輸尿管軟鏡碎石術(shù)與經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)對(duì)腎結(jié)石患者應(yīng)激指標(biāo)水平的影響及其安全性分析

劉 敢 夏建宇

1.黃石市煤炭礦務(wù)局職工醫(yī)院沁尿外科 (湖北 黃石 435000)

2.黃石市愛康醫(yī)院泌尿外科 (湖北 黃石 435000)

腎結(jié)石為臨床泌尿系統(tǒng)常見疾病之一，其住院率位居泌尿外科首位，可致腎絞痛、血尿等，易出現(xiàn)嵌頓、梗阻，在自然條件下排出率極低，需行外科手術(shù)干預(yù)治療。而傳統(tǒng)開放性手術(shù)創(chuàng)口大，術(shù)后恢復(fù)慢，近年來，隨著微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)生，輸尿管軟鏡碎石術(shù)(flexible ureteroscopic lithotripsy，F(xiàn)URL)、經(jīng)皮腎鏡碎石取石術(shù)(PCNL)等常見術(shù)式已逐漸替代傳統(tǒng)開放性手術(shù)，療效顯著，但現(xiàn)有研究多集中于兩種術(shù)式對(duì)腎結(jié)石的手術(shù)療效中[1-2]，而其對(duì)機(jī)體整體應(yīng)激反應(yīng)及安全性等的影響程度尚未完全明確。因此，本研究以52例腎結(jié)石患者為研究對(duì)象進(jìn)行隨機(jī)對(duì)照研究，旨在進(jìn)一步分析FURL與PCNL對(duì)腎結(jié)石患者應(yīng)激指標(biāo)水平的影響及其安全性，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料以2017年12月至2020年12月于我院就診的腎結(jié)石52例患者為研究對(duì)象，均知情同意，通過隨機(jī)數(shù)字表法分為輸尿管軟鏡組(26例)、經(jīng)皮腎鏡組(26例)。本研究試驗(yàn)設(shè)計(jì)經(jīng)我院醫(yī)學(xué)倫理研究委員會(huì)審核并批準(zhǔn)。輸尿管軟鏡組：男18例，女8例；單發(fā)結(jié)石20例，多發(fā)結(jié)石6例；結(jié)石直徑1～5cm，平均直徑(2.18±0.42)cm；年齡31～59歲，平均年齡(45.71±2.27)歲。經(jīng)皮腎鏡組：男16例，女10例；單發(fā)結(jié)石19例，多發(fā)結(jié)石7例；結(jié)石直徑1～5cm，平均直徑(2.16±0.40)cm；年齡30～58歲，平均年齡(45.80±2.32)歲。兩組性一般資料比較差異不顯著(P＞0.05)，具有可比性。

納入標(biāo)準(zhǔn)：腎結(jié)石診斷符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》[3]者；雙側(cè)腎臟功能正常者；可耐受FURL或PCNL者；結(jié)石直徑1～5cm者；單側(cè)腎結(jié)石者等。排除標(biāo)準(zhǔn)：伴尿路解剖結(jié)構(gòu)畸形、泌尿系統(tǒng)腫瘤、輸尿管及尿道狹窄者；伴盆腔外傷、手術(shù)及放療史者；伴凝血機(jī)制障礙、心肺功能障礙、感染性疾病、自身免疫性疾病者等。

1.2 方法經(jīng)皮腎鏡組接受PCNL治療，氣管插管全麻，取截石位，輸尿管鏡監(jiān)視下，經(jīng)尿道進(jìn)輸尿管硬鏡至患側(cè)腎盂，然后放置F5輸尿管導(dǎo)管，灌注生理鹽水。調(diào)整為俯臥位，超聲定位(11肋間或12肋下)后經(jīng)皮穿刺，建立工作通道，置入J型導(dǎo)絲，擴(kuò)張通道(F8～F22筋膜擴(kuò)張器)擴(kuò)張到F20。退出導(dǎo)絲，氣壓彈道碎石(可反復(fù)退鏡以沖出殘石)。輸尿管內(nèi)置入F 5 DJ管，留置腎造痿管(退出腎鏡)，退出工作鞘，縫合切口，并固定造痿管，術(shù)畢。

輸尿管軟鏡組接受FURL治療，局麻下患側(cè)輸尿管放置F5雙J管)，2周后行軟鏡手術(shù)，氣管插管全麻，取截石位，經(jīng)尿道置入輸尿管鏡，取出F5 DJ管，插入并留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，置入軟鏡通道鞘、輸尿管軟鏡。定位結(jié)石，插入200μm鈥激光光纖碎石，以“蠶食”式擊碎結(jié)石至直徑低于2mm，較大殘石以套石籃取出，留置F5 DJ管，退出輸尿管軟鏡，術(shù)畢。兩組均于術(shù)后予以常規(guī)抗感染治療，并于術(shù)后第1天、術(shù)后3個(gè)月復(fù)查超聲、腹部立位平片以了解結(jié)石清除情況。

1.3 觀察指標(biāo)(1)手術(shù)指標(biāo)：記錄兩組術(shù)中出血量、手術(shù)時(shí)間、術(shù)后住院時(shí)間、清石率。(2)應(yīng)激指標(biāo)水平：采集兩組術(shù)前、術(shù)后第1天的空腹靜脈血3mL，3000r/min離心10min，取血清，以酶聯(lián)免疫吸附試驗(yàn)測定血清去甲腎上腺素(NE)、促腎上腺皮質(zhì)激素(ACTH)、皮質(zhì)醇(COR)水平。(3)并發(fā)癥發(fā)生情況：記錄術(shù)后3個(gè)月內(nèi)發(fā)熱、腎絞痛、菌血癥、嚴(yán)重血尿、腎包膜下血腫等的發(fā)生情況。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法計(jì)數(shù)資料以[n(%)]表示，采用χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以(±s)表示，術(shù)前、術(shù)后第1天及組間比較分別采用配對(duì)和獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)。P＜0.05表示差異具有顯著性。數(shù)據(jù)分析應(yīng)用SPSS 21.0軟件。

