骨術(shù)。Scarf截骨術(shù)是第1跖骨干水平移位的“Z”形截骨，包括將跖側(cè)遠(yuǎn)端骨塊向外側(cè)移位減少IMA、內(nèi)側(cè)骨贅和背內(nèi)側(cè)跖骨干的切除、踇收肌腱與外側(cè)關(guān)節(jié)囊松解以及內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊緊縮縫合。Scarf截骨術(shù)能夠在不同維度進(jìn)行矯正，并能保持第1跖骨長(zhǎng)度，尤其對(duì)IMA增大有很好的矯正效果。劉衛(wèi)剛等[29]使用改良Scarf截骨術(shù)治療足踇外翻畸形68例92足，隨訪9～12個(gè)月，提示HVA、IMA及DMAA均較術(shù)前顯著減小，優(yōu)良率為94.6%。高憲斌等[30]應(yīng)用Scarf截骨術(shù)治療中重度踇外翻畸形17例26足，術(shù)后隨訪12～21個(gè)月，術(shù)后患足HVA、IMA及AOFAS評(píng)分較術(shù)前均有明顯改善。

Ludloff截骨術(shù)。Ludloff截骨術(shù)是1918年由德國(guó)醫(yī)生Ludloff發(fā)明的一種由跖骨干近背側(cè)向遠(yuǎn)跖側(cè)的斜形截骨術(shù)，通過(guò)截骨端旋轉(zhuǎn)矯正增大的HVA，早期因其穩(wěn)定性較差較少使用，由Cisar等人多次進(jìn)行改良后，20世紀(jì)90年代開始得到快速推廣。此截骨術(shù)可內(nèi)旋截骨遠(yuǎn)端，改善第1跖趾關(guān)節(jié)生物力學(xué)，既能輕松矯正HVA增大又能恢復(fù)IMA，其優(yōu)越的臨床效果受到足踝界學(xué)者的青睞。Chiodo等[31]回顧了70例中重度的足踇外翻畸形病例，平均HVA由術(shù)前31°矯正至術(shù)后11°，IMA由術(shù)前16°矯正至術(shù)后7°，沒(méi)有發(fā)生轉(zhuǎn)移性損傷。

Akin截骨術(shù)。Akin截骨術(shù)是通過(guò)糾正遠(yuǎn)側(cè)關(guān)節(jié)固有角（DASA）來(lái)改善第1跖趾關(guān)節(jié)外翻角（HVA）的手術(shù)方法。適用于年齡超過(guò)55歲、踇趾趾間關(guān)節(jié)過(guò)度外翻、踇外翻角<25°，趾間角<13°，跖趾關(guān)節(jié)活動(dòng)良好的輕、中度畸形的踇外翻患者，允許患者早期負(fù)重并恢復(fù)活動(dòng)，術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率低，足踇外翻復(fù)發(fā)率低。但因Akin截骨術(shù)不能矯正第1跖骨內(nèi)翻畸形，故較少單獨(dú)應(yīng)用，多與其他截骨術(shù)聯(lián)合使用[32]。及松潔等[33]應(yīng)用Scarf聯(lián)合Akin手術(shù)治療中重度足踇外翻53例60足，手術(shù)后36個(gè)月隨訪時(shí)患足負(fù)重位HVA、IMA、DMAA均有改善，術(shù)后AOFAS評(píng)分改善至（95.3±7.3）分。金偉林等[34]應(yīng)用Scarf截骨術(shù)聯(lián)合Akin截骨術(shù)治療中重度踇外翻60例98足，術(shù)后HVA、IMA均較術(shù)前改善，術(shù)后AOFAS評(píng)分改善至（86.2±8.2）分。李繼川等[35]應(yīng)用Akin截骨術(shù)聯(lián)合Chevron截骨術(shù)治療中重度踇外翻92例，術(shù)后HVA、IMA均明顯變小，術(shù)后AOFAS評(píng)分改善至（87.5±5.7）分。

