食管癌病人術后肺部感染危險因素的Meta分析

廖佳倩，王國蓉，鄧曉園，陳壽莉

食管癌是常見的消化道惡性腫瘤之一,其發(fā)病率位居全球第8位，死亡率位于第6位[1]。我國食管癌病人占全球總數(shù)的一半，以老年男性居多。目前，手術治療是早期食管癌的首選方法[2]。在手術治療中，由于手術范圍較大，給心肺及消化系統(tǒng)功能造成了嚴重影響，從而易引發(fā)術后多種并發(fā)癥。其中，以肺部感染最為常見[3]。有研究報道，食管癌術后肺部感染發(fā)生率為20%，病死率為10%～30%[4]。另有研究對食管癌病人術后重返重癥監(jiān)護室(ICU)的原因進行分析，發(fā)現(xiàn)術后因肺部感染重返ICU的病人高達60%[5]。食管癌術后并發(fā)肺部感染不僅影響病人手術效果及預后、延長住院時間、增加醫(yī)療費用，重者還可發(fā)生急性呼吸功能不全，造成器官功能衰竭導致死亡[6-10]。因此，明確食管癌病人術后肺部感染危險因素對后期制訂個體化方案進行前瞻性預處理、改善病人預后至關重要。當前，國內外學者對食管癌病人術后肺部感染危險因素均進行了一定程度的研究，但其研究結果并不一致，且納入相同危險因素的結果也存在差異[8,11-14]。因此，本研究旨在對國內外有關食管癌病人術后肺部感染危險因素的研究進行Meta分析，以期為臨床早期預防和干預肺部感染提供循證醫(yī)學證據(jù)。

1 資料與方法

1.1 文獻納入與排除標準 納入標準：①研究對象為食管癌術后病人；②年齡≥18歲；③研究類型為病例對照、隊列、橫斷面研究；④結局指標為術后肺部感染的危險因素；⑤中、英文文獻。排除標準：①無肺炎診斷標準，同時分析多種術后肺部并發(fā)癥但無法單獨提取肺部感染的研究；②學位論文、會議報告、綜述；③無法獲取全文、數(shù)據(jù)不全且不能通過其他途徑獲??；④重復發(fā)表文獻；⑤紐卡斯爾-渥太華量表(Newcastle-Ottawa Scale,NOS)評分<6分[6]。

1.2 檢索策略 計算機檢索中國知網(wǎng)(CNKI)、萬方數(shù)據(jù)庫(WangFang Database)、維普數(shù)據(jù)庫(VIP)、中國生物醫(yī)學文獻數(shù)據(jù)庫(CBM)、PubMed、The Cochrane Library、Web of Science、Embase數(shù)據(jù)庫。檢索時間為各數(shù)據(jù)庫建庫至2021年6月。中文檢索式為(“食管癌”O(jiān)R“食管腫瘤”) AND (“圍術期”O(jiān)R“術后”) AND (“肺炎”O(jiān)R“肺部感染”) AND (“危險因素”O(jiān)R“影響因素”O(jiān)R“相關因素”)。英文檢索式為("esophageal neoplasm" OR "esophageal cancer" OR "esophageal tumor") AND ("perioperative period" OR "postoperative") AND ("pneumonia" OR "lung infection") AND ("risk factors" OR "influencing factors" OR "relative risk")。

1.3 文獻篩選和資料提取 2名研究者按納入與排除標準獨立篩選文獻，并交叉核對納入研究結果，若遇分歧，則通過討論解決或由第3名研究者裁定解決。納入研究提取以下內容：第一作者、發(fā)表時間、地區(qū)、研究類型、樣本量、危險因素。

1.4 文獻質量評價 2名研究者應用NOS對納入研究進行獨立評價[7]。該量表包含適用于評價隊列和病例對照研究的兩部分，分為研究人群選擇、可比性、暴露因素3個方面，共8個條目，總分為9分。0～4分為質量低，5～6分為質量中等，7～9分為高質量。

1.5 統(tǒng)計學方法 采用RevMan 5.3軟件對納入研究進行Meta分析，將術后肺部感染危險因素的OR值及95%CI進行效應量合并。通過χ2檢驗和I2對各研究間的異質性進行判斷，若P>0.1或I2≤50%，選擇固定效應模型進行分析；反之，則選擇隨機效應模型進行分析。當單個危險因素的納入研究≥10篇時，采用漏斗圖進行發(fā)表偏倚分析。

2 結果

2.1 文獻檢索結果 初步檢索獲得文獻1 968篇。將文獻導入EndNote軟件，由2名研究者按本研究納入排除標準進行獨立篩選，最終納入文獻18篇[8-25]。其中，中文文獻16篇[8-23]，英文文獻2篇[24-25]。文獻篩選流程及結果見圖1。

圖1 文獻篩選流程及結果

2.2 納入文獻基本特征及質量評價 納入18篇文獻中病例對照研究4篇，隊列研究14篇。累計納入食管癌病人4 673例，發(fā)生肺部感染911例，發(fā)生率為19.49%。采用NOS質量評價標準對納入文獻進行質量評分，18篇文獻得分為6～8分，其中高質量文獻12篇。見表1。

表1 納入Meta分析文獻基本特征及質量評分

2.3 Meta分析結果 結果顯示：年齡、吸煙史、合并基礎疾病、糖尿病、并發(fā)癥、喉返神經損傷、COPD、術前營養(yǎng)不良、血清白蛋白低、抑酸劑應用時間、住院天數(shù)11項為食管癌病人術后肺部感染的危險因素，差異均具有統(tǒng)計學意義(P<0.05)，見表2。森林圖以糖尿病為例，見圖2。

