一期Hybrid Ⅲ型技術(shù)治療存在降主動脈遠(yuǎn)端破口合并臟器灌注不良的急性Stanford A 型主動脈夾層的早期療效

王湘，李剛，莊賢勉，蒙茂龍，張文，湯建宇，馬瓊

急性Standford A 型主動脈夾層（ATAAD）是臨床最常見的致死性主動脈疾病之一。主動脈夾層的年發(fā)生率約為4.7/100 000，具有發(fā)病急、病情重、病死率高及預(yù)后差等特點。ATAAD 在起病48 h 內(nèi)自然死亡率每小時以1%～3%增加，而非手術(shù)治療1 年的生存率低于10%[1]。傳統(tǒng)的全主動脈弓置換（TAR）+象鼻支架（FET）手術(shù)治療ATAAD 臨床效果良好[2]。在接受手術(shù)的ATAAD 患者中，20%～40%的患者術(shù)前合并臟器灌注不良（MPS）[3]，增加了病情的復(fù)雜程度，影響手術(shù)效果和術(shù)后恢復(fù)[4-6]。ATTAD 合并MPS 患者的死亡率可達(dá)25%～35%[7-8]。FET 遠(yuǎn)端存在破口導(dǎo)致假腔壓迫真腔，是腹腔臟器及下肢MPS 產(chǎn)生的重要因素。根據(jù)2020 年《雜交技術(shù)治療累及弓部主動脈病變的中國專家共識》[9]，我們對降主動脈遠(yuǎn)端存在破口的ATAAD 合并MPS患者，采用Hybrid Ⅲ型技術(shù)的手術(shù)策略，封閉降主動脈破口，針對FET 以遠(yuǎn)降主動脈的進(jìn)一步干預(yù)或能以改善ATAAD 合并MPS 患者的預(yù)后。

1 資料與方法

1.1 研究對象

回顧性分析中國醫(yī)學(xué)科學(xué)院阜外醫(yī)院深圳醫(yī)院心臟大血管外科2020 年4 月至12 月接受一期Hybrid Ⅲ型技術(shù)（即TAR+FET 手術(shù)聯(lián)合胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)）治療的合并MPS 的ATAAD 患者12 例，其中同期行Bentall 手術(shù)3 例，外膜內(nèi)翻竇部成形+升主動脈替換術(shù)9 例，冠狀動脈旁路移植術(shù)2 例。12例患者中男性10 例，年齡29～54（41.8±10.0）歲；7 例患者合并高血壓，3 例患者合并冠心病，6 例患者吸煙；其中灌注不良臟器分布為：腎臟7 例，腹腔臟器3 例，上肢2 例，下肢6 例，冠狀動脈1 例，發(fā)病至手術(shù)時間（2.5±0.5）d。術(shù)前血肌酐、肌紅蛋白及肌酸激酶分別是（145.8±116.5）μmol/L、（488.0±964.2）ng/ml、（474.0±824.4）ng/ml。

1.2 灌注不良診斷方法

MPS 的診斷基于CT 血造影（CTA）或手術(shù)過程明確觀察到分支血管受累，并出現(xiàn)相應(yīng)臟器功能損傷的臨床表現(xiàn)[10]，包括：腦——偏癱、失語、昏迷等；冠狀動脈——心電圖改變、肌酸激酶或心肌肌鈣蛋白升高、超聲心動圖提示室壁活動異常等；下肢——脈搏、感覺或運(yùn)動功能喪失；腎——血肌酐升高、尿量減少；上肢——脈搏、感覺或運(yùn)動功能喪失；脊髓——截癱；腹腔臟器——腸麻痹、腹脹、腹痛、便血、轉(zhuǎn)氨酶或乳酸或肌紅蛋白升高。

1.3 手術(shù)方法

Hybrid Ⅲ型技術(shù)示意圖見圖1。

圖1 Hybrid Ⅲ型技術(shù)示意圖[9]

