加強(qiáng)我國(guó)基層血脂管理刻不容緩

高瑩，竇克非，高潤(rùn)霖

心血管疾病是全球最主要的死亡原因。中國(guó)心血管疾病患病率及死亡率仍處于上升階段，推算心血管疾病現(xiàn)患人數(shù)3.30 億，其中腦卒中1 300 萬(wàn)，冠心病1 139 萬(wàn)；心血管疾病死亡占城鄉(xiāng)居民總死亡原因的首位，農(nóng)村為46.66%，城市為43.81%[1]。中國(guó)心血管疾病負(fù)擔(dān)日漸加重，已成為重大的公共衛(wèi)生問(wèn)題。

1 膽固醇是心血管疾病的關(guān)鍵致病因素

來(lái)自遺傳學(xué)研究、前瞻性流行病學(xué)隊(duì)列研究、孟德爾隨機(jī)研究和隨機(jī)干預(yù)試驗(yàn)的證據(jù)有力且一致地證實(shí)，低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）不僅是增加心血管風(fēng)險(xiǎn)的生物標(biāo)志物，而且是動(dòng)脈粥樣硬化性心血管疾?。ˋSCVD）病理生理過(guò)程中的致病因素[2]。美國(guó)在20 世紀(jì)80 年代實(shí)現(xiàn)了心血管疾病死亡率的下降，其中控制危險(xiǎn)因素的貢獻(xiàn)約占50%，貢獻(xiàn)最大的是膽固醇水平的降低，占24.25%[3]。高膽固醇血癥通常被認(rèn)為是西方富裕國(guó)家的一個(gè)特征，但由于飲食和行為習(xí)慣的改變以及降脂藥物的使用，膽固醇水平在全世界的分布情況已經(jīng)發(fā)生明顯變化。針對(duì)非高密度脂蛋白膽固醇（HDL-C）水平的全球調(diào)查顯示：1980 年，西歐國(guó)家如比利時(shí)、芬蘭等高收入國(guó)家人群的非HDL-C 水平位于全球前列，但2018 年這些國(guó)家非HDL-C 水平得到了很好的控制，排名降至后1/2；而東亞和東南亞人群的非HDL-C 水平升高幅度最為明顯，1980 年中國(guó)是非HDL-C 平均水平最低的國(guó)家之一，2018 年卻達(dá)到或超過(guò)了許多高收入西方國(guó)家的水平；2017 年，高非HDL-C 水平導(dǎo)致全球約390 萬(wàn)人死亡，其中一半發(fā)生在東亞、東南亞和南亞，血脂相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)在全球已重新定位[4]。據(jù)預(yù)計(jì)，2016～2030 年期間，中國(guó)心血管疾病患病率的上升和人口老齡化可能會(huì)使急性心肌梗死發(fā)病人數(shù)增加7 500 萬(wàn)，腦卒中發(fā)病人數(shù)增加1.18 億，而心血管疾病的死亡人數(shù)將增加3 900 萬(wàn)；而這期間如果有效控制高血壓和血脂異常，可避免1 000 萬(wàn)～2 000 萬(wàn)急性心肌梗死、800 萬(wàn)～3 000 萬(wàn)腦卒中以及300 萬(wàn)～1 000 萬(wàn)心血管疾病死亡，節(jié)省高達(dá)9 320 億美元醫(yī)療成本[5]。

