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    鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者血清去甲腎上腺素、5-羥色胺和神經(jīng)功能的影響*

    2022-04-01 02:39:58薛鋒陳婷婷李佳
    中國內(nèi)鏡雜志 2022年3期
    關(guān)鍵詞:血腫腦出血神經(jīng)功能

    薛鋒,陳婷婷,李佳

    (天津市南開醫(yī)院1.神經(jīng)外科;2.腫瘤內(nèi)科,天津 300000)

    高血壓腦出血是自發(fā)性腦血管疾病的常見類型,發(fā)病急驟,病情進展迅速,致殘率及病死率較高[1-2]。據(jù)文獻(xiàn)[3-4]報道,腦出血急性期病死率高達(dá)35%,且多數(shù)患者會有后遺癥,威脅患者生命安全及身心健康。目前,高血壓腦出血首選手術(shù)治療,及時清除血腫塊,同時解除血腫對腦組織的繼發(fā)性損傷,恢復(fù)患者神經(jīng)功能,改善預(yù)后[5-6]。近年來,神經(jīng)內(nèi)鏡微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于多種腦部疾病中,具有創(chuàng)傷小和并發(fā)癥少等優(yōu)勢,且臨床療效好[7]。有研究[8]表明,腦出血發(fā)生后,去甲腎上腺素(norepinephrine,NE)能神經(jīng)元和5-羥色胺(5-hydroxytryptamine,5-HT)能神經(jīng)元等與情緒有關(guān)的神經(jīng)元及其通路表達(dá)受限,可引發(fā)抑郁,不利于患者術(shù)后康復(fù)。本研究旨在分析鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)對高血壓腦出血患者血清NE、5-HT水平及術(shù)后神經(jīng)功能的影響?,F(xiàn)報道如下:

    1 資料與方法

    1.1 一般資料

    回顧性分析2017年11月-2020年11月本院92例高血壓腦出血患者的臨床資料,依據(jù)治療方案不同分為兩組,各46 例。觀察組中,男24 例,女22 例,平均年齡(60.14±7.52) 歲,發(fā)病至入院時間(3.25±1.41)h,出血量(37.58±3.74)mL,格拉斯哥昏迷量表(Glasgow Coma Scale, GCS) 評分(10.58±1.25)分,出血部位:基底節(jié)20例,腦葉11例,其他部位15 例。對照組中,男26 例,女20 例,平均年齡(59.54±6.78) 歲,發(fā)病至入院時間(3.39±1.28)h,出血量(38.12±3.29)mL,GCS 評分(10.24±1.06)分,出血部位:基底節(jié)22 例,腦葉14 例,其他部位10 例。兩組患者一般資料比較,差異無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05),具有可比性。見表1。

    表1 兩組患者一般資料比較Table 1 Comparison of general data between the two groups

    納入標(biāo)準(zhǔn):①均符合高血壓腦出血診斷標(biāo)準(zhǔn)[9],并經(jīng)頭顱CT 或MRI 等檢查確診;②首次發(fā)病至入院時間<7 h;③年齡45~75 歲;④GCS 評分>7 分;⑤病例資料完整。排除標(biāo)準(zhǔn):①合并血管畸形者;②合并重要器官功能障礙者;③伴有免疫或血液系統(tǒng)疾病和凝血功能障礙者;④既往有腦卒中病史者;⑤長期使用抗生素、糖皮質(zhì)激素或免疫抑制劑等藥物治療者;⑥伴有精神異常、惡性腫瘤者;⑦病例資料不完整。

    1.2 手術(shù)方法

    1.2.1 觀察組氣管插管全身麻醉,行鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)。采用神經(jīng)內(nèi)鏡定位,做一2 cm 小切口,定位血腫、鉆孔(不施行小骨窗),血腫腔內(nèi)注入導(dǎo)針,并逐步擴大,置入合適的新型透明鞘,根據(jù)血腫深度固定骨緣,經(jīng)透明鞘置入神經(jīng)內(nèi)鏡和吸引器后,將透明鞘轉(zhuǎn)動至覆蓋并清除血腫。術(shù)中可通過神經(jīng)內(nèi)鏡直視術(shù)野,若發(fā)現(xiàn)明顯動脈出血點,可用內(nèi)鏡專用雙極電凝止血。