所有患者術(shù)前均行腦脊液穿刺引流，術(shù)中、術(shù)后持續(xù)監(jiān)測腦脊液壓力，術(shù)中常規(guī)行經(jīng)皮腦氧飽和度監(jiān)測。手術(shù)分為兩步，第一步完成主動脈根部及弓部血管重建術(shù)，第二步行胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)。外科手術(shù)部分常規(guī)流程：游離股動脈和（或）右側(cè)腋動脈，套帶備用。正中開胸，游離頭臂血管，全身肝素化，建立體外循環(huán)。根據(jù)病變情況，決定根部手術(shù)方式（Bentall 手術(shù)或外膜內(nèi)翻竇部成形+升主動脈替換術(shù)），同期處理合并冠狀動脈問題；處理根部過程中繼續(xù)降溫至25℃，溫度達(dá)標(biāo)后，下半身停循環(huán)，阻斷頭臂血管，經(jīng)腋動脈或頭臂干行選擇性腦灌注，必要時左側(cè)頸總動脈插灌注管行雙側(cè)腦灌注。開放升主動脈阻斷鉗并切除主動脈弓，置入FET，封閉左鎖骨下動脈殘端。四分支血管與FET 和主動脈弓殘端吻合，吻合完成后恢復(fù)下半身灌注，分別吻合頭臂血管，并將主血管近段與根部吻合，心臟復(fù)跳。持續(xù)復(fù)溫，停機(jī)，止血。腔內(nèi)治療部分常規(guī)流程：待主動脈弓部重建完畢，經(jīng)股動脈建立腹主動脈（真腔）逆向至升主動脈的軌道，進(jìn)行造影并評估降主動脈及遠(yuǎn)端病變情況。以下三種情況下需要進(jìn)一步置入覆膜支架：（1）造影發(fā)現(xiàn)FET遠(yuǎn)端仍有較大破口；（2）腹腔干、腸系膜上動脈顯影不佳；（3）足背動脈收縮壓比橈動脈小50 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）或以上。12 例患者均置入GORE TAG?覆膜支架，尺寸選擇較FET 大15%左右，F(xiàn)ET 遠(yuǎn)端與GORE TAG?覆膜支架重疊4～5 cm。本組使用MICRO cronus?象鼻支架血管26 mm×120 mm 5 例，28 mm×120 mm 7 例，置入GORE TAG?覆膜支架28 mm×150 mm 8 例，31 mm×150 mm 4例（圖2B、2C）。覆膜支架最遠(yuǎn)端平T83 例、T94 例、T105 例。術(shù)中均無需行其余血管旁路術(shù)。

圖2 術(shù)前評估、覆膜支架置入及術(shù)后評估

1.4 觀察指標(biāo)

詳細(xì)記錄患者術(shù)前基線資料（年齡、性別、高血壓、冠心病、是否吸煙），根據(jù)CT、臨床癥狀及化驗結(jié)果（血肌酐、肌紅蛋白、肌酸激酶、乳酸等）診斷器官缺血，術(shù)中各項時間（手術(shù)時間、術(shù)中體外循環(huán)時間、主動脈阻斷時間、選擇性腦灌注時間）和術(shù)中輸血量、術(shù)后24 h 引流量、術(shù)后機(jī)械通氣時間、重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU）停留時間和住院時間。

1.5 術(shù)后隨訪

術(shù)后1、3、6 個月以及每年隨訪，復(fù)查12 導(dǎo)聯(lián)心電圖、心臟彩色多普勒超聲、全主動脈CTA。全主動脈CTA 掃描范圍自頸部血管分叉至股動脈，觀察人工血管是否通暢，支架形態(tài)是否移位、扭曲、變形，支架周圍有無內(nèi)漏，主動脈夾層假腔血栓機(jī)化情況和支架血管遠(yuǎn)端通暢性，CTA 測量支架遠(yuǎn)端水平、膈肌水平、腹腔干水平及腎動脈水平四個平面的真腔長徑和真腔短徑、真腔面積、主動脈外徑等，并與術(shù)前CTA 做對比。了解患者出院后死亡、腦卒中、脊髓缺血等情況。

1.6 統(tǒng)計學(xué)方法

使用SPSS 21.0 統(tǒng)計學(xué)軟件進(jìn)行統(tǒng)計學(xué)分析。計量資料以均數(shù)±標(biāo)準(zhǔn)差（）表示，術(shù)前術(shù)后資料比較采用t檢驗。以P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 12 例患者的手術(shù)及術(shù)后并發(fā)癥情況

12 例患者手術(shù)全部在雜交手術(shù)室“一站式”完成，手術(shù)全部成功。術(shù)中指標(biāo)：體外循環(huán)時間（137.7±10.3）min，主動脈阻斷時間（74.1±14.8）min，選擇性腦灌注（深低溫停循環(huán)）時間13～30（15.9±4.2）min?？偸中g(shù)時間（472.4±77.1）min。術(shù)中輸懸紅細(xì)胞（1.3±2.0）U。術(shù)后24 h 引流量（514.2±74.9）ml，ICU 停留時間（6.3±51.1）h，術(shù)后機(jī)械通氣時間（42.7±44.4）h。住院天數(shù)（15.7±3.6）d。

