昂丹司瓊靜注聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴對(duì)腹腔鏡全子宮切除術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐及血漿胃泌素濃度的影響

華靜，彭永保，孫楊，周群

江西省婦幼保健院，江西 南昌 330006

術(shù)后惡心嘔吐（PONV）作為婦科腹腔鏡手術(shù)全身麻醉術(shù)后常見并發(fā)癥之一，其發(fā)生率可高達(dá)20%～50%［1］，而腹腔鏡全子宮切除手術(shù)因其手術(shù)時(shí)間較普通婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，PONV 發(fā)生率更高，嚴(yán)重的患者可出現(xiàn)血流動(dòng)力學(xué)異常波動(dòng)、煩躁不安、傷口撕裂、切口疝形成、返流誤吸，可使得患者住院的時(shí)間延長(zhǎng)，增加醫(yī)療費(fèi)用［2］。昂丹司瓊是一種強(qiáng)效、高選擇性的5-HT3 受體拮抗劑［3］，具有止吐作用，在體內(nèi)的清除半衰期為3.5～4.5 h，主要是阻斷中樞后區(qū)和外周小腸壁內(nèi)神經(jīng)叢的5-HT3 受體介導(dǎo)的嘔吐反應(yīng)［4］，從而抑制嘔吐反射的發(fā)生。中醫(yī)理論認(rèn)為嘔吐是由于胃失和氣、胃氣上逆所致，內(nèi)關(guān)穴作為目前公認(rèn)的用于治療PONV 的中醫(yī)穴位，已經(jīng)有多項(xiàng)臨床研究證實(shí)穴位刺激有鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛和止吐的作用［5］。同時(shí)，現(xiàn)代醫(yī)學(xué)也證實(shí)超聲作用于生物組織可產(chǎn)生一定的熱效應(yīng)、機(jī)械效應(yīng)和觸變效應(yīng)，通過超聲針灸內(nèi)關(guān)穴發(fā)揮止吐作用，有效延續(xù)昂丹司瓊在清除半衰期之后的止吐效果，達(dá)到更長(zhǎng)時(shí)間抑制惡心嘔吐的作用。因此本研究采用靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴的方法，研究二者對(duì)腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者術(shù)后惡心嘔吐的影響及對(duì)血漿胃泌素（GAS）濃度的影響。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2022 年1 月至3 月江西省婦幼保健院收治的80 例擬行腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者作為研究對(duì)象，納入標(biāo)準(zhǔn)：年齡范圍40～60 歲，體質(zhì)量指數(shù)（BMI）范圍19～36 kg/m2，ASA Ⅰ或Ⅱ級(jí)。排除標(biāo)準(zhǔn)：既往合并有心、肝、腎等重要臟器疾病、有暈動(dòng)癥病史患者及不愿意合作患者。退出標(biāo)準(zhǔn)：手術(shù)時(shí)長(zhǎng)≥3 h；術(shù)中中轉(zhuǎn)開腹；違背用藥方案。采用隨機(jī)數(shù)字表法分為研究組40 例，對(duì)照組40 例。兩組患者一般資料比較，年齡、身高、體重及手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。本研究經(jīng)過患者或近親屬同意，了解并簽署知情同意書。本研究符合醫(yī)學(xué)倫理原則要求。