    1.2.2 對照組氣管插管全身麻醉,行軟通道穿刺抽吸引流治療。CT 下明確穿刺點,盡量避開腦功能區(qū)及重要血管,做一長2 cm 小切口,顱骨鉆孔,骨窗擴大;經(jīng)軟通道穿刺抽吸半固體血腫塊,再用無菌生理鹽水沖洗后引流。術(shù)后殘留血腫>50%者,予以3~5萬u尿激酶管腔內(nèi)注射,1或2次/d,術(shù)后3~7 d拔出引流管。

    1.3 檢測方法

    兩組患者均于空腹?fàn)顟B(tài)下抽取5 mL 靜脈血,3 000 r/min 離心10 min,分離血清、血漿待檢。以放射免疫法(試劑盒:天津阿斯?fàn)柹锟萍加邢薰荆y定血漿腎素活性(plasma renin activity,PRA)、血管緊張素Ⅱ(angiotensin Ⅱ,Ang Ⅱ) 和醛固酮(aldosterone,ALD)水平;以酶聯(lián)免疫吸附法(試劑盒:江蘇江萊生物科技有限公司)測定血清白細(xì)胞介素-6 (interleukin-6,IL-6) 和C-反應(yīng)蛋白(Creactive protein,CRP)水平;高效液相電化學(xué)法(試劑盒:Sigma 公司)測定血清NE 和5-HT 水平。操作嚴(yán)格遵循試劑盒說明書進行。

    1.4 觀察指標(biāo)

    1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)包括手術(shù)時間、術(shù)中出血量、血腫清除率、住院時間和并發(fā)癥發(fā)生率。術(shù)后次日復(fù)查CT,計算血腫清除率;并發(fā)癥包括顱內(nèi)感染和墜積性肺炎等。

    1.4.2 神經(jīng)功能術(shù)前、術(shù)后7和30 d分別采用美國國立衛(wèi)生研究院卒中量表(The National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS)和斯堪的納維亞卒中量表(Scandinavia Stroke Scale,SSS)評估神經(jīng)功能。NIHSS 評分越高,表明神經(jīng)功能缺損越嚴(yán)重;SSS 評分越高,表明神經(jīng)功能恢復(fù)越好[10-11]。

    1.4.3 炎癥因子記錄術(shù)前、術(shù)后1 和7 d 血清IL-6和CRP水平。

    1.4.4 腎素-血管緊張素系統(tǒng)記錄術(shù)前、術(shù)后1和7 d PRA、Ang Ⅱ和ALD水平。

    1.4.5 神經(jīng)遞質(zhì)記錄術(shù)前、術(shù)后1 和7 d 血清NE和5-HT水平。

    1.4.6 預(yù)后情況術(shù)后3個月,采用格拉斯哥預(yù)后量表(Glasgow Outcome Scale,GOS)評估預(yù)后情況。Ⅰ級:病死;Ⅱ級:植物生存;Ⅲ級:重度殘疾;Ⅳ級:中度殘疾;Ⅴ級:恢復(fù)良好[12]。

    1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

    選用SPSS 20.0 統(tǒng)計軟件分析數(shù)據(jù)。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差(±s)表示,行t檢驗或重復(fù)測量設(shè)計的方差分析;計數(shù)資料以構(gòu)成比或率(%)表示,行χ2檢驗;等級資料行秩和檢驗。P<0.05 表示差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

    2 結(jié)果

    2.1 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較

    觀察組手術(shù)時間長于對照組(P<0.05),術(shù)中出血量多于對照組(P<0.05),血腫清除率高于對照組(P<0.05);兩組患者住院時間及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率比較,差異均無統(tǒng)計學(xué)意義(P>0.05)。見表2。

    表2 兩組患者手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較Table 2 Comparison of operation related indexes between the two groups