表2 食管癌病人術后肺部感染危險因素的Meta分析

圖2 糖尿病對食管癌病人術后肺部感染影響的Meta分析

2.4 發(fā)表偏倚分析 應用RevMan 5.3軟件對年齡、吸煙史、糖尿病做漏斗圖進行偏倚檢驗，結果顯示除吸煙史存在一定的發(fā)表偏倚外，其余2項未見明顯偏倚。以吸煙史為例，見圖3。

圖3 吸煙史對食管癌病人術后肺部感染影響的漏斗圖

3 討論

3.1 個人相關危險因素 本研究結果顯示，年齡、吸煙史是食管癌病人術后并發(fā)肺部感染的個人危險因素。納入文獻[8,11-13,16-18,20-25]均報道年齡>60歲是食管癌病人術后發(fā)生肺部感染的獨立危險因素。目前，老年與吸煙已成為學者公認的術后肺部感染發(fā)生的危險因素。其原因為老年病人咳嗽反射較弱，其排痰功能也隨之下降，寄居在上呼吸道的細菌易侵入下呼吸道從而引發(fā)肺部感染[26]。而長期吸煙者其呼吸道黏膜分泌物增多，不利于通氣，進而增加了肺部感染的概率[27]。因此，對老年且有吸煙史的病人，術前應指導病人戒煙、加強深呼吸功能訓練及預防性應用抗生素。

3.2 疾病相關危險因素 糖尿病病人因長期處于高血糖狀態(tài)，為細菌感染提供了良好的培養(yǎng)基[28]，從而易并發(fā)肺部感染。故臨床應在術前將病人血糖調控在適宜水平。COPD病人常有炎癥反應、氣道狹窄與分泌物增多等特點，其呼吸道清潔能力不足從而增加了肺部感染風險[29]。本研究發(fā)現(xiàn)，合并基礎疾病病人術后罹患肺部感染的風險是未合并基礎疾病病人的4.27倍，老年病人常合并多種基礎疾病，但當前臨床對病人基礎疾病的關注多在糖尿病與COPD上，對冠心病、高血壓等心肺基礎疾病的了解與重視遠不如前兩者。病人長期處于高血壓與冠心病的疾病狀態(tài)下易誘發(fā)臟器功能下降，增加術后肺部感染發(fā)生風險。因此，醫(yī)護人員對冠心病、高血壓也應給予重視。本研究中，術前營養(yǎng)不良與血清白蛋白過低者術后肺部感染的風險是指標正常者的3.46倍與3.95倍。食管癌病人因進行性吞咽梗阻，長期營養(yǎng)攝入不足，多數(shù)病人在診斷之初就伴有不同程度的營養(yǎng)不良，體現(xiàn)為血清白蛋白過低，營養(yǎng)不良是術后肺部感染的危險因素，也是死亡率的預測因素[30]。因此，營養(yǎng)支持是食管癌病人術后治療的重要環(huán)節(jié)。

3.3 治療相關危險因素 本研究發(fā)現(xiàn)，長期應用抑酸劑者術后肺部感染風險是未長期應用抑酸劑者的5.03倍，與Othman等[31]研究結果一致。抑酸劑可預防手術應激源所致的應激性潰瘍，但也會增加肺部感染的發(fā)生[32]。研究報道，抑酸劑可將住院病人肺部感染的發(fā)病率提高近30%[33]。常見的抑酸劑有質子泵抑制劑(PPI)與H2受體拮抗劑(H2RA)。臨床醫(yī)生常視病人病情來選擇抑酸劑，病情重的病人往往傾向于使用抑酸作用更強的藥物。PPI抑酸作用與持續(xù)時間均優(yōu)于H2RA，但其細菌感染風險也比H2RA增加了33.1%[34]。因此，醫(yī)生須嚴格掌握用藥指證，權衡利弊后再選擇抑酸藥類型。此外，住院時間也與發(fā)生肺部感染密切相關，食管癌病人術后肺部感染是多方面協(xié)同效應結果，術后并發(fā)癥與營養(yǎng)不良均會使病人住院時間延長。因此，處理并發(fā)癥與加強營養(yǎng)支持可縮短病人平均住院時間，降低肺部感染風險。

3.4 手術相關危險因素 本研究結果顯示，術中喉返神經損傷者術后肺部感染風險是未損傷者的4.14倍。喉返神經損傷多為術中淋巴結清掃所致，導致病人術后咳嗽無力及排痰困難，飲水時易嗆咳與誤吸由此增加肺部感染風險。因此，對食管癌術后病人，應在其麻醉清醒后及時評估有無喉返神經損傷，加強呼吸道分泌物的清理。若病人存在喉返神經損傷，應延長胃腸減壓時間，防止胃內容物反流入氣管引起誤吸，同時觀察引流液的顏色、性質及量[35]。

3.5 研究局限與展望 ①本研究只檢索了中英文文獻，未對其他語種和灰色文獻進行檢索，可能導致結果全面性不足。②不同研究測量方法、樣本量存在差異，個別危險因素合并效應量后異質性較大，在解讀結果時需謹慎。

4 小結

本研究結果顯示：年齡、吸煙史、合并基礎疾病、并發(fā)癥、術中喉返神經損傷、COPD、術前營養(yǎng)不良、血清白蛋白低、抑酸劑應用時間長、住院天數(shù)為食管癌病人術后肺部感染的危險因素。故臨床應針對主要危險因素為病人制定相應的防治措施，加強呼吸道管理，有利于降低術后肺部感染發(fā)生率。