兒童水痘-帶狀皰疹病毒導(dǎo)致胰腺炎合并病毒性腦炎1例并文獻(xiàn)復(fù)習(xí)＊

黃 倩 韓子明 韓玫瑰 趙德安 朱小娟 張芳敏

新鄉(xiāng)醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院兒科 (河南 新鄉(xiāng) 453003)

水痘-帶狀皰疹病毒(varicella-zoster verus，VZV)是一種重要的人類(lèi)皰疹病毒，以復(fù)制周期短、細(xì)胞內(nèi)擴(kuò)散速度快以及可長(zhǎng)期潛伏于背根神經(jīng)節(jié)為主要特征。VZV的原發(fā)性感染為水痘，是一種好發(fā)于兒童的良性自限性疾病，往往伴有發(fā)熱和瘙癢性皮疹。VZV最常見(jiàn)的并發(fā)癥是皮膚繼發(fā)感染，如膿皰瘡、丹毒、蜂窩織炎，其它并發(fā)癥包括肺炎、腦炎、脊髓炎、視網(wǎng)膜炎、肝炎等[1]，VZV肺炎發(fā)病率為16%～25%，但與VZV感染相關(guān)的急性胰腺炎是非常罕見(jiàn)的。在所有胰腺炎病例中，病毒性胰腺炎的發(fā)病率不到10%，而VZV感染所致胰腺炎僅占2%[2]，且多發(fā)生于免疫功能低下的患者，VZV導(dǎo)致胰腺炎合并病毒性腦炎在免疫功能正常的兒童中報(bào)道極少。本文報(bào)道一例免疫功能正常的兒童發(fā)生與VZV感染相關(guān)的急性胰腺炎同時(shí)合并病毒性腦炎的病例。

1 資料與方法

1.1 一般資料女，17歲，因“皮疹7d、嘔吐1d”為主訴入院。7d前全身出現(xiàn)紅色斑丘疹，伴頭痛、發(fā)熱，體溫39.0℃，當(dāng)?shù)蒯t(yī)院診斷“水痘”，給予口服藥物及靜脈輸液治療6d，呈“斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂”的表現(xiàn)。1d前雙側(cè)腰部疼痛，3h后出現(xiàn)惡心、嘔吐。當(dāng)?shù)蒯t(yī)院肌注胃復(fù)安，效果欠佳，入住我院。本研究符合倫理委員會(huì)要求。

1.2 方法回顧性分析1例水痘-帶狀皰疹病毒導(dǎo)致胰腺炎及病毒性腦炎患者的臨床資料，并進(jìn)行文獻(xiàn)復(fù)習(xí)。

2 結(jié) 果

2.1 臨床資料患兒既往健康，無(wú)過(guò)敏史及外傷史，未接種水痘疫苗。現(xiàn)上高中二年級(jí)，3周前患兒宿舍有兩名同學(xué)患水痘，有密切接觸史。父母均體健，一妹妹8歲，體健。家族無(wú)遺傳病史及傳染病史。入院查體：體溫36.8℃，心率80次/分，呼吸21次/分，血壓106mmHg/68mmHg(1mmHg=0.133kPa)，體重51kg。神志清，精神差，全身皮膚可見(jiàn)斑疹、丘疹、皰疹、結(jié)痂，伴癢感，全身淺表淋巴結(jié)未觸及，咽部充血，心肺查體未見(jiàn)異常，腹軟，無(wú)壓痛及反跳痛，肝脾無(wú)腫大，神經(jīng)系統(tǒng)查體未見(jiàn)陽(yáng)性體征。