    2.2 兩組患者神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較

    觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后7和30 d的NIHSS評分和SSS 評分比較,采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示:①不同時點的NIHSS 評分和SSS 評分比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=15.24,P=0.000;F=17.84,P=0.000);②觀察組與對照組NIHSS 評分和SSS 評分比較,觀察組術(shù)后7 和30 d NIHSS 評分較對照組低,SSS評分較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=91.27,P=0.000;F=87.36,P=0.000);③觀察組與對照組的NIHSS評分和SSS評分變化趨勢比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=15.85,P=0.000;F=14.13,P=0.000)。見表3和圖1。

    圖1 兩組患者神經(jīng)功能比較Fig.1 Comparison of neurological function between the two groups

    表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 (分,±s)Table 3 Comparison of neurological function related indicators between the two groups before and after operation (points,±s)

    表3 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)功能相關(guān)指標(biāo)比較 (分,±s)Table 3 Comparison of neurological function related indicators between the two groups before and after operation (points,±s)

    組別NIHSS評分術(shù)前24.15±5.62 25.78±5.94 91.27 0.000術(shù)后7 d 14.37±2.84 17.25±3.26觀察組(n=46)對照組(n=46)F值P值術(shù)后30 d 9.73±1.94 11.28±2.31術(shù)后7 d 27.37±5.61 24.62±6.39術(shù)后30 d 35.39±5.41 30.58±5.26 SSS評分術(shù)前9.47±4.98 9.94±5.12 87.36 0.000

    2.3 兩組患者炎癥因子比較

    觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1 和7d 的血清IL-6和CRP 水平比較,采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示:①不同時點的血清IL-6 和CRP 水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.14,P=0.000;F=17.69,P=0.000);②觀察組與對照組血清IL-6和CRP 水平比較,觀察組術(shù)后1 d 較高,術(shù)后7 d 較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=90.32,P=0.000;F=90.27,P=0.000);③觀察組與對照組的血清IL-6 和CRP 水平變化趨勢比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.74,P=0.000;F=15.70,P=0.000)。見表4和圖2。

    表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of inflammatory factor related indicators between the two groups before and after operation (±s)

    表4 兩組患者手術(shù)前后炎癥因子相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Table 4 Comparison of inflammatory factor related indicators between the two groups before and after operation (±s)

    組別IL-6/(ng/mL)術(shù)前95.74±11.25 96.57±11.94 90.32 0.000術(shù)后7 d 24.78±6.12 30.52±5.14觀察組(n=46)對照組(n=46)F值P值術(shù)后1 d 117.32±8.41 112.37±7.92術(shù)后1 d 52.37±6.14 46.35±5.78術(shù)后7 d 13.47±2.05 17.69±3.12 CRP/(mg/L)術(shù)前36.84±5.92 37.15±6.08 90.27 0.000

    圖2 兩組患者炎癥因子比較Fig.2 Comparison of inflammatory factor between the two groups

    2.4 兩組患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)比較

    觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1和7 d的PRA、AngⅡ和ALD水平比較,采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示:①不同時點的PRA、Ang Ⅱ和ALD水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=18.26,P=0.000;F=17.70,P=0.000;F=17.14,P=0.000);②觀察組與對照組PRA、Ang Ⅱ和ALD水平比較,觀察組術(shù)后1 d 較高,術(shù)后7 d 較低,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=92.31,P=0.000;F=90.98,P=0.000;F=95.25,P=0.000);③觀察組與對照組的PRA、Ang Ⅱ和ALD水平變化趨勢比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=15.12,P=0.000;F=15.74,P=0.000;F=15.74,P=0.000)。見表5和圖3。

    圖3 兩組患者腎素-血管緊張素系統(tǒng)比較Fig.3 Comparison of renin-angiotensin system between the two groups

    表5 兩組患者手術(shù)前后腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Table 5 Comparison of renin-angiotensin system related indicators between the two groups before and after operation (±s)

    表5 兩組患者手術(shù)前后腎素-血管緊張素系統(tǒng)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Table 5 Comparison of renin-angiotensin system related indicators between the two groups before and after operation (±s)