2 結(jié) 果

2.1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間長于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)后住院時(shí)間短于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)中出血量低于經(jīng)皮腎鏡組(P＜0.05)，但兩組結(jié)石清石率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表1。

表1 兩組手術(shù)指標(biāo)比較

2.2 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較術(shù)后第1天，兩組血清NE、ACTH、COR水平均高于術(shù)前，但輸尿管軟鏡組低于經(jīng)皮腎鏡組(P＜0.05)，見表2。

表2 兩組應(yīng)激指標(biāo)水平比較

2.3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，輸尿管軟鏡組腎絞痛、菌血癥的發(fā)生率分別為3.85%、3.85%，低于經(jīng)皮腎鏡組(23.08%、23.08%，P＜0.05)，但兩組發(fā)熱、嚴(yán)重血尿、腎包膜下血腫等的發(fā)生率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異(P＞0.05)，見表3。

表3 兩組并發(fā)癥發(fā)生情況比較[n(%)]

3 討 論

腎結(jié)石屬于泌尿系結(jié)石，占泌尿系統(tǒng)結(jié)石的40%～50%，是由一些晶體物質(zhì)異常聚積于腎臟中所致，誘因主要為長期高磷、高鈣、高蛋白飲食，可見血尿、疼痛等，一旦無法得到及時(shí)治療，可致尿路感染或梗阻，甚至腎功能不全等[4-5]?，F(xiàn)階段，臨床多以手術(shù)治療腎結(jié)石，其中，開放手術(shù)雖然清石效果確切，但其存在創(chuàng)傷大、恢復(fù)慢、安全性低多等缺點(diǎn)，逐漸被FURL與PCNL等術(shù)式所替代，兩者均符合現(xiàn)代微創(chuàng)治療理念，可減輕機(jī)體損傷，但兩種術(shù)式各有自身的優(yōu)劣，何種術(shù)式清石率更高、創(chuàng)傷更小、安全性更高尚無統(tǒng)一定論[6]。

本研究結(jié)果顯示，輸尿管軟鏡組手術(shù)時(shí)間長于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)后住院時(shí)間短于經(jīng)皮腎鏡組，術(shù)中出血量低于經(jīng)皮腎鏡組，但兩組結(jié)石清石率比較無統(tǒng)計(jì)學(xué)差異，提示FURL與PCNL治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率相近，前者雖手術(shù)時(shí)間較長，但可減少術(shù)中出血量，縮短術(shù)后住院時(shí)間。分析其原因可能為：PCNL為可視操作、手術(shù)創(chuàng)傷小，但術(shù)中必須穿刺腎皮質(zhì)建立皮腎通道，而腎血流量豐富，使得術(shù)中出血量較高；加之患者術(shù)后需留置腎造痿管，容易延長住院時(shí)間。FURL則無需腎穿刺，主要經(jīng)人體自然通道進(jìn)行碎石，可減輕腎損傷，進(jìn)而降低術(shù)中出血量，且該術(shù)式術(shù)后即可拔除尿管，有助于縮短術(shù)后住院時(shí)間，但該手術(shù)要求較高，容易增加手術(shù)操作時(shí)間[7-8]。

此外，手術(shù)可導(dǎo)致機(jī)體產(chǎn)生一系列應(yīng)激反應(yīng)，同時(shí)產(chǎn)生一系列并發(fā)癥而影響手術(shù)療效，亦可激活下丘腦-垂體-腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)，導(dǎo)致血清NE、ACTH、COR水平升高[9]。而本研究結(jié)果顯示，術(shù)后第1天，兩組血清NE、ACTH、COR水平均高于術(shù)前，但輸尿管軟鏡組低于經(jīng)皮腎鏡組，且術(shù)后3個(gè)月內(nèi)，輸尿管軟鏡組腎絞痛、菌血癥發(fā)生率的發(fā)生率低于經(jīng)皮腎鏡組，提示相較于PCNL，F(xiàn)URL可減輕機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，安全性高?？紤]其原因可能為：FURL屬于新型腔鏡技術(shù)的一種，可利用機(jī)體“自然通道”將輸尿管軟鏡置入腎盂，且其可達(dá)輸尿管硬鏡無法到達(dá)處，減少手術(shù)操作對(duì)腎臟、腎臟周圍組織等的損傷，進(jìn)而減輕患者機(jī)體應(yīng)激反應(yīng)，有利于腎結(jié)石患者病情恢復(fù)，進(jìn)而減少手術(shù)創(chuàng)傷所致術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率[10-11]。周凱等[12]研究亦指出，F(xiàn)URL可減輕應(yīng)激反應(yīng)，安全性更高。

綜上，F(xiàn)URL與PCNL治療腎結(jié)石的結(jié)石清除率相近，前者雖手術(shù)時(shí)間較長，但可減少術(shù)中出血量及手術(shù)應(yīng)激，進(jìn)而促進(jìn)術(shù)后康復(fù)，安全性高。值得臨床進(jìn)一步進(jìn)行多中心、大樣本量的研究與應(yīng)用。