2.2 實(shí)驗(yàn)室及影像學(xué)檢查入院時(shí)檢查，血常規(guī)：白細(xì)胞8.3 ×109個(gè)/L，紅細(xì)胞3.9×1012個(gè)/L，血小板262×109個(gè)/L，中性粒細(xì)胞比率66.8%，淋巴細(xì)胞比28.9%。超敏C反應(yīng)蛋白6.01mg/L(0.068mg/L～8.2mg/L)。血淀粉酶84μ/L(0μ/L～100μ/L)，血脂肪酶63μ/L(23μ/L～300μ/L)。血IgM、IgG、Ig A、補(bǔ)體C3、C4均正常。淋巴細(xì)胞亞群測(cè)定：CD3+CD4% 36.31%(36%～55%)，CD3+CD4淋巴細(xì)胞計(jì)數(shù)588.96個(gè)/μL(680個(gè)/μL～1440個(gè)/μL)。腦脊液壓力：115mmH2O(降顱壓治療后測(cè)量)。腦脊液常規(guī)：無(wú)色，清晰，無(wú)凝集，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性(1+)，有核細(xì)胞計(jì)數(shù)28×106個(gè)/L。腦脊液生化：氯117.5mmol/L (120mmol/L～132mmol/L)，糖、鈉、蛋白均正常。腦脊液培養(yǎng)陰性。頭顱核磁平掃未見(jiàn)異常。腦電圖提示正常清醒腦電圖。腹部CT平掃未見(jiàn)異常。入院第9天患兒嘔吐劇烈，伴上腹部壓痛，急診胰腺炎檢查：淀粉酶310μ/L(0μ/L～100μ/L)，脂肪酶2310μ/L(23μ/L～300μ/L)；尿淀粉酶359μ/L(0μ/L～460μ/L)。血脂、血鈣、血管炎四項(xiàng)、ENA抗體譜檢查均陰性，排除了高脂血癥、高鈣血癥、血管炎癥、自身免疫性疾病。進(jìn)行腹部超聲檢查，結(jié)果無(wú)明顯異常，排除膽結(jié)石、膽囊炎、膽管擴(kuò)張或其他結(jié)構(gòu)異常。

2.3 診斷及鑒別診斷根據(jù)亞特蘭大標(biāo)準(zhǔn)[3]：(1)典型的急性胰腺炎腹痛(急性、突發(fā)、持續(xù)、劇烈的上腹部疼痛，常向背部放射)；(2)血清淀粉酶和(或)脂肪酶高于正常上限值的3倍；(3)增強(qiáng)CT/MRI或腹部超聲呈急性胰腺炎影像學(xué)改變。符合三項(xiàng)中的兩項(xiàng)即可診斷，該患兒有上腹部疼痛、血清淀粉酶和脂肪酶活性至少高于正常上限值3倍，急性胰腺炎診斷成立。本例患兒發(fā)疹后有頭痛、發(fā)熱，腦脊液壓力不高考慮與應(yīng)用甘露醇治療有關(guān)，腦脊液檢查細(xì)胞數(shù)稍高，潘氏試驗(yàn)陽(yáng)性，且無(wú)法用其他原因解釋?zhuān)试\斷病毒性腦炎?？紤]了該年齡組胰腺炎的各種可能原因，如：藥物誘導(dǎo)、膽結(jié)石、先天性異常、酒精、外傷、溶血性尿毒癥綜合征、細(xì)菌感染、遺傳等，進(jìn)行逐一排除后，考慮該患兒急性胰腺炎及病毒性腦炎均由VZV感染所致。

2.4 治療及轉(zhuǎn)歸入院后給予抗病毒、營(yíng)養(yǎng)腦細(xì)胞、降顱壓治療病毒性腦炎。確診急性胰腺炎后給予禁食、抑酸、抑酶及補(bǔ)液支持治療，并行4次血液濾過(guò)。未再嘔吐、腹痛、頭痛，精神好，進(jìn)食可，全身皮膚未見(jiàn)皮疹，腹軟，無(wú)壓痛。復(fù)查血淀粉酶及脂肪酶均正常，在住院3周后辦理出院，隨訪1年患兒一般情況好，免疫功能檢查正常。