    組別PRA/[μg/(L·h)]術(shù)前4.17±0.82 4.25±0.87 92.31 0.000術(shù)后7 d 1.24±0.36 2.27±0.78術(shù)后1 d 135.67±14.31 124.36±11.85術(shù)后1 d 6.32±1.01 5.74±0.94術(shù)后7 d 56.84±12.25 77.32±12.67觀察組(n=46)對照組(n=46)F值P值A(chǔ)ng Ⅱ/(ng/L)術(shù)前92.47±11.37 94.15±12.15 90.98 0.000組別觀察組(n=46)對照組(n=46)F值P值A(chǔ)LD/(ng/L)術(shù)前264.82±34.85 269.47±35.26 95.25 0.000術(shù)后1 d 334.85±36.12 305.27±32.41術(shù)后7 d 119.32±15.77 150.42±22.64

    2.5 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較

    觀察組與對照組術(shù)前、術(shù)后1 d 和7d 的血清NE和5-HT水平比較,采用重復(fù)測量數(shù)據(jù)的方差分析。結(jié)果顯示:①不同時點的血清NE和5-HT水平比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=19.26,P=0.000;F=20.14,P=0.000);②觀察組與對照組血清NE 和5-HT 水平比較,觀察組術(shù)后1和7 d NE和5-HT水平較對照組高,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=87.42,P=0.000;F=89.12,P=0.000);③觀察組與對照組的血清NE和5-HT水平變化趨勢比較,差異有統(tǒng)計學(xué)意義(F=14.51,P=0.000;F=13.24,P=0.000)。見表6和圖4。

    圖4 兩組患者神經(jīng)遞質(zhì)比較Fig.4 Comparison of neurotransmitter between the two groups

    表6 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Table 6 Comparison of neurotransmitter related indicators between the two groups before and after operation (±s)

    表6 兩組患者手術(shù)前后神經(jīng)遞質(zhì)相關(guān)指標(biāo)比較 (±s)Table 6 Comparison of neurotransmitter related indicators between the two groups before and after operation (±s)

    組別NE/(μg/mL)術(shù)前6.41±0.37 6.52±0.40 87.42 0.000術(shù)后1 d 8.52±0.32 7.14±0.37術(shù)后7 d 10.41±1.12 8.46±0.72觀察組(n=46)對照組(n=46)F值P值術(shù)后1 d 105.41±6.12 92.41±7.39術(shù)后7 d 132.46±9.58 116.27±8.13 5-HT/(ng/mL)術(shù)前77.06±9.14 78.12±9.72 89.12 0.000

    2.6 兩組患者預(yù)后情況比較

    兩組患者術(shù)后3個月均無死亡病例,觀察組GOS明顯優(yōu)于對照組(P<0.05)。見表7。

    表7 兩組患者GOS比較 例(%)Table 7 Comparison of GOS between the two groups n(%)

    3 討論

    腦出血為高血壓最嚴(yán)重的并發(fā)癥,可導(dǎo)致不可逆的神經(jīng)功能損傷。一方面,因腦出血后腦組織和腦神經(jīng)受顱內(nèi)血腫壓迫,導(dǎo)致局部腦循環(huán)及腦代謝障礙;另一方面,血凝塊釋放凝血酶和紅細(xì)胞代謝產(chǎn)物造成局部腦水腫,導(dǎo)致腦組織代謝紊亂,嚴(yán)重者甚至可導(dǎo)致神經(jīng)細(xì)胞壞死和凋亡[13-15]。因此,治療早期應(yīng)徹底清除腦血腫,降低顱內(nèi)壓,盡可能保護神經(jīng)功能。開顱手術(shù)清除腦血腫快速,但創(chuàng)傷大,醫(yī)源性損傷也會損傷患者神經(jīng)功能,已較少采用。目前,高血壓腦出血的治療以微創(chuàng)手術(shù)為主,尤其是軟通道穿刺抽吸引流在臨床上應(yīng)用較為廣泛。該方法借助術(shù)前影像學(xué)定位血腫,做頭皮小切口、鉆孔,骨窗擴大后,經(jīng)軟通道穿刺抽吸血腫塊,并以尿激酶加速血腫溶解、排出,創(chuàng)傷較傳統(tǒng)開顱手術(shù)大幅度減小。

    鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)是現(xiàn)今高血壓腦出血治療的首選方式,在透明撕開鞘保護下進行手術(shù)操作,術(shù)中吸引器局限于透明鞘內(nèi),借助血腫擠入作用行血腫清除,避免了損傷[16-17]。本研究顯示,觀察組血腫清除率高于對照組(P<0.05),提示:鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)血腫清除率更高。原因在于:該術(shù)式在神經(jīng)內(nèi)鏡直視下進行,術(shù)野清晰,可精確清除血腫。

    IL-6具有介導(dǎo)和參與炎癥反應(yīng)的作用;CRP為機體常見急性時相反應(yīng)蛋白,在機體感染和組織損傷時急劇增長[18]。本研究中,術(shù)后1 d,兩組患者血清IL-6和CRP水平均高于術(shù)前,且觀察組高于對照組,考慮原因為:鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)操作較軟通道穿刺抽吸引流術(shù)復(fù)雜,手術(shù)用時較長,患者應(yīng)激反應(yīng)持續(xù)時間較長。而炎癥反應(yīng)參與高血壓腦出血發(fā)病,與病情嚴(yán)重程度有關(guān)[19]。本研究中,術(shù)后7 d 觀察組血清IL-6 和CRP 水平低于對照組,提示:鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)血腫清除率高,手術(shù)效果更佳。

    腎素-血管緊張素系統(tǒng)為調(diào)節(jié)血管活動的重要體液機制之一。腦出血患者腎血管迅速收縮,增加了腎素分泌,并迅速激活該系統(tǒng),從而致使血壓大幅度升高,加重患者病情[20]。本研究中,觀察組術(shù)后1 d PRA、Ang Ⅱ和ALD高于對照組,可能是由于手術(shù)應(yīng)激反應(yīng)和術(shù)后機體創(chuàng)傷等導(dǎo)致患者血壓升高,從而負(fù)反饋影響腎素-血管緊張素系統(tǒng),使PRA、Ang Ⅱ和ALD 水平升高;而術(shù)后7 d,患者應(yīng)激反應(yīng)減輕,術(shù)后機體創(chuàng)傷逐漸恢復(fù),血壓下降,觀察組恢復(fù)更快。因此,觀察組PRA、Ang Ⅱ和ALD 水平低于對照組。楊文清等[21]指出,腦出血發(fā)生后,大鼠NE和5-HT 水平較正常值明顯下降,以24 h 下降最為明顯,72 h 后又可回升并接近4 h 值。此外,腦出血病灶可抑制NE 和5-HT 等與情緒有關(guān)的單胺類神經(jīng)遞質(zhì)釋放,加速抑郁發(fā)生。高血壓腦出血患者神經(jīng)功能缺損可誘發(fā)抑郁,不利于神經(jīng)功能和日常生活能力的恢復(fù),從而導(dǎo)致惡性循環(huán)。本研究中,術(shù)后7 和30 d,觀察組NIHSS 評分低于對照組,SSS 評分高于對照組,提示:鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)可明顯促進患者神經(jīng)功能恢復(fù),快速解除血腫對NE 和5-HT 的抑制。本研究中,觀察組術(shù)后1 和7 d 血清NE 和5-HT 水平均高于對照組,充分證實了上述觀點。此外,鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)血腫清除率高,可一定程度上減少血腫對NE 和5-HT 的抑制,這也使得NE 和5-HT 水平升高。本研究中,術(shù)后隨訪3個月均無死亡病例,觀察組預(yù)后優(yōu)于對照組,提示:鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血,可明顯改善患者預(yù)后。

    綜上所述,行鉆孔內(nèi)鏡下微創(chuàng)手術(shù)治療高血壓腦出血,可調(diào)節(jié)患者血清炎性因子水平,恢復(fù)腎素-血管緊張素系統(tǒng),血腫清除率較高,還能減少血腫對NE和5-HT的抑制,消除相關(guān)不利影響,促進神經(jīng)功能恢復(fù),有助于改善患者預(yù)后。但本研究樣本量較小,還需臨床進一步行多中心、大樣本量研究。

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