術(shù)后并發(fā)癥：12 例患者中，1 例術(shù)后并發(fā)急性腎功能衰竭，患者術(shù)前合并慢性腎臟病4 期，血肌酐487 μmol/L，術(shù)后行連續(xù)性腎臟替代治療（CRRT）后腎功能改善出院；3 例術(shù)后出現(xiàn)神經(jīng)系統(tǒng)并發(fā)癥，表現(xiàn)為譫妄、煩躁，未出現(xiàn)偏癱、瞳孔變化等腦梗死癥狀，出院前均恢復(fù)。1 例患者術(shù)后發(fā)生肺部感染。1 例29 歲男性患者，術(shù)前腸系膜上動脈重度狹窄，發(fā)病第3 天行外膜內(nèi)翻竇部成形+TAR+FET 手術(shù)+胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)，術(shù)中止血過程中發(fā)生心律失常、血氧下降，再次體外循環(huán)行升主動脈-右冠狀動脈搭橋（大隱靜脈）后返回ICU。術(shù)后第1 天因出血行二次開胸探查止血，術(shù)后第2 天清醒，但出現(xiàn)下肢截癱，經(jīng)腦脊液引流、提高灌注壓、營養(yǎng)神經(jīng)等治療1 周后下肢肌力恢復(fù)至3 級，術(shù)后22 d 因消化道大出血轉(zhuǎn)外院治療，行剖腹探查后死亡。

2.2 術(shù)后與術(shù)前CTA 結(jié)果比較（表1）

表1 術(shù)后與術(shù)前CTA 結(jié)果的比較（）

表1 術(shù)后與術(shù)前CTA 結(jié)果的比較（）

注：CTA：CT 血管造影。-：無

項目 術(shù)前CTA 結(jié)果 術(shù)后末次CTA 結(jié)果 P 值 項目 術(shù)前CTA 結(jié)果 術(shù)后末次CTA 結(jié)果 P 值覆膜支架遠(yuǎn)端水平 真腔長徑(mm)20.7±4.2 23.3±4.1 0.018主動脈外徑(mm)29.2±3.1 30.3±3.3 0.387 真腔短徑(mm)8.9±4.5 13.0±4.7 0.021真腔長徑(mm)19.6±2.9 25.2±4.8 ＜0.001 真腔面積(mm2)157.5±81.9 179.8±63.9 0.006真腔短徑(mm)10.3±4.2 21.2±4.5 ＜0.001 假腔完全血栓化(例)- 3 -真腔面積(mm2)180.7±64.5 436.3±168.8 ＜0.001 假腔部分血栓化(例)- 7 -假腔完全血栓化(例)- 12 - 假腔無血栓化(例)- 2 -膈肌水平 腎動脈水平主動脈外徑(mm)27.2±3.0 27.7±2.8 0.678 主動脈外徑(mm)23.4±2.6 24.4±2.3 0.332真腔長徑(mm)18.0±3.1 26.2±1.9 ＜0.001 真腔長徑(mm)17.7±4.3 19.8±4.1 0.238真腔短徑(mm)9.9±4.0 22.5±4.7 ＜0.001 真腔短徑(mm)9.7±4.5 10.1±2.7 0.828真腔面積(mm2)157.5±61.7 471.2±107.8 ＜0.001 真腔面積(mm2)182.7±94.1 268.1±110.1 0.464假腔完全血栓化(例)- 11 - 假腔完全血栓化(例)- 1 -假腔部分血栓化(例)- 1 - 假腔部分血栓化(例)- 7 -腹腔干水平 假腔無血栓化(例)- 4 -主動脈外徑(mm)27.2±1.9 28.5±2.5 0.188

1 例術(shù)后7 d 復(fù)查主動脈CTA 后因消化道大出血死亡，余11 例患者完成術(shù)后1、3、6 個月復(fù)診查全主動脈CTA。隨訪時間（7.7±1.0）個月，期間無院外死亡、腦血管意外、肢體活動功能障礙等事件，CTA 未見支架內(nèi)漏或移位。