3 討 論

水痘帶狀皰疹病毒(VZV)的原發(fā)性感染，通常稱為水痘，具有高度傳染性，經(jīng)過(guò)飛沫或接觸傳染，往往伴有發(fā)熱和瘙癢性皮疹，皮疹特點(diǎn)為皮膚黏膜相繼出現(xiàn)和同時(shí)存在斑疹、丘疹、皰疹和結(jié)痂等各類(lèi)皮疹。大多數(shù)病例是良性和自限性的，但是也可以導(dǎo)致嚴(yán)重的并發(fā)癥，VZV肺炎是最常見(jiàn)的并發(fā)癥，其他嚴(yán)重并發(fā)癥包括肝炎、腦炎、視網(wǎng)膜炎、偏癱等，這些并發(fā)癥在免疫功能低下的患者中更為常見(jiàn)。然而，由VZV感染引起的急性胰腺炎非常罕見(jiàn)。

急性胰腺炎是胰腺的炎性疾病，成人急性胰腺炎最常見(jiàn)病因是膽總管結(jié)石和酗酒，分別占36%和38%。其他原因包括手術(shù)、自身免疫性疾病、藥物以及感染(細(xì)菌、支原體、病毒和寄生蟲(chóng)等)[4]，病毒感染引起胰腺炎發(fā)生率不到10%，常見(jiàn)病毒有腮腺炎病毒、柯薩奇B型、輪狀病毒、風(fēng)疹病毒、腸道病毒、甲型和乙型肝炎病毒[5]，而VZV感染所致胰腺炎僅占2%。在已報(bào)告的少數(shù)與VZV病毒相關(guān)的急性胰腺炎病例中，大多數(shù)涉及免疫功能低下的個(gè)體，即重癥患者[6]、艾滋病患者或接受長(zhǎng)期免疫抑制治療的個(gè)體，如干細(xì)胞移植[7-9]、腎移植[10-11]或肝移植患者[12]，Nakane等[13]報(bào)道了一例免疫功能低下的老年患者VZV感染后合并系統(tǒng)性并發(fā)癥(包括胰腺炎和腦炎)的病例。VZV感染引起胰腺炎在免疫功能正常的兒童中更為罕見(jiàn)，只有少數(shù)幾個(gè)病例報(bào)道[5,14-16]，本研究一例免疫功能正常的兒童水痘后出現(xiàn)病毒性腦炎合并急性胰腺炎的病例。急性胰腺炎的主要癥狀為腹痛，常位于上腹部，可向背部放射，多為急性發(fā)作，呈持續(xù)性，可伴有惡心、嘔吐等。輕者僅表現(xiàn)為上腹部輕壓痛，重癥者可出現(xiàn)腹膜刺激征、腹水、“Cullen”征等。VZV引起胰腺炎的機(jī)制尚不清楚，推測(cè)可能與以下因素有關(guān)：(1)在原發(fā)感染的起始，VZV包膜識(shí)別細(xì)胞質(zhì)膜，通過(guò)融合或胞吞作用進(jìn)入細(xì)胞內(nèi)，隨之將衣殼蛋白和相關(guān)外膜蛋白轉(zhuǎn)運(yùn)到細(xì)胞核內(nèi)[17]，并可主動(dòng)復(fù)制。細(xì)胞內(nèi)的病毒包涵體直接損傷胰腺腺泡細(xì)胞膜，導(dǎo)致細(xì)胞內(nèi)酶的泄漏從而引起胰腺炎[18]；(2)通過(guò)患者自身的免疫反應(yīng)介導(dǎo)細(xì)胞病變效應(yīng)。隨著促炎性細(xì)胞因子和趨化因子的產(chǎn)生，先天性免疫細(xì)胞如單核細(xì)胞、巨噬細(xì)胞、樹(shù)突狀細(xì)胞和NK細(xì)胞可以靶向選擇VZV感染的細(xì)胞，VZV能感染這些關(guān)鍵的免疫細(xì)胞，并能調(diào)節(jié)它們的功能，如調(diào)節(jié)樹(shù)突狀細(xì)胞表面免疫分子的表達(dá)，影響其抗原提呈作用，VZV感染也會(huì)影響單核細(xì)胞的壽命和功能[19]。VZV感染發(fā)展為病毒血癥，傳播到體內(nèi)多個(gè)器官，這一階段潛伏期延長(zhǎng)，通常為14d～16d，研究認(rèn)為T(mén)細(xì)胞參與了VZV在全身的傳播[20-21]，導(dǎo)致嚴(yán)重并發(fā)癥。該患兒在出現(xiàn)皮疹16d后確診為胰腺炎，考慮免疫反應(yīng)參與了急性胰腺炎的發(fā)生發(fā)展過(guò)程。