1.2 方法

所有患者手術(shù)前均禁食12 h，完善術(shù)前準(zhǔn)備后入手術(shù)室，常規(guī)監(jiān)測(cè)脈搏血氧飽和度（SPO2），無創(chuàng)血壓（NIBP），心率（HR），心電圖（ECG）。研究組于全身麻醉誘導(dǎo)前半小時(shí)，于右側(cè)前臂腕部正中位置，腕橫紋上2 寸處，橈側(cè)腕屈肌和掌長(zhǎng)肌之間取內(nèi)關(guān)穴［4］行超聲針灸，所有患者由同一名醫(yī)師操作完成，并于全身麻醉結(jié)束前半小時(shí)靜脈注射鹽酸昂丹司瓊注射液4 mg（齊魯制藥有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10970065，規(guī)格：2 mL∶4 mg）。對(duì)照組僅于全身麻醉結(jié)束前半小時(shí)靜脈注射生理鹽水4 mL（江西科倫藥業(yè)有限公司，國(guó)藥準(zhǔn)字H10983065，規(guī)格：500 mL∶4.5 g）。兩組患者麻醉誘導(dǎo)，依次給予咪達(dá)唑侖注射液0.03 mg/kg，枸櫞酸舒芬太尼注射液0.6 μg/kg，丙泊酚乳狀注射液2 mg/kg，苯磺順阿曲庫銨注射液0.2 mg/kg，全身麻醉氣管插管后接麻醉機(jī)行機(jī)械通氣，調(diào)整呼吸參數(shù)，使呼末二氧化碳分壓維持在35～50 之間，并持續(xù)泵注丙泊酚乳狀注射液和注射用鹽酸瑞芬太尼，間斷追加舒芬太尼和苯磺酸順式阿曲庫銨，術(shù)中當(dāng)收縮壓小于90 mm Hg 或下降大于或等于基礎(chǔ)值的20%時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)低血壓，加快輸液并靜脈注射鹽酸麻黃堿注射液6 mg，當(dāng)心率低于50 次/分時(shí)認(rèn)為出現(xiàn)竇性心動(dòng)過緩，靜脈注射硫酸阿托品注射液0.4 mg，術(shù)中常規(guī)行麻醉深度監(jiān)測(cè)，維持BIS值40～60 之間。術(shù)后送麻醉恢復(fù)室蘇醒并拔除氣管導(dǎo)管。所有患者都配置同樣藥品劑量的靜脈鎮(zhèn)痛泵，舒芬太尼1 μg/kg+酮咯酸氨丁三醇注射液3 mg/kg+氯化鈉注射液進(jìn)行術(shù)后鎮(zhèn)痛。

1.3 觀察指標(biāo)

在未行針灸麻醉前半小時(shí)（T1）、手術(shù)結(jié)束即刻（T2）、術(shù)后12 h（T3）、術(shù)后24 h（T4）四個(gè)時(shí)間點(diǎn)采集靜脈血液樣本，立即在4 ℃下3 000 r/min進(jìn)行離心15 min，分離血漿樣品，分離的血漿樣品采用ELISA 法測(cè)定血漿GAS 濃度。同時(shí)分別記錄兩組患者術(shù)后2 h、2～6 h、6～12 h 及12～24 h 發(fā)生惡心嘔吐的情況。觀察住院期間兩組患者切口恢復(fù)情況，對(duì)發(fā)生了切口崩裂、切口感染、切口愈合不良等情況均要做詳細(xì)記錄。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法

2 結(jié)果

2.1 一般資料比較

兩組患者的身高、體重、年齡和手術(shù)時(shí)長(zhǎng)，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表1。

表1 兩組患者一般資料比較（）

表1 兩組患者一般資料比較（）

2.2 血漿GAS 濃度比較

比較兩組患者不同時(shí)刻的GAS 濃度。組內(nèi)比較，與同組T1 時(shí)刻比較，兩組T2、T3、T4 時(shí)刻的血漿GAS 濃度顯著增加（P＜0.05）；組間比較中，與對(duì)照組相同時(shí)刻比較，研究組T2、T3 時(shí)刻的血漿GAS 濃度更低（P＜0.05），其余時(shí)刻兩組GAS 濃度差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表2。

表2 兩組患者不同時(shí)刻血漿GAS水平的組間比較（） pg/mL

表2 兩組患者不同時(shí)刻血漿GAS水平的組間比較（） pg/mL

注：同組之間，T2與T1比較，t=-52.487，P＜0.05；T3與T1比較，t=-34.632，P＜0.05；T4與T1比較，t=-23.449，P＜0.05。

2.3 兩組患者發(fā)生PONV 情況及術(shù)后恢復(fù)情況。

研究組在術(shù)后2 h、2～6 h 發(fā)生PONV 率較對(duì)照組顯著降低（P＜0.05），其余時(shí)段差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。兩組患者在住院期間切口恢復(fù)良好，均無切口崩裂、切口感染、切口愈合不良的情況發(fā)生。