與術(shù)前CTA 結(jié)果相比，術(shù)后CTA 顯示，覆膜支架遠(yuǎn)端水平、膈肌水平及腹腔干水平的真腔均較術(shù)前明顯擴(kuò)張。術(shù)前三個水平的主動脈真腔長徑分別為（19.6±2.9）mm、（18.0±3.1）mm、（20.7±4.2）mm，主動脈真腔短徑為（10.3±4.2）mm、（9.9±4.0）mm、（8.9±4.5）mm，術(shù)后主動脈真腔長徑分別為（25.2±4.8）mm、（26.2±1.9）mm、（23.3±4.1）mm，主動脈真腔短徑為（21.2±4.5）mm、（22.5±4.7）mm、（13.0±4.7）mm，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；術(shù)前三個水平的主動脈真腔面積分別為（180.7±64.5）mm2、（157.5±61.7）mm2、（157.5+81.9）mm2，術(shù)后主動脈真腔面積分別為（436.3±168.8）mm2、（471.2±107.8）mm2、（179.8±63.9）mm2，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P均＜0.05）；而在腎動脈水平上，術(shù)后真腔長徑、短徑、面積與術(shù)前相比均無差異（P均＞0.05）。從假腔血栓化的情況看，所有患者（早期死亡的1 例患者術(shù)后也復(fù)查CTA）支架覆蓋范圍內(nèi)假腔均完全血栓化，而在膈肌水平、腹腔干水平、腎動脈水平，假腔完全血栓化的患者分別有11例、3 例及1 例。

3 討論

在我國，TAR+FET 手術(shù)已成為急性A 型主動脈夾層的外科治療的金標(biāo)準(zhǔn)，術(shù)后院內(nèi)總體死亡率降至7%左右[2]。但接受手術(shù)的ATAAD 患者合并MPS仍是外科治療的一大挑戰(zhàn)。多數(shù)主動脈夾層患者術(shù)后遠(yuǎn)端主動脈仍存在夾層病變，可持續(xù)擴(kuò)張形成胸腹主動脈瘤，需要再次行胸腹主動脈替換術(shù)治療[10-12]。有研究指出，良好的主動脈塑形，特別是夾層假腔血栓化，是ATAAD 患者遠(yuǎn)期預(yù)后的關(guān)鍵[2]。理論上分析，針對合并MPS 的ATAAD，特別是內(nèi)臟動脈或下肢動脈缺血的患者，應(yīng)對降主動脈遠(yuǎn)端盡可能地干預(yù)，使真腔擴(kuò)張，加強(qiáng)遠(yuǎn)端灌注，減少器官缺血幾率，可能會提高ATAAD 患者的近遠(yuǎn)期效果，并減少或避免再次行胸腹主動脈替換手術(shù)。但大多術(shù)者為了減少術(shù)后截癱風(fēng)險，不愿意一期過多干預(yù)降主動脈遠(yuǎn)端，避免脊髓動脈閉塞引發(fā)脊髓缺血而導(dǎo)致截癱發(fā)生。此二者似乎是矛盾的。我們對降主動脈中遠(yuǎn)端存在破口的ATAAD 合并MPS 患者，采用Hybrid Ⅲ技術(shù)，在修復(fù)主動脈近端及弓部病變的同時，盡可能消滅胸主動脈破口，打開主動脈遠(yuǎn)端的真腔，以此來改善遠(yuǎn)端灌注，更好地進(jìn)行主動脈塑形，減少遠(yuǎn)期再次行胸腹主動脈替換的可能。

本組12 例患者均無需行額外的血管旁路術(shù)，如股動脈-股動脈轉(zhuǎn)流、主動脈-股動脈轉(zhuǎn)流等。術(shù)后死亡1 例，患者為29 歲男性，術(shù)前腸系膜上動脈重度狹窄，并有腸麻痹癥狀，術(shù)后第1 天拔除氣管插管后發(fā)生截癱，經(jīng)腦脊液引流、提高灌注壓及營養(yǎng)神經(jīng)等治療，此后下肢肌力逐漸由0 級恢復(fù)至3 級，但在術(shù)后3 d 出現(xiàn)黑便，第22 天加重為便血，轉(zhuǎn)外院行剖腹探查后死亡。一項納入1 809 例ATAAD 患者的國際注冊研究指出，腸系膜上動脈灌注不良預(yù)后極差，發(fā)病率約3.7%，住院死亡率高達(dá)63.2%[13]。有學(xué)者建議，對此類患者可術(shù)前行介入治療開通腸系膜上動脈后再行外科手術(shù)，可有效改善患者預(yù)后[14]。長久以來，無論是TAR+FET 或是胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)后截癱是嚴(yán)重并發(fā)癥之一，發(fā)生率約2.5%～13%[2，15-16]。而截癱最主要的原因則考慮脊髓缺血和再灌注損傷，所以，多數(shù)術(shù)者不愿一期干預(yù)降主動脈遠(yuǎn)端以減少截癱的發(fā)生率。但在本組患者中，盡管介入覆膜支架最遠(yuǎn)端已平T10，但術(shù)后僅發(fā)生1 例截癱，且經(jīng)治療后下肢肌力恢復(fù)至3 級，說明在術(shù)前預(yù)防性腦脊液引流及監(jiān)測、術(shù)中腦氧飽和度監(jiān)測下，采用Hybrid Ⅲ型技術(shù)，仍然不失為一種安全的策略。