本例患兒在疾病早期出現(xiàn)典型的水痘皮疹變化，根據(jù)病史及實(shí)驗(yàn)室檢查病毒性腦炎不難確診。患兒最初上腹部持續(xù)性疼痛，入院檢查血淀粉酶及脂肪酶均正常，雖然腹痛逐漸緩解，但仍有劇烈的惡心嘔吐，因VZV導(dǎo)致胰腺炎非常罕見(jiàn)，故合并胰腺炎時(shí)很容易漏診。在兒科人群中，關(guān)于急性胰腺炎最佳治療的前瞻性研究仍然缺乏有效的驗(yàn)證。嚴(yán)重程度評(píng)分用于預(yù)測(cè)急性胰腺炎的預(yù)后，然而在兒科人群中，沒(méi)有有效的急性胰腺炎嚴(yán)重程度評(píng)分系統(tǒng)。Fabre等[22]回顧性評(píng)估了兒科中常用的胰腺炎臨床評(píng)分(Ranson、改良格拉斯哥和Debanto)和放射學(xué)分級(jí)(Balthazar)的使用情況，研究結(jié)果表明，用Balthazar分級(jí)最能預(yù)測(cè)急性胰腺炎的嚴(yán)重程度，敏感性為80%，特異性為86%，而臨床評(píng)分的敏感性為55%，特異性為85%。該患兒Balthazar分級(jí)為A級(jí)，但VZV感染后同時(shí)合并腦炎及胰腺炎，臨床癥狀重，故給予抗感染、禁食、補(bǔ)液、抑制胰液分泌等治療后，又進(jìn)行了血液液濾過(guò)治療。血液濾過(guò)對(duì)炎癥介質(zhì)的清除以及免疫平衡重建有很大的益處，但也存在一些弊端，比如會(huì)加快體內(nèi)藥物代謝、營(yíng)養(yǎng)流失、激活凝血系統(tǒng)等風(fēng)險(xiǎn)[23]，同時(shí)留置大靜脈置管，會(huì)增加血源性感染風(fēng)險(xiǎn)。該治療領(lǐng)域已引起醫(yī)療界越來(lái)越多的關(guān)注，具有巨大的發(fā)展?jié)摿Α１狙芯繎?yīng)用血液濾過(guò)治療該患兒，療效顯著，但臨床研究異質(zhì)性較大，尚需更多大樣本、多中心的研究為兒科臨床工作者提供有力的臨床證據(jù)。

綜上所述，免疫功能正常的水痘患兒同時(shí)合并胰腺炎及腦炎非常罕見(jiàn)，在患兒VZV感染時(shí)，可能累及多個(gè)系統(tǒng)疾病，若疾病進(jìn)展過(guò)程中出現(xiàn)腹痛及劇烈嘔吐時(shí)應(yīng)警惕急性胰腺炎的發(fā)生，應(yīng)做到早期發(fā)現(xiàn)和及時(shí)治療，以防止病情進(jìn)一步惡化從而降低死亡率。