表3 兩組患者不同時(shí)間點(diǎn)PONV發(fā)生情況的比較［例（%）］

3 討論

腹腔鏡全子宮切除手術(shù)的手術(shù)時(shí)間比普通婦科腹腔鏡手術(shù)時(shí)間更長(zhǎng)，需要長(zhǎng)時(shí)間的CO2氣腹，手術(shù)操作可導(dǎo)致更多的牽拉反應(yīng)，也因此更容易發(fā)生PONV。腹腔鏡全子宮切除手術(shù)需要建立CO2氣腹，使胃腸道血管受壓，刺激胃腸道嗜鉻細(xì)胞大量釋放5-HT3 及胃腸道黏膜下5-HT3 受體激活迷走神經(jīng)傳入支，觸發(fā)嘔吐反射［6］。同時(shí)，CO2氣腹可激活胃腸道的機(jī)械感受器，而CO2氣腹又引起酸中毒和高碳酸血癥，從而激活胃腸道的化學(xué)感受器，二者作用共同導(dǎo)致了血漿GAS 的釋放，血漿GAS 可刺激胃酸分泌，誘發(fā)胃電節(jié)律異常，進(jìn)而引發(fā)惡心嘔吐等胃腸道反應(yīng)［7］。

昂丹司瓊作為高選擇性5-HT3 受體拮抗劑，在大腦中主要作用于腦內(nèi)5-HT3 受體密集區(qū)孤束核、后極區(qū)及化學(xué)催吐區(qū)［8］，控制惡心嘔吐的發(fā)生；同時(shí)該藥物可阻斷迷走傳入神經(jīng)向消化道5-HT3 受體和中樞神經(jīng)系統(tǒng)化學(xué)感受器傳遞嘔吐刺激，進(jìn)而阻斷了因5-HT3 受體激動(dòng)所致的迷走神經(jīng)興奮導(dǎo)致的嘔吐反射。另一方面，昂丹司瓊可以抑制因迷走神經(jīng)興奮所引發(fā)的在第四腦室右支區(qū)5-HT3 的大量釋放，二者聯(lián)合作用，起到中樞和外周雙重止吐的作用［9］。中醫(yī)認(rèn)為內(nèi)關(guān)穴是目前用于治療PONV 的標(biāo)準(zhǔn)穴位，內(nèi)關(guān)穴是手厥陰心包經(jīng)，具有調(diào)節(jié)三焦平衡，養(yǎng)心、通絡(luò)、止痛及調(diào)理胃腸道的功效，可用于治療惡心嘔吐，緩解胃酸脹氣［10-11］。超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可促進(jìn)胃腸道的蠕動(dòng)，減少胃內(nèi)氣體反流，進(jìn)而保護(hù)了胃腸道黏膜，同時(shí)又可提高去甲腎上腺素能纖維的活性，并且通過直接作用于延髓的化學(xué)嘔吐中樞，促進(jìn)β-內(nèi)啡肽、神經(jīng)介質(zhì)的釋放，刺激膈下迷走神經(jīng)，下調(diào)神經(jīng)興奮性，減輕膈肌痙攣，從而可起到止嘔的作用［12-14］。

本研究采用靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴的方法，既發(fā)揮了昂丹司瓊的強(qiáng)效止吐作用，又延長(zhǎng)了其作用時(shí)間。已知昂丹司瓊的清除半衰期為3.5～4.5 h，本次研究?jī)山M患者在全身麻醉CO2氣腹后，其血漿GAS 水平均顯著增高，但在手術(shù)結(jié)束即刻及術(shù)后12 h 內(nèi)研究組的血漿GAS 水平顯著低于對(duì)照組，這提示靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可顯著抑制GAS 過度釋放，同時(shí)研究組在術(shù)后6 h 內(nèi)的PONV 發(fā)生率更低。

綜上所述，靜脈注射昂丹司瓊聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可顯著減少腹腔鏡全子宮切除手術(shù)患者術(shù)后PONV 的發(fā)生，減少GAS 過度釋放。昂丹司瓊作為止吐的經(jīng)典用藥具有不可替代的作用，同時(shí)聯(lián)合超聲針灸內(nèi)關(guān)穴可以顯著延長(zhǎng)其作用時(shí)間，療效確切，安全經(jīng)濟(jì)，值得推廣應(yīng)用。