第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)可同時(shí)矯正IMA增大、PASA增大和足趾旋轉(zhuǎn)畸形，適應(yīng)于HVA>45°、IMA>20°、踇趾旋前的嚴(yán)重足踇外翻畸形[36]，也適用于足踇外翻術(shù)后復(fù)發(fā)、神經(jīng)肌肉病變所致的足踇外翻畸形、內(nèi)側(cè)關(guān)節(jié)囊嚴(yán)重受損且不能有效修復(fù)的創(chuàng)傷性足踇外翻和穩(wěn)定期的各種關(guān)節(jié)炎足踇外翻畸形患者。第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)后能使足趾保持較好地負(fù)重功能，有效緩解跖趾關(guān)節(jié)疼痛，尤其適用于術(shù)后對(duì)負(fù)重行走功能有較高要求的足踇外翻畸形患者;但其喪失了第1跖趾關(guān)節(jié)的活動(dòng)度，患者術(shù)后部分活動(dòng)將受限，且術(shù)后患者需要較長(zhǎng)時(shí)間的適應(yīng)過(guò)程。劉鳳岐等[37]應(yīng)用第1跖趾關(guān)節(jié)融合術(shù)治療足踇外翻畸形，HVA由術(shù)前（28.90±4.86）°矯正到術(shù)后（11.45±16.18）°，IMA由術(shù)前（16.29±3.00）°矯正到術(shù)后（8.48±1.57）°，前足寬度明顯改善，術(shù)后AOFAS評(píng)分改善至（88.29±3.37）分。

第1跖楔關(guān)節(jié)融合術(shù)（Lapidus手術(shù)）。Lapidus手術(shù)是在跖骨基底部進(jìn)行截骨，其矯正IMA增大的能力更強(qiáng)，在矯正IMA增大的同時(shí)能矯正跖骨上抬、下沉及跖骨旋轉(zhuǎn)的畸形，適用于矯正重度IMA增大的足踇外翻畸形，也適用于內(nèi)側(cè)跖楔關(guān)節(jié)不穩(wěn)、踇外翻合并平足畸形、脛后肌腱功能不全的患者。王力民等[38]應(yīng)用Lapidus手術(shù)治療重度踇外翻畸形24例32足，平均隨訪32個(gè)月，HVA由術(shù)前（56.25±14.37）°矯正到術(shù)后（12.85±7.18）°，IMA由術(shù)前（22.52±7.20）°矯正到術(shù)后（5.21±3.10）°，術(shù)后AOFAS評(píng)分改善至（87.3±6.2）分，優(yōu)良率為87.5%。陳兆軍等[39]應(yīng)用Lapidus手術(shù)治療老年足踇外翻畸形53例87足，HVA由術(shù)前（38.60±2.72）°矯正到術(shù)后（17.80±1.94）°，IMA由術(shù)前（21.90±1.91）°矯正到術(shù)后（9.70±2.56）°，術(shù)后AOFAS評(píng)分改善至（92.80±2.78）分。

人工關(guān)節(jié)置換術(shù)。人工跖趾關(guān)節(jié)置換術(shù)能有效解除跖趾關(guān)節(jié)的疼痛，同時(shí)還能矯正IMA增大，尤其適用于術(shù)后活動(dòng)要求相對(duì)較少的中度足踇外翻患者。Swanson等[40]采用硅膠假體行人工跖趾關(guān)節(jié)置換治療Keller術(shù)后近節(jié)趾骨基底部缺損者，療效滿意。仍跖趾關(guān)節(jié)置換在國(guó)外已使用幾十年，長(zhǎng)期隨訪發(fā)現(xiàn)其主要并發(fā)癥包括假體材料過(guò)敏、假體的磨損和老化、假體松動(dòng)、假體碎裂、關(guān)節(jié)滑膜炎和松質(zhì)骨中的骨溶解等[41]。

其他治療方法。3D打印技術(shù)為足踇外翻畸形截骨治療提高了精細(xì)化的定位，提高手術(shù)效率，縮短手術(shù)時(shí)間[42]。Ilizarov外固定技術(shù)具有創(chuàng)傷小、術(shù)后恢復(fù)快等優(yōu)點(diǎn)，能避免截骨部位愈合后為取內(nèi)固定物再次手術(shù)的痛苦[43]。關(guān)節(jié)鏡技術(shù)是一種微創(chuàng)、療效顯著、安全的治療方法，在足踇外翻畸形治療中具有極大的臨床使用價(jià)值[44]。

影響足踇外翻發(fā)生的病因、病理變化等尚需進(jìn)一步研究明確。隨著醫(yī)療技術(shù)的不斷提高以及醫(yī)療設(shè)備的不斷更新，更多安全微創(chuàng)的新技術(shù)逐漸應(yīng)用于足踇外翻的治療。微創(chuàng)的新技術(shù)手術(shù)方式的成熟應(yīng)用為降低手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)提供了安全保障。

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（收稿日期：2021-05-28） （本文編輯：田婧）