2 我國(guó)血脂管理現(xiàn)狀

目前中國(guó)人群的血脂異常管理不容樂(lè)觀，血脂異常患病率持續(xù)增高，知曉率、治療率及控制率仍較低。2013～2014 年“中國(guó)慢性病與危險(xiǎn)因素監(jiān)測(cè)”研究顯示：高總膽固醇、高LDL-C、低HDL-C 和高甘油三酯的患病率分別為6.9%、8.1%、20.4%和13.8%，較2010 年升高2～4 倍；ASCVD 高危人群中治療率僅5.5%，LDL-C 達(dá)標(biāo)率僅25.5%；極高危人群中治療率僅14.5%，LDL-C 達(dá)標(biāo)率僅 6.8%；農(nóng)村高危/極高危居民的治療率更低，分別僅4.6%和11.5%[6]。大部分心血管疾病高?；颊叩脑\治以及二級(jí)預(yù)防患者的隨訪都在基層醫(yī)院，廣大的基層醫(yī)生是血脂異常管理的第一道防線，基層醫(yī)生對(duì)于心血管疾病的認(rèn)識(shí)和治療是患者血脂管理的關(guān)鍵。而現(xiàn)有數(shù)據(jù)顯示，我國(guó)社區(qū)醫(yī)院對(duì)于患者危險(xiǎn)因素的管理亟待提高。PURE 研究評(píng)價(jià)了不同收入國(guó)家城市和農(nóng)村社區(qū)心血管疾病患者二級(jí)預(yù)防的用藥情況，高收入國(guó)家他汀類藥物的使用率為66.5%，低收入國(guó)家使用率僅為3.3%；我國(guó)冠心病和腦卒中患者中他汀類藥物的使用率分別為2.0%和0.8%，在所有二級(jí)預(yù)防藥物中，他汀類藥物使用率最低[7]。DYSIS-China 研究發(fā)現(xiàn)：來(lái)自全國(guó)不同省市不同等級(jí)醫(yī)院的門診患者，在已經(jīng)規(guī)律服用降脂藥物的基礎(chǔ)上，接近40%的患者血脂不達(dá)標(biāo)；危險(xiǎn)程度越高，達(dá)標(biāo)率越低；一級(jí)、二級(jí)醫(yī)院的達(dá)標(biāo)率低于三級(jí)醫(yī)院；他汀類藥物單藥治療占97.96%，聯(lián)合治療占比很低，僅2.04%[8]。2021 年發(fā)表的一項(xiàng)橫斷面研究分析了全國(guó)兩百余萬(wàn)的社區(qū)居民，發(fā)現(xiàn)血脂異?；疾÷蕿?3.8%，ASCVD 患者中LDL-C 達(dá)標(biāo)率為26.6%，高危患者中LDL-C 達(dá)標(biāo)率為49.7%；49.7%的社區(qū)機(jī)構(gòu)有他汀類藥物可用，農(nóng)村診所缺乏可使用的他汀類藥物[9]。血脂異常已經(jīng)成為公共健康問(wèn)題，提高我國(guó)血脂異常的治療率和達(dá)標(biāo)率是減少心血管疾病死亡的關(guān)鍵措施，基層醫(yī)院對(duì)于血脂管理的缺失是亟需解決的問(wèn)題。

3 基層血脂管理面臨的困境

作為心血管疾病的危險(xiǎn)因素之一，血脂異常與高血壓和糖尿病等有所不同，降脂治療的啟動(dòng)通常不能只依靠血脂水平，降脂策略的制定更為復(fù)雜。血脂管理包括風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、確定降脂靶目標(biāo)值、制定治療策略、隨訪和監(jiān)測(cè)不良反應(yīng)等多個(gè)步驟。全球有多個(gè)心血管風(fēng)險(xiǎn)評(píng)分系統(tǒng)，包括美國(guó)的Framingham 危險(xiǎn)評(píng)估模型[10]、EuroSCORE 危險(xiǎn)評(píng)估模型[11]、WHO/國(guó)際高血壓學(xué)會(huì)（ISH）風(fēng)險(xiǎn)預(yù)測(cè)圖[12]、英國(guó)QRISK2 模型[13]等。我國(guó)也有自己的評(píng)分系統(tǒng)，如2016 年成人血脂異常防治指南中的總體心血管危險(xiǎn)評(píng)估[14]、China-PAR 評(píng)估模型[15]等。這些風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估體系往往需要收集患者多個(gè)危險(xiǎn)因素信息，有的評(píng)分系統(tǒng)需要在線輸入數(shù)據(jù)才能得到最終結(jié)果，臨床醫(yī)生很難在患者就診時(shí)快速做出結(jié)論，難以識(shí)別一級(jí)預(yù)防中的高危人群。