從CTA 的測量數(shù)據(jù)看，與術(shù)前相比，術(shù)后覆膜支架遠(yuǎn)端水平、膈肌水平、腹腔干水平的主動脈真腔面積均較術(shù)前擴(kuò)大，而腎動脈水平真腔面積無明顯差異，主要考慮覆膜支架遠(yuǎn)端主動脈破口導(dǎo)致假腔返血所致，難以避免。令人鼓舞的是，在膈肌水平，僅有1 例患者的假腔未完全血栓化，這充分說明，即使此類患者遠(yuǎn)端主動脈夾層病變繼續(xù)進(jìn)展，其結(jié)局為單純腹主動脈瘤的可能性更大，屆時可能僅需行腹主動脈替換或介入治療，避免了雙切口行胸腹主動脈替換的巨大創(chuàng)傷及風(fēng)險。

本組初步總結(jié)了本中心采用Hybrid Ⅲ型技術(shù)治療ATAAD 的經(jīng)驗，從本中心經(jīng)驗分析，Hybrid Ⅲ型技術(shù)主要有以下優(yōu)勢：（1）通過腔內(nèi)技術(shù)操作，可進(jìn)一步明確和處理經(jīng)胸直視下難以精確處理的降主動脈及其遠(yuǎn)端病變：包括降主動脈瘤樣擴(kuò)張、FET不能覆蓋的遠(yuǎn)端破口。（2）處理臟器和肢體急性缺血，并可提高降主動脈以及遠(yuǎn)端血管真腔的復(fù)張、重構(gòu)，進(jìn)而改善遠(yuǎn)端灌注，降低再次干預(yù)概率[17]。（3）采用一站式雜交技術(shù)，術(shù)后即刻造影可明確手術(shù)部分是否存在問題，遠(yuǎn)端主動脈真腔復(fù)張情況。（4）預(yù)防性的腦保護(hù)及脊髓保護(hù)能有效減少截癱及腦部并發(fā)癥的發(fā)生。手術(shù)成功需要關(guān)注以下幾個方面：（1）良好的解剖學(xué)及全面的器官功能評估，術(shù)前患者是否存在合并癥、有無灌注不良綜合征，術(shù)后是否需要同期介入處理灌注不良的分支血管等[18]；（2）準(zhǔn)確的適應(yīng)證把握，一些患者不宜采取此技術(shù)，例如遠(yuǎn)端真腔復(fù)張良好、無灌注不良、馬凡氏綜合征患者等[19]；（3）精準(zhǔn)的手術(shù)方案設(shè)計、配合默契的手術(shù)技術(shù)團(tuán)隊及良好的術(shù)后管理都影響治療效果及患者預(yù)后[20]。

Hybrid Ⅲ型技術(shù)應(yīng)用于臨床時間尚短，開展此手術(shù)的中心較少，其局限性在于：（1）腔內(nèi)隔絕支架穩(wěn)定性及遠(yuǎn)期效果有待大樣本及長時間的考究；（2）胸主動脈腔內(nèi)修復(fù)術(shù)所導(dǎo)致的總住院費(fèi)用上漲；（3）依賴于一體化雜交手術(shù)室。

綜上，存在降主動脈遠(yuǎn)端破口且合并MPS 的ATAAD 由于發(fā)病急、累及范圍廣、病情復(fù)雜，其手術(shù)死亡率、并發(fā)癥發(fā)生率仍較高，治療仍然極具挑戰(zhàn)性。傳統(tǒng)外科手術(shù)和介入技術(shù)都在不斷進(jìn)步，兩種技術(shù)的融合將為治療ATAAD 提供多元化的選擇。在嚴(yán)格掌握適應(yīng)證的前提下采用Hybrid Ⅲ型技術(shù)治療存在降主動脈遠(yuǎn)端破口合并MPS 的ATAAD 是更積極的探索，早期臨床效果滿意，但遠(yuǎn)期效果仍需大樣本和長期隨訪來進(jìn)一步驗證。

利益沖突：所有作者均聲明不存在利益沖突