降脂治療的過(guò)程中可能出現(xiàn)血脂不達(dá)標(biāo)、藥物不耐受、依從性差等眾多問(wèn)題。CPACS 研究顯示，2004～2006 年期間，我國(guó)急性冠狀動(dòng)脈綜合征患者出院后1 年他汀類藥物停藥率達(dá)40%，醫(yī)生、患者、不良反應(yīng)和費(fèi)用原因各占一定比例[16]。有學(xué)者評(píng)估2013～2014 年天津市醫(yī)保數(shù)據(jù)庫(kù)中新處方他汀類藥物患者的依從性后發(fā)現(xiàn)，1 年后用藥依從性僅為20%，其中一級(jí)預(yù)防人群中他汀類藥物依從性良好（≥50%）可減少37%的主要不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)[17]。來(lái)自于美國(guó)34 萬(wàn)余ASCVD 患者的數(shù)據(jù)顯示：與他汀類藥物依從性≥90%者相比，依從性＜50%者的全因死亡風(fēng)險(xiǎn)增加30%[18]。高他汀類藥物依從性可以減少不良事件，包括全因死亡、致死性和非致死性心血管事件。無(wú)論是一級(jí)預(yù)防還是二級(jí)預(yù)防，他汀類藥物的高依從性和長(zhǎng)期的持續(xù)治療可以為高?；颊邘?lái)更大的臨床獲益[19]。在處理降脂治療過(guò)程的各種問(wèn)題時(shí)，往往需要臨床醫(yī)生熟悉風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估方法、降脂靶目標(biāo)值、藥物作用機(jī)制和不良反應(yīng)、隨訪監(jiān)測(cè)頻率等，對(duì)于醫(yī)生專業(yè)知識(shí)要求較高，通常需由血脂?？漆t(yī)生指導(dǎo)。2007 年我國(guó)發(fā)布了《中國(guó)成人血脂異常防治指南》[20]，2016 年進(jìn)行了修訂[14]，2019 年《血脂異?；鶎釉\療指南》[21]及其實(shí)踐版[22]發(fā)表，這些指南結(jié)合了國(guó)內(nèi)外臨床研究結(jié)果，參考國(guó)際指南制定標(biāo)準(zhǔn)，對(duì)國(guó)人血脂管理進(jìn)行了詳細(xì)的介紹和指導(dǎo)，成為臨床醫(yī)生診治血脂異常的依據(jù)。上述指南篇幅較大，多以文字形式描述，不利于基層醫(yī)生實(shí)施。2008 年原中華人民共和國(guó)衛(wèi)生部提出加強(qiáng)適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣[23]，2009 年建立了臨床路徑診治流程[24]，為廣大基層臨床醫(yī)生提供了標(biāo)準(zhǔn)化治療模式與治療程序，起到規(guī)范醫(yī)療行為、減少變異、降低成本和提高質(zhì)量的作用。但是，目前1 212個(gè)臨床路徑不包含血脂異常診治。上述情況均不利于基層醫(yī)生進(jìn)行血脂管理并達(dá)到全面改善心血管預(yù)后的目的。

4 提升基層血脂管理水平的策略

我國(guó)心血管疾病的防治形勢(shì)嚴(yán)峻。《“健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》強(qiáng)調(diào)了防治重大疾病的必要性，并提出建立專業(yè)公共衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、綜合和專科醫(yī)院、基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)“三位一體”的重大疾病防控機(jī)制。隨著醫(yī)療改革的深入，基層以及社區(qū)醫(yī)務(wù)工作者是防治心血管疾病的主力軍。提高基層醫(yī)生對(duì)血脂異常的認(rèn)識(shí)和防治水平，對(duì)于降低人群整體心血管風(fēng)險(xiǎn)、防治ASCVD 有重要意義。未來(lái)在提升基層血脂管理水平的征途上，我們首先應(yīng)建立能快速提升基層醫(yī)生血脂防治意識(shí)理念的簡(jiǎn)化版指南，其中應(yīng)包含能夠簡(jiǎn)化和規(guī)范診治流程的血脂管理臨床路徑和適宜技術(shù)。其次，應(yīng)建立血脂防治專病醫(yī)聯(lián)體網(wǎng)絡(luò)，通過(guò)培訓(xùn)幫扶雙向轉(zhuǎn)診等形式，提升基層醫(yī)師血脂防治意識(shí)以及對(duì)具體防治方案的實(shí)施能力。同時(shí)，應(yīng)制定血脂防治質(zhì)量評(píng)價(jià)指標(biāo)，通過(guò)對(duì)量化指標(biāo)的監(jiān)控，區(qū)分不同醫(yī)療單位血脂防治工作的能力，以此為依據(jù)督促表現(xiàn)不能達(dá)標(biāo)的醫(yī)療單位，達(dá)到整體提高血脂防治水平的目的。此外，患者自身對(duì)于血脂異常的理解和防治意識(shí)也是一個(gè)核心問(wèn)題，今后應(yīng)該通過(guò)多種形式的患者教育，達(dá)到最高程度的醫(yī)患配合，方能實(shí)現(xiàn)血脂防治的目標(biāo)。

總之，建立流程清晰、操作簡(jiǎn)單的適宜技術(shù)和綜合管理質(zhì)控體系，將有助于推動(dòng)基層血脂管理，實(shí)現(xiàn)心血管疾病的全